他汀在糖尿病患者中应用的新证据

他汀在糖尿病患者中应用的新证据

世纪坛医院戴悦中国血脂指南指出：高危以上患者应强化治疗治疗目标值mg/dL（mmol/L)LDL-C<80(2.07)极高危:1)急性冠脉综合征

2)缺血性心血管疾病+糖尿病LDL-C<100(2.59)高危:1)冠心病或其等危症

2)10年危险性10-15%LDL-C<130(3.37)中危:（10年危险性5%-10%）LDL-C<160(4.14)低危:（10年危险性<5%）危险等级中国心血管病杂志2007年5月第5期390-413页但是，高危以上患者的达标情况不容乐观中国心血管病杂志2007年5月第5期420-427页21家省部级医院和6家地县级医院2237名患者（1）2004年1月1日至2006年2月28日间开始服用调脂药物（2）同一药物同一剂量维持≥2个月020406080100低危中危极高危高危达标率（％）依据《中国成人血脂异常防治指南》91%77%49%38%第二次中国临床血脂控制状况多中心协作研究2006更多新的研究证据，继续支持

强化降脂治疗相关研究极高危患者人群治疗方案主要终点降低IDEAL-ACS亚组已有心血管疾病，伴ACS立普妥80mg/天vs辛伐他汀20-40mg/天18%(p=0.04)TNT-DM亚组已有心血管疾病，伴DM立普妥80mg/天vs立普妥10mg/天25%(p=0.026)TNT-代谢综合征亚组已有心血管疾病，伴代谢综合征立普妥80mg/天vs立普妥10mg/天29%(p<0.0001)IDEAL-ACS亚组分析：

强化治疗使ACS患者获益来自ESC研究设计：专门针对ACS患者随访4.8年随机分组立普妥®80mg/天辛伐他汀20-40mg/天IDEAL研究8,888名CHD患者中的999名ACS患者 随机分组前2个月内发生过心肌梗死的ACS患者患者群主要终点：死亡和主要心血管事件（急性心梗、不稳定型心绞痛、卒中和血管重建）研究结果：显著降低各种事件立普妥80mg与辛伐他汀20-40mg比较：主要终点（死亡和主要心血管事件）降低18%

（p＝0.04）；再发心梗风险降低46%（p＝0.003）；主要冠脉事件（心梗、心源性死亡和心脏骤停）风险降低34%（p＝0.02)；所有心血管事件风险降低21%；主要终点：死亡和主要心血管事件立普妥辛伐他汀随机分组后时间（年）01234510203040506018%

RRRP=0.0400死亡和主要心血管事件（％）IDEAL-ACS亚组分析提示：

ACS患者，应进行长期强化他汀治疗对ACS患者而言，强化治疗与标准治疗相比，在5年

随访中可安全地更大幅度降低事件风险强化治疗安全性可靠TNT-DM亚组分析：

强化治疗使糖尿病患者获益

研究设计：针对伴糖尿病的CHD患者随访4.9年n＝1,501立普妥®80mg/天(n=748)全球256个中心；确诊CHD患者；伴有糖尿病入选患者主要终点首次发生主要心血管事件（冠心病死亡，非致死性、非操作相关性心肌梗塞，心脏骤停复苏，致死性或非致死性卒中）的时间立普妥®10mg/天(n=753)ShepherdJ,etal.DiavetesCare.2006;29:1220-1226LDL-C水平变化立普妥10mg立普妥80mgLDL-C降低百分比-38%-52%-60%-50%-40%-30%-20%-10%0%ShepherdJ,etal.DiavetesCare.2006;29:1220-1226强化治疗：显著降低主要终点事件HR:0.75(95%CI0.58,0.97)P=0.026立普妥

10mg立普妥

80mg0.200.100.150.0500123456时间(年)主要终点事件发生率25%ShepherdJ,etal.DiavetesCare.2006;29:1220-1226CHD伴DM患者：

强化他汀治疗获益更多在CHD伴糖尿病的患者，事件发生率比TNT研究中总体事件发生率高，说明此类病人具有更高的心血管事件危险对于CHD伴糖尿病的患者，立普妥80mg强化治疗比立普妥10mg标准治疗进一步降低主要心血管事件危险TNT、IDEAL的结果，促使FDA批准了阿托伐他汀针对冠心病患者的5种新适应症5种新适应症包括：降低非致死性心肌梗死风险降低致死性和非致死性脑卒中风险降低进行某些类型心脏手术的风险降低因心力衰竭住院的风险降低胸痛的风险他汀在糖尿病患者中应用的新证据AHA/ACC2007年会：

在合并代谢综合征的糖尿病患者中，阿托伐他汀能减少事件AHA/ACC2007年会主要心血管事件：包括冠心病死亡、心肌梗死、卒中、某些类型的心脏手术，胸痛主要心血管事件1卒中终点事件阿托伐他汀10mgvs.安慰剂治疗药物2型糖尿病＋代谢综合征研究人群CARDS代谢综合征亚组（n=2200）61%41%(P=0.0008)卒中30%主要冠脉事件冠心病事件和51%阿托伐他汀80mgvs.安慰剂冠心病事件包括：心源性死亡、心肌梗死、心脏骤停复苏、不稳定性心绞痛血运重建或需急诊入院的胸痛主要冠脉事件包括：心源性死亡、心肌梗死或心脏骤停复苏美国糖尿病学会第67届年会……这项在无冠心病史的2型糖尿病患者中进行的分析显示，阿托伐他汀能有效降低上述风险。——SPARCL研究主要负责人、神经病学家MichaelWelch博士SPARCL最新结果（来自67thADA年会）：

合并DM的卒中患者，阿托伐他汀能降低事件风险入选患者（n=794/4731）：近期有卒中或TIA病史&2型糖尿病&无已知的冠心病预先设定分析(pre-specifiedanalysis)阿托伐他汀80mg与安慰剂相比：冠心病事件显著降低43%

卒中有12%的下降趋势主要冠脉事件有26%的下降趋势合并代谢综合征的卒中患者，阿托伐他汀能降低事件风险代谢综合征诊断标准：NCEPATPⅢ（用BMI28代替腹围）美国糖尿病学会第67届年会Thispre-specifiedanalysisprovidesnovelinsightintothevascularriskandeffectsofatorvastatin80mg/dinpatientswithtype2diabetes(DM2)ormetabolicsyndrome(MetS)inthisuniquepopulation.

这一预先设定分析为我们提供了全新的视角，评估合并糖尿病或代谢综合征的卒中/TIA患者的血管风险，以及阿托伐他汀在这些特殊人群中的疗效。美国糖尿病学会第67届年会小结：冠心病合并糖尿病患者应强化他汀治疗循证证据充分证实：强化他汀治疗使冠心病合并糖尿病患者显著降低心脑血管事件CURVESNASDACPediatricsStudy降脂疗效临床终点替代终点非心血管亚组分析ALLIANCEASCOT-LLAASPENAVERTCARDS4DIDEALMIRACLSPARCLTNTGREACE*PROVEIT*ASAPBELLSREVERSALSAGETREADMILLVascularBasisARBITER*ADCLTBONESLEADe糖尿病亚组ASCOT-LLATNTPROVEIT*代谢综合征亚组MIRACLTNT老年患者亚组CARDSPROVEIT*阿托伐他汀里程碑研究是全球最大规模的他汀类药物临床研究：超过400项临床研究项目入选患者超过80,000名阿托伐他汀的循证证据覆盖各种高危人群阿托伐他汀，用最多的研究影响了指南修订他汀已完成CV终点研究影响指南更新的研究数目，包括NCEP(2004)、AHA/ACC(2006)、ADA(2007)和NKF(2005)阿托伐他汀辛伐他汀瑞舒伐他汀依折麦布/辛伐他汀105410000CV终点研究数据影响了最近的调脂治疗指南1.GrundySMetal.Circulation2004;110:227-239;2.SmithSCetal.JAmCollCardiol2006;47:2130-2139;3.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2007;30(suppl1):S4-S41;4.NationalkidneyFoundation.三种高危人群更需要充分使用他汀冠心病围手术期患者冠心病合并糖尿病患者老年冠心病患者当我们遇到这样的患者时，应充分使用他汀循证医学的证据，特别是临床终点的证据指导临床实践ESC2007快讯：他汀再谱“心”篇ESC2007维也纳，奥地利(9.1-9.5)英国THIN换药研究：

从阿托伐他汀换为辛伐他汀对预后有何影响？FromESC2007Sep.5入选患者(N=11520)英国健康促进网络数据库，回顾性分析(TheHealthImprovementNetwork,THIN)阿托伐他汀≥6个月辛伐他汀(N=2511)阿托伐他汀(N=9009)主要终点：死亡或首次发生主要心血管事件（心梗、卒中和血管重建）的时间换药组或对照组根据下列情况配对：性别、心肌梗死史、糖尿病、最后服用他汀的时间和全科医生治疗中心。以下统计学调整用于处理其他不均衡：年龄、性别、既往累积的他汀服用量、最后服用他汀的时间、糖尿病、心肌梗死史和基线胆固醇水平。平均随访1.2年从阿托伐他汀换为辛伐他汀，

死亡和主要心血管事件风险显著增加30% * CV事件=心梗、卒中或冠脉重建 ** 根据年龄、基线胆固醇水平、既往他汀治疗史和配对变量（性别、心梗、糖尿病和最后服用他汀的时间）调整数据FromESC2007Sep.5死亡或心血管事件*(%)入组后年数阿托伐他汀组换药组30%(调整HR**=1.30,95%CI:1.02-1.64;P=0.03)从阿托伐他汀换为辛伐他汀，

中断治疗率是一直服用阿托伐他汀的2倍余 * 根据年龄、基线胆固醇水平、既往他汀治疗史和配对变量（性别、心梗、糖尿病和最后服用他汀的时间)调整数据阿托伐他汀组中断治疗率(90天)(%)入组后平均月数30252015105003691215182124换药组(调整HR*=2.15(1.96,2.36),p<0.001)FromESC2007Sep.5心力衰竭患者服用阿托伐他汀可降低猝死发生率随机化单中心研究NYHAIII级且左心室射血分数<30%的慢性心力衰竭患者(N=110)

如果已服用他汀或胺碘酮，或已植入心脏除颤器均排除在外阿托伐他汀10mg/dvs.安慰剂FromESC2007Sep.5结果全因死亡：16%vs.36%(p=0.017)心脏性猝死：5%vs.22%(p=0.012)

（临床获益与血脂水平、左心室射血分数和心力衰竭的病因无关）他汀类药物对心力衰竭的有益作用可能独立于其降脂作用之外，可能与其抗炎作用以及改善电不稳定性有关。

—斯洛文尼亚大学医学中心的Vrtovec教授（作者）谢谢！活性代谢产物—对HMG-CoA还原酶抑制活