椎管内阻滞麻醉

椎管内阻滞麻醉

（intraspinalanesthesia)哈尔滨医科大学附属第二临床医学院麻醉科崔晓光联系方式：1379602283010:00概念蛛网膜下隙阻滞：将局麻药注入蛛网膜下隙，使脊神经前后根阻 滞的麻醉方法简称脊麻硬膜外间隙阻滞：将局麻药注入硬膜外间隙，使脊神经根阻滞的 麻醉方法，简称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉蛛网膜下隙-硬膜外联合阻滞：可取两者的优点，在临床麻醉中应用日趋广泛

10:03椎管内解剖脊椎的结构

7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎、融合成一块的5节骶椎及3～4节尾椎脊椎：椎体、椎弓及脊突（横突、棘突）椎间孔，脊神经根从由此通过10:07脊柱正常生理弯曲C3L3骶部T5韧带脊髓脊髓容纳于椎管内上端从枕骨大孔开始，新生儿终止于第3或第4腰椎，成人则在第1、2腰椎之间，在第2腰椎以下马尾神经蛛网膜下隙穿刺：成人第2腰椎以下小儿应在第3腰椎以下，以免损伤脊髓脊膜与腔隙有三层被膜，即软膜、蛛网膜和硬脊膜蛛网膜下隙：脊髓、脑脊液脑脊液无色透明，pH7.35，比重为 1.003~1.009硬脊膜下隙：颈部较宽颈部硬脊膜外隙阻滞或颈丛、肌间沟臂丛阻 滞时容易误入此间隙硬脊膜外隙：充满血管、脂肪、淋巴及疏松结缔 组织成人硬脊膜外隙容积约100ml，其中骶管约25～ 30ml在妊娠晚期，硬脊膜外隙的静脉丛呈怒张状态， 老年人由于骨质增生及纤维化使椎间孔变 窄，均可使硬脊膜外隙变小。骶管硬膜外腔的一部分，呈三角形。上自硬脊膜囊，即第2骶椎水平，终止于骶裂孔。行骶管穿刺时，切勿超过第2骶椎水平，以免误入蛛网膜下隙。脊神经及体表标志甲状软骨部位为C5,上缘C4横突胸骨上缘为T2双乳头连线为T4剑突下为T6肋弓下缘为T8平脐为T10耻骨联合水平为T12阻滞顺序自主神经感觉神经纤维运动神经纤维及有髓鞘的本体感觉纤维阻滞平面差别交感神经阻滞平面比感觉消失平面高2～4神经节段运动神经阻滞平面又常比感觉消失平面低1～４节段蛛网膜下隙阻滞10:15蛛网膜下隙阻滞

—适应证下腹及盆腔手术： 如阑尾切除术、疝修补术、膀胱手术、子宫 及附件手术等。肛门及会阴部手术： 如痔切除术、肛瘘切除术等，如采用鞍区 麻醉则更合理。下肢手术： 如骨折或脱臼复位术、截肢术等，其止痛 效果比硬膜外阻滞更完全，并可避免止血 带所致不适。蛛网膜下隙阻滞

—禁忌证中枢神经系统疾病脊髓或脊神经根病变，脊髓的慢性或退行性病变，颅内高压患者。全身性严重感染以及穿刺部位有炎症或感染者。休克病人应绝对禁用脊麻。腹内压明显增高者，如腹腔巨大肿瘤、大量腹水。精神病、严重神经官能症以及小儿等不合作病人。蛛网膜下隙阻滞

—相对禁忌证高血压： 收缩压>160mmHg，舒张压>110mmHg， 一般应慎用或不用脊麻。如并存冠状动脉病变，则应禁用脊麻。慢性贫血：血容量无显著减少，仍可考虑施行低 位脊麻，但禁用中位以上脊麻。脊柱外伤或有明显腰背痛病史者，应禁用脊麻。 脊柱畸形者，只要部位不在腰部，可考虑用脊麻，但用药剂量应慎重。老年人由于常并存心血管疾病，循环储备功能 差，不宜使血压波动，故仅可选用低位脊麻。蛛网膜下隙常用药物普鲁卡因丁卡因布比卡因左旋布比卡因利多卡因麻醉常用量鞍麻比重配制方法常用起效维持药(mg)浓度时间时间

(%)(min)(min)普鲁100~15050~100重150mg晶粉5~61~545~90卡因+5%G2.75ml+0.1%肾0.25ml丁5~104~6重1%丁卡因1ml0.335~10120~180卡因+10%G1ml+3%麻黄1ml布比6~123~6重0.5~0.75%布2ml0.33~0.510~15120~150卡因+10%G1ml

常用局部麻醉药蛛网膜下隙穿刺术体位：重比重液→侧卧、术侧向下轻比重液→侧卧、术侧向上鞍区麻醉→坐位穿刺部位：L3~4或L2~3穿刺方法直入法：穿刺针与病人背部垂直，“落空”感侧入法：中点旁开1.5cm、与皮肤成75°角→韧带钙化老年人、脊椎畸形、间隙不清楚的肥胖病人10:25阻滞平面的调节判断：针刺皮肤测痛，用手测试皮肤触觉消失及观察运 动神经麻痹的进展情况，如：骶神经--足趾即不能活动腰神经--不能屈膝

T7神经以下--腹肌松弛，令病人咳嗽，可见腹肌 松软膨起，并可从膨起的交界部位影响因素：间隙、体位、身长、剂量、浓度、比重速度、针尖斜口方向如果麻药的配制方法和剂量已经确定，则穿刺部位、病人体位、注药速度和针口斜面方向就成为影响麻醉平面重要因素

穿刺部位脊柱生理曲度：仰卧时，L3最高，T6最低L2~3穿刺注药→仰卧药液向胸段移动→麻 醉平面偏高L3~4或L4~5穿刺注药→仰卧药液向骶段 方向移动→麻醉平面偏低腹部手术→易选L2~3；下肢及会阴肛门手术→L3~4以下体位和比重调节麻醉平面的两个重要因素注药后应在5~10min之内调节体位重比重向低处流，轻比重液向高处流注药速度速度愈快，范围愈广速度愈慢，药物愈集中，麻醉范围愈小注射速度lml/5秒鞍区麻醉时，注射速度可减至每30s1ml，以使药物集中于骶部

穿刺针斜口方向向头侧，麻醉平面易升高向尾侧，麻醉平面不易上升蛛网膜下隙阻滞所致生理影响血压下降、心率缓慢呼吸抑制恶心、呕吐阻滞平面高于T410:30蛛网膜下隙阻滞的并发症头痛尿潴留神经并发症：局麻药组织毒性、意外地带入 有害物质及穿刺损伤包括：脑神经受累假性脑脊膜炎粘连性蛛网膜炎马尾神经综合症并发症的预防和处理头痛轻微头痛：经卧床2~3d即自行消失中度头痛：病人平卧或采用头低位，每日输液 2500~4000ml，并应用镇静药或肌注小量镇 痛药如哌替啶50mg严重头痛：除上述措施外，可行硬膜外自体血充 填疗法，即先抽取自体血10ml，在10s内应 用硬膜外穿刺针注入硬膜外间隙，注后病人 平卧1h，有效率达97.5%。如果第1次注血 后不 能完全消除头痛，可行第2次注血，有效率可 达到99%。并发症的预防和处理尿潴留

S2-4阻滞留置导尿管并发症的预防和处理脑神经受累

第六、七脑神经受损为主原因同头痛多发生于术后2～21d

症状：剧烈头痛、畏光、眩晕、复视和斜视治疗：补充维生素B1，缓解头痛并发症的预防和处理假性脑脊膜炎发生率：1:2000脊麻后3-4h起病，急临床表现：头痛及颈项强直，克尼格征阳性， 有时有复视、晕眩及呕吐治疗方法：与脊麻后头痛相似，须加用抗生素粘连性蛛网膜炎

多为药物化学刺激所致炎症刺激严重，续发性地出现增生性改变及纤维化潜伏期：1～2d从运动障碍开始，可发展至完全肢体瘫痪治疗主要是促进神经功能恢复并发症的预防和处理并发症的预防和处理马尾神经综合征

原因：与粘连性蛛网膜炎相同病人于脊麻后下肢感觉及运动功能长时间不恢复，神经系统检查发现骶尾神经受累，大便失禁及尿道括约肌麻痹恢复异常缓慢硬膜外麻醉10:37适应证主要适用于腹部手术颈部、上肢及胸部手术在管理上稍复杂下腹及下肢手术复合全麻，以减少全麻药用量术后镇痛禁忌证严重贫血、高血压、心脏代偿功能不良→慎用严重休克、穿刺部位感染→禁用呼吸困难→不宜选用颈、胸段EA硬膜外阻滞常用局麻药的浓度及剂量

局麻药浓度（％）一次最大剂量（mg）起效时间(min)持续时间

(min)氯普鲁卡因380010～1545～60丁卡因0.2～0.375～10015～2090～180利多卡因1.5～2.04005～1580～120布比卡因0.5～0.75150～22510～20165～225左旋布比卡因0.5～0.75150～22510～20150～225罗哌卡因0.5～1.020010～20140～180应用局麻药的注意事项局麻药中加用肾上腺素：1:20万局麻药浓度的选择：浓度决定阻滞程度和作用持续时间穿刺部位和手术要求不同，选择浓度局麻药的混合使用：长效+短效、起效快+起 效慢给药一定要注意先给试验量，确认没有注入蛛网膜下隙后再给全量硬膜外间隙穿刺术体位：侧卧位、坐位穿刺点的选择：根据手术部位

取支配手术范围中央的脊神经相应棘突间隙连续EA可比单次法者低1~2个棘突间隙体表解剖标志： 颈部最大突起的棘突-C7棘突 两侧肩胛冈连线-T3棘突 肩胛角联线-T7棘突 两侧髂嵴最高点的联线-L4棘突或L3~4间隙

C7棘突向尾侧顺数，或L4棘突向头倒数，反 复核实10:42硬膜外麻醉穿刺法直入法：颈椎、胸椎上段及腰椎的棘突相互平行侧入法：胸椎的中下段、老年、脊柱弯曲受限者

Epiduralneedle

（硬膜外穿刺针）Epiduralcatheter（硬膜外导管）硬膜外间隙的确定阻力突然消失负压的出现悬滴法玻璃管法无脑脊液流出连续硬膜外阻滞置管法导管的插入长度：3~5cm插入太短退针时导管易被带出插入太长，导管易发生扭折、盘旋、偏向一侧，甚至穿过椎间孔进入椎旁，导致麻醉不完全或失败置管注意事项置管遇到阻力需退管时，将导管与穿刺针一并拔出，以免割断导管出现肢体异感或弹跳： 应将穿刺针与导管一并拔出，重新穿刺置 管，以免脊神经根损害导管内流出全血：导管已刺破硬膜外间隙静脉 丛，可用含少量肾上腺素的生理盐水作冲 洗，如仍流血时，另换间隙作穿刺置管为阻止硬膜外间隙内的药液回流入注射器，可 用胶布把注射器芯固定硬膜外阻滞平面的调节穿刺部位：最重要导管的位置和方向药物容量注药速度病人体位全身情况： 婴幼儿 老年人 妊娠后期 全身情况差、脱水、血容量不足、腹内压增高硬膜外阻滞所致生理影响血压下降、心率缓慢呼吸抑制恶心、呕吐与蛛网膜下隙阻滞相同，但程度少轻些10:52硬膜外阻滞的并发症穿破硬膜穿刺针或导管误入血管导管折断全脊麻异常广泛阻滞脊神经根或脊髓损伤硬膜外血肿腰硬联合麻醉10:57骶管阻滞11:02概念骶裂孔穿刺→注局麻药于骶管腔→阻滞骶脊N硬膜外阻滞的一种方法适用于直肠、肛门及会阴部手术、婴幼儿及学龄前儿童的腹部手术骶管阻滞穿刺部位定位：从尾骨尖沿中线向头方向摸至4cm处，可触及一有弹性的凹陷骶裂孔，在孔的两旁 可触到蚕豆大的骨质隆起，即骶角，两骶角 联线的中点即为穿刺点髂后上嵴联线处在S2平面，是硬脊膜囊终止部位穿刺针越过此联线→误入蛛网膜下隙→