新生入学体检表

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右玉一中2016级学生体格检查表身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 班级：姓名：性别：0有） □相片粘贴处

既往病（由学生如实填写）裸左□.□眼矫视视右□.□力

左□.矫正度数□右□.矫正度数□

检医师签名：查者本人(监护人)签名:眼色彩色图案及彩色数码检查：□（1正常，2其他）检觉色觉检查图名称：□（1喻自萍，2其他）查科检单色识别能力检查：不能识别填0，能识别填1 者查（色觉异常者检查此项）红□黄□绿□蓝□紫□眼病血内压科况

/□□.□ kpa 检验者□（1良，2中，3心脏及（12）差）血管

医师签名：本人(监护人)签名:统

统

（1正常，2其他）官其

肝□厘米.性质（1正常，脾□厘米.性质（1正常2其他） 2其他）他身 □□□厘米

检□□□千克验

医师签名：高重外皮正常，肤 2其他）脊脊四□（1正常，关□（1柱2其他）肢2其他）节2其他）其他

□（12）

者颈 □（1正常部 2其他）

本人(监护人)签名:听左耳（耳语）右耳（耳语

检验者

医师签名：耳力鼻嗅喉觉科耳鼻咽

□□米 □米□（1正常，2其他）

本人(监护检验者人)签名:喉口唇□（12）腔腭科牙 □（1正常，2其他）

本人(监护人)签名:齿其齿其他医师签名：胸部透视其他（监护其他）人）签名：转氨酶□（12乙肝表面抗原□（1正常，2医师签名：肝功能其他）其他）（监护其他人）签名：体检医院或体检站（章）医院意见月日每位学生均应进行转氨酶检验,如转

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