新型冠状病毒肺炎病例流行病学调查核心信息表_第1页
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新型冠状病毒肺炎病例流行病学调查核心信息表一、报告基本信息病例编号：报告区：病例报告医院：二、病例基本信息1.病例是否为医疗机构工作人员：□否□是，供职医疗机构名称职业/工作内容2.姓名：；3.性别：□男□女4.年龄：岁/月（不满两岁写月龄）5.户籍：省市（外籍请注明国籍）6.身份证号/护照号：7.是否本市常住：□是□否外省常住址：省市县（区）乡（街道）村（小区）号楼室8.本市现住址（必填，非本市常住人口填写隔离点、医院或宾馆地址）：区街道（镇）路号（弄）小区/村号楼室三、病例发现方式□自主发病就医□道口/机场入境/机场出境/码头/火车站/汽车站□集中隔离点□社区排查□其他：四、发病就诊情况1.发病日期：年月日时2.首次就诊日期：年月日时3.首次就诊医院名称：科室：4.首次就诊最高体温℃5.WBC（白细胞计数）×109/LL（淋巴细胞计数）×109/L，L（淋巴细胞百分比）％肺部影像学：6.临床严重程度：□无症状感染者□轻型□普通型□重型□危重型基础性疾病（重型/危重型填写，可多选）：□无□高血压□糖尿病□心脑血管疾病□肺部疾病（如哮喘、肺心病、肺纤维化、矽肺等）□慢性肾病□慢性肝病□免疫缺陷类疾病□其他五、与其他疑似/确诊病例关系□无□有，请写明疑似/确诊病例姓名、彼此关系六、发病或检测阳性前14天内是否有以下危险因素与暴露史：有无明确流行病学史□无□有，请选择（以下选项可多选）□确诊病例接触史，最后一次接触时间年月日□XX居住史□除XX外的XX居住史□XX旅行史□除XX外的XX旅行史□转机、转车、经停、路过XX等□其他有病例报告社区居住史，（填写具体省市、港X台或国家）□其他有病例报告社区旅游史，（填写具体省市、港X台或国家）□接触过来自XX省，或来自其他有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的人□野生动物接触史□其他：请说明（聚集性发病、疑似病例接触史等）外出外来史：□无，□有，请选择以下选项□非本市常住且发病前14天内有外来史，到X日期年月日□本市常住且发病前14天内有外出史，离X日期年月日，外出目的地（省市/国家）七、密切接

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