《肿瘤病理学》全册配套教学课件

《肿瘤病理学》全册配套教学课件肿瘤病理学肿瘤病理学是研究肿瘤的病因、发病机制、病理变化和疾病转归的科学是外科病理学的一个重要分支首要任务是对肿瘤患者提供明确的病理学诊断，为临床治疗选择和预后估计提供客观依据第一节肿瘤的一般形态学特征

一、肿瘤的大体形态

二、肿瘤的组织形态一、肿瘤的大体形态

除白血病外，绝大多数实体瘤都以形成肿块为其特点肿瘤的形状、大小和数目、颜色、结构和质地、包膜

和蒂等形态特点多种多样，但有规律可循，并在一定

程度上可反映肿瘤的良、恶性（一）形状实体瘤可呈结节状、圆球形、椭圆形、扁球形、

长梭形、哑铃状、葫芦状、分叶状、息肉状、蕈

伞状、乳头状、斑块状或溃疡状2.生长方式不同

膨胀性生长边缘整齐或有包膜

浸润性生长边缘不规则，犬牙交错状、蟹足状

或放射状伸入周围正常组织内圆球形腹腔内纤维瘤病椭圆形胶原性纤维瘤－椭圆形乳腺癌-（粉刺癌）低度恶性纤维黏液样肉瘤结节状葡萄簇样横纹肌肉瘤Botryoidrhabdomyosarcoma神经纤维瘤－大象皮样I型神经纤维瘤病脑回样纤维组织增生骨骼异常方面主要包括巨指（趾）症、指趾侧弯、肢体不对称性生长（偏身肥大，长骨肥大症）、脊柱侧凸和外生性骨疣软组织异常方面包括脂肪组织异常性分布内脏异常方面包括脾肿大、巨肾中枢神经系统异常包括巨脑症、脑白质异常、脑积水、脑海绵状静脉畸形和脊柱脂肪瘤病Proteus综合征头皮血管肉瘤－溃疡状乳腺血管肉瘤－淤血、红斑状前臂卡波西肉瘤实性，鱼肉状黏液样下肢上皮样肉瘤示出血、坏死(二)大小和数目微小癌或隐匿癌的体积小，直径<1cm。位于体表或重要脏器(如脑和脊髓)的肿瘤以及高度恶性肿瘤通常体积较小。良性或低度恶性肿瘤生长在非要害部位时体积巨大，如卵巢的囊腺瘤、脂肪肉瘤,直径可>50cm,重量可达100kg以上

乳头平滑肌瘤甲状腺乳头状微癌腹膜后脂肪肉瘤肿瘤常为单个，有时可多发复发性肿瘤可在局部形成数个病灶转移性肿瘤可形成多个转移灶I型神经纤维瘤病I型神经纤维瘤病I型神经纤维瘤病I型神经纤维瘤病(三)颜色

肿瘤的颜色常与相应正常组织的颜色相似多数肿瘤的颜色呈白色或灰白色，如纤维肉瘤和乳腺癌

胶原性纤维瘤腹腔内平滑肌肉瘤有些肿瘤具有较特殊的颜色脂肪瘤、神经鞘瘤呈黄色血管瘤、内分泌肿瘤呈红色或红褐色恶性黑色素瘤呈灰黑色或黑色软骨性肿瘤多呈浅蓝灰色

粒细胞肉瘤在新鲜标本上可呈淡绿色黄色瘤色素性

颈部软骨瘤头皮血管肉瘤肺硬化性血管瘤乳腺叶状囊肉瘤转移至肺腹膜后混合性脂肪肉瘤(四)结构和质地

实体瘤由实质和间质组成肿瘤实质

是肿瘤的主要成分肿瘤间质

包括支持和营养实质细胞的结缔组织、

血管和神经等肿瘤的结构和质地取决于

肿瘤实质和间质的成分和数量间质间质较多时，可形容为促结缔组织增生性（desmoplastic）或硬化性（sclerosing）

促结缔组织增生性小圆细胞瘤

促结缔组织增生性间皮瘤促结缔组织增生性黑色素瘤

硬化性横纹肌肉瘤间质较少，如恶性淋巴瘤，乳腺髓样癌肿瘤的实质肿瘤的间质促结缔组织增生性小圆细胞瘤硬化性横纹肌肉瘤恶性淋巴瘤(五)包膜

包膜一般是良性肿瘤(如脂肪瘤、神经鞘瘤、各种腺瘤和囊腺瘤)的特征，但良性肿瘤未必都有包膜肿瘤侵犯并穿透包膜，往往意味着是恶性肿瘤恶性肿瘤通常无包膜，或仅有不完整的包膜或假包膜。脂肪瘤肌间脂肪瘤包膜包膜微浸润性滤泡性癌乳房血管肉瘤乳腺血管肉瘤

(六)蒂

带蒂的肿瘤大多为良性，恶性肿瘤很少有蒂发生于真皮、皮下、粘膜下或浆膜下等部位的肿瘤有时有细长或粗短的蒂。如软纤维瘤、乳头状瘤、胃肠道息肉状腺瘤、骨软骨瘤等外阴纤维上皮性息肉二、肿瘤的组织形态

（一）实质（parenchyma)实质是肿瘤的主质，由肿瘤细胞组成肿瘤细胞的排列方式与其分化程度及异型程

度有密切关系促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤巢状直肠乳头状腺癌甲状腺乳头状癌乳腺浸润性导管癌外周原始神经外胚层瘤菊形团纤维肉瘤鱼骨样、人字形或肩章样隆突性皮纤维肉瘤席纹状恶性周围神经鞘膜瘤波浪状神经束膜瘤洋葱皮样神经鞘瘤栅栏状神经母细胞瘤弥漫状腺泡状软组织肉瘤（二）间质(stroma)

肿瘤的间质由瘤细胞诱导产生，对肿瘤的生长

起重要作用

结缔组织、血管和神经等构成

肿瘤间质中血管可多可少：

良性肿瘤血管一般较少

恶性肿瘤血管常较多，瘤细胞侵犯脉管和神经血管网血管示血管内瘤栓示肿瘤侵犯神经三、良性肿瘤与恶性肿瘤的区别（一）良性肿瘤

生长缓慢膨胀性生长边界清楚，常有包膜肿瘤分化好，色泽和质地接近相应的正常组织，组织和细胞形态变异较小，核分裂象不易找到肿瘤完整切除后，几乎都能治愈，一般不复发，也不转移极少数良性肿瘤可发生远处转移！（<1/5万例）良性脂肪瘤良性肿瘤发生转移转移性纤维组织细胞瘤转移性多形性腺瘤转移性子宫平滑肌瘤ER良性肿瘤恶变某些良性肿瘤如不治疗，可能变为恶性肿瘤，称为恶变

如皮肤交界痣恶变为恶性黑色素瘤I型神经纤维瘤病恶变为恶性周围神经鞘瘤

结直肠腺瘤恶变为结直肠癌I型神经纤维瘤病恶变为恶性周围神经鞘瘤位于重要解剖部位的良性肿瘤

如动脉瘤破裂、心脏肿瘤破裂形成瘤栓

脑肿瘤分泌过多激素的肿瘤

如分泌去甲肾上腺素（二）恶性肿瘤

生长迅速浸润性生长边界不清，无包膜或仅有假包膜，常破坏周围组织肿瘤分化差组织和细胞形态与相应的正常组织相差甚远，瘤细

胞的异型性大，排列紊乱或极性丧失，细胞核不规

则，核深染，核仁显著，核分裂象增多，且可出现

病理性核分裂手术切除后常复发，容易转移，危及生命病理性核分裂未分化多形性肉瘤

良性肿瘤与恶性肿瘤的区别

良性肿瘤恶性肿瘤生长速度慢快生长方式膨胀性扩展，边界清楚，浸润性扩展，破坏周围组织，包膜常有包膜无包膜或仅有假包膜肿瘤分化好差色泽和质地接近相应的正常组织与相应的正常组织相差甚远，显示异形性组织和细胞形态变异小大核分裂像不易见到增多复发一般不复发常复发恶性肿瘤低级别黏膜相关淋巴瘤中级别套细胞淋巴瘤高级别弥漫大B细胞性淋巴瘤GradingIIIIII

高分化中分化低分化未分化

（三）交界性肿瘤

生物学行为介于良性和恶性之间又称中间性肿瘤例如：卵巢交界性浆液性或黏液性肿瘤膀胱尿路上皮乳头状瘤乳腺交界性分叶状肿瘤非典型性纤维黄色瘤软组织中间性肿瘤中间性局部侵袭型常局部复发，伴有浸润性和局部破坏性生长，但无转移潜能，例如侵袭性纤维瘤病、高分化脂肪肉瘤等中间性罕有转移型除常局部复发外，还偶可发生远处转移，但转移的概率<2%，例如卡波西肉瘤等右下肢侵袭性纤维瘤病脂肪肉瘤去分化脂肪肉瘤软组织中间性肿瘤中间性局部侵袭型常局部复发，伴有浸润性和局部破坏性生长，但无转移潜能，例如侵袭性纤维瘤病、高分化脂肪肉瘤等中间性罕有转移型除常局部复发外，还偶可发生远处转移，但转移的概率<2%，例如卡波西肉瘤等

第二节肿瘤的命名和分类

二、肿瘤的命名一般命名法

依据其生物学行为良性肿瘤无浸润和转移能力的肿瘤恶性肿瘤具有浸润和转移能力的肿瘤交界性肿瘤组织形态和生物学行为介于良性和恶性之间的肿瘤，也称为中间性肿瘤良性肿瘤组织来源＋形态特征＋瘤例：良性纤维组织细胞瘤

脂肪瘤

血管瘤交界性肿瘤常在肿瘤前加上

交界性交界性浆液性肿瘤非典型性非典型性纤维黄色瘤

侵袭性侵袭性纤维瘤病恶性肿瘤上皮性间叶源性淋巴造血系统生殖系统内分泌系统恶性肿瘤上皮性癌carcinoma

腺癌adenocarcinoma

鳞状细胞癌squamouscellcarcinoma

肾细胞癌renalcellcarcinoma

肝细胞癌hepatocarcinoma

尿路上皮癌uroepithelialcarcinoma

乳腺浸润性癌infiltrativecarcinoma

涎腺导管癌salivaryductcarcinomaPaget病Bowen病恶性肿瘤间叶源性sarcoma

血管肉瘤angiosarcoma

平滑肌肉瘤leiomyosarcoma

横纹肌肉瘤rhabdomyosarcoma

脂肪肉瘤liposarcoma

或加上恶性

恶性周围神经鞘瘤malignantperipheralnervesheathtumor

恶性间皮瘤malignantmesothelioma

恶性肿瘤淋巴造血系统

血液、骨髓白血病leukemia

恶性淋巴瘤lymphoma

非霍奇金淋巴瘤（NHL）B细胞性T细胞性

霍奇金淋巴瘤（HL）

蕈样霉菌病恶性肿瘤有些恶性肿瘤在命名中没有恶性

慢性淋巴细胞性白血病

弥漫大B细胞性淋巴瘤

胃肠道间质瘤

特殊命名法

按传统习惯、特殊情况约定俗成或人名来命名

例：桥本氏病，卡波西肉瘤，尤文肉瘤，霍奇金淋巴瘤，Wilms瘤（肾母细胞瘤）等Ewingsarcoma

尤文氏肉瘤Dr.JamesEwing（1866-1943）Dr.JamesEwingEwingwasborninPittsburghandembarkedonhismedicalcareerin1888.In1899hewasappointedasthefirstProfessorofPathologyatCornellUniversitywherehedevelopedakeeninterestincancer.Hewasaco-founderofboththeAmericanAssociationforCancerResearchin1907andtheAmericanCancerSocietyin1913.Hewasalsoapioneerintheuseofradiotherapyinthetreatmentofcancer.JamesEwingdiedfrombladdercancerattheageof76

癌＋肉瘤癌肉瘤carcinosarcoma含有两种胚层以上者称为

畸胎瘤（成熟或未成熟）恶性中胚叶混合瘤等其他命名法恶性中胚叶混合瘤腺癌上皮性横纹肌肉瘤间叶性XX母细胞瘤

－blastoma

来自胚胎组织的肿瘤称为母细胞瘤大多为恶性，如视网膜母细胞瘤、神经母细胞瘤、肝母细胞瘤少数为良性，如脂肪母细胞瘤、骨母细胞瘤等神经母细胞瘤neuroblastoma脂肪母细胞瘤lipoblastoma

命名中常辅以不同的

形态特征（如囊性、乳头状、黏液性、数目）例：囊性间皮瘤，鳞状上皮乳头状瘤等镜下特点（如多形性、瘤细胞大小）例：多形性腺瘤，小细胞癌，骨巨细胞瘤等侵袭性行为例：侵袭性血管黏液瘤，侵袭性纤维瘤病

很多新肿瘤或新亚型的命名采用描述性骨巨细胞瘤促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤多形性血管扩张性玻璃样肿瘤…….真真假假假假真真Leukemiaanemia－emiaPaget病蕈样霉菌病－病Granulomateratomaseminoma－oma二、肿瘤的分类

肿瘤的分类繁多，可从病因、组织发生、病理形态和肿瘤发展阶段等诸方面分类肿瘤。

组织学分型是肿瘤分类的基础。

恶性肿瘤还可按肿瘤的发展阶段进行分类。WHO分类（一）肿瘤的组织学分类

WHO肿瘤分类依据常规组织病理学、免疫组织化学、遗传学特征和临床特点确定每个类型，肿瘤的每个类型成为一个独立的病种

不断修订和更新

2002年版2013年版封面有些肿瘤的组织来源相同，但在临床、病理和遗传学等方面均存在明显的不同，此时应将不同的亚型看成独立的病种同类不同亚型胚胎性横纹肌肉瘤腺泡状横纹肌肉瘤t(2;13)/t(1;13）PAX3/7-FKHR多形性横纹肌肉瘤子宫内膜癌I型占80%~85%常发生在绝经前雌激素依赖性，ER和或PR＋，PTEN基因缺失或突变，对激素治疗反应好，预后良好，临床多为I或II期II型占10%~15%常发生在绝经后

雌激素不依赖性，ER和PR－，TP53基因缺失或突变，p53标记＋，对激素治疗反应差，预后不良，临床多为III或IV期

（二）肿瘤发展阶段分类癌前病变→原位癌→早期浸润癌→浸润癌→转移肿瘤的相关术语1.癌前病变(precancerouslesion)广义的癌前病变是指凡有可能发展为癌的病变，实际上这一概念包括了癌前病变和癌前状态两类。广义的癌前病变概念有可能增加病员的精神负担，又加重医师定期随访的工作量，甚至进行不必要的治疗。

狭义的癌前病变是一个组织病理学概念，指癌变倾向较大的病变，WHO规定恶变可能性>20％的病变才属癌前病变，但未加时间限制。

癌变过程往往比较缓慢。需要通过定期（6~12月）随访和反复活检，最后才能缺点是否转变为癌。

常见的癌前病变(1)黏膜白斑(2)慢性炎症(3)慢性溃疡(4)乳腺纤维囊性病(5)结肠多发性腺瘤性息肉病(6)结节性肝硬化(7)未降睾丸(8)皮肤病结肠多发性腺瘤性息肉病2、异型增生(dysplasia)主要指上皮细胞异常增生，表现为增生细胞大小不一，核大、深染或空淡，核仁可显著，核质比增大，核分裂象增多，细胞排列紊乱，极向消失。根据细胞异型性程度可分为轻、中、重三级

宫颈鳞状上皮内瘤变（SCIN）模式图

正常上皮异型增生

轻度

中度

重度原位癌浸润性癌1/32/3非典型性增生

（atypia）是指组织学上偏离典型的正常表现，可以是反应性改变或有时表现肿瘤前改变，后者相当于dysplasia常被异型增生混用3、原位癌(carcinomainsitu)

局限于皮肤和黏膜内，尚未突破基底膜，

细胞学和结构上具有所有恶性特点的上皮性

肿瘤，又称为上皮内癌或浸润前癌原位癌与重度异型增生的区别在于，前者累

及上皮的全层，后者累及上皮的2/3原位癌的结局与异型增生相似，并非所有的原位癌

均发展为浸润性癌。随访5年仅少数病例进展为浸润

性癌，而多数可以稳定，但随访30年以上，则很多病

例进展为浸润性癌，故对原位癌应争取及早治疗原位癌宫颈鳞状上皮原位癌，

腺上皮原位癌消化道黏膜内癌乳腺导管内癌和小叶原位癌引自Bryson乳腺小叶原位癌引自Bryson乳腺导管原位癌引自Bryson4、上皮内瘤变

（intraepithelialneoplasia,IN)表示上皮浸润前的肿瘤性病变，分为二级：低级别（lowgrade)结构和细胞学异常仅累

及上皮层的一半以下高级别（highgrade)结构和细胞学异常累及

上皮层大部分或全部

重度异型增生和原位癌归入高级别上皮内瘤变CINCINnormalCIN摘自RobbinsandContran.PathologicBasicofDisease(7Ed)关于高级别上皮内瘤变的几个问题原位癌可以治愈，故“癌”的诊断可能会给患者和家属带来不必要的恐惧，也可能导致临床医师过渡治疗结直肠黏膜固有层内缺乏淋巴管，故无转移的危险，故采用高级别上皮内瘤变可能更好一点，但胃不适用病理诊断不能过于机械性，避免过渡使用高级别上皮内瘤变，需要结合临床和内镜检查，高级别上皮内瘤变并不排除有或合并浸润性癌的可能性，需要重取活检或切除活检等

5.

早期浸润癌

(earlyinvasivecarcinoma)

癌细胞突破黏膜或皮肤鳞状上皮的基底膜，

或突破黏膜腺体基底膜，或肌上皮，但侵犯

周围组织局限在一定范围内诊断标准一般以浸润深度为准，但不同器官或部位不完全一致早期浸润癌转移危险性小，能完全治愈早期浸润性癌早期宫颈癌:3mm以内早期食管癌：黏膜下层以上，无淋巴结和远处转移早期胃癌：黏膜层和黏膜下层，不论大小和有无淋巴结转移早期结直肠癌：黏膜下层以上的浅表部位

未突破黏膜肌（HGIN），浸润至黏膜下层5%~10%出现淋巴结转移早期肝癌：单个癌结节或相邻两个癌结节<3cm早期肺癌：经手术和病理证实的I期肺癌T1N0M0和T2N0M0小叶原位癌早期浸润性小叶癌引自Bryson引自Bryson导管原位癌早期浸润性导管癌引自Bryson引自Bryson早期浸润性宫颈鳞状细胞癌6.瘤样病变(tumor-likelesion)非肿瘤性增生所形成的肿块，在肉眼或镜下观察时常易与真性肿瘤混淆易被误诊，造成过渡性治疗疤痕疙瘩、男性乳腺增生、结节性肝

细胞增生、各种囊肿、组织异位、错构瘤、肉芽肿、炎性假瘤等7.假恶性病变

（pseudo-malignantlesion)组织形态学类似恶性肿瘤，而生物学行为完全良性的瘤样病变或良性肿瘤，如结节性筋膜炎、骨母细胞瘤、淋巴滤泡反应性增生骨化性肌炎骨化性肌炎容易被误诊为骨外骨肉瘤！介绍一下ICD-O编码InternationalClassificationofDiseasesforOncology，ICD-O介绍一下ICD-O编码InternationalClassificationofDiseasesforOncology，ICD-O8800/08832/18345/28900/3/0代表良性肿瘤/1代表未特别指定、交界性或生物学行

为不确定的肿瘤/2代表原位癌或高级别上皮内瘤变/3代表恶性肿瘤

第三节恶性肿瘤的病理分级和分期一、恶性肿瘤的病理分级

病理分级依据肿瘤细胞分化程度、异型性、核分裂象、肿瘤的类型等来判断。目前尚无统一的方法进行病理分级国际上普遍采用的是3级分级法（一）Broders分级法I级：未分化间变细胞<25%II级：未分化间变细胞25%～50%III级：未分化间变细胞50%～75%IV级：未分化间变细胞>75%（二）三级法I级：显示鳞状上皮各层细胞的相似形态，可见到基底细胞、棘细胞和角化细胞，并有细胞间桥和角化珠II级：分化较差，各层细胞区别不明显，仍可见到角化不良细胞III级：癌细胞分化差，无细胞间桥和角化珠，少数癌细胞略呈鳞状细胞的形态鳞状细胞癌高分化中分化低分化

腺癌高分化中分化低分化（三）特殊分级法软组织肉瘤：NCI，FNCLCC中枢神经系统肿瘤膀胱尿路上皮肿瘤前列腺癌乳腺癌软组织肉瘤分级举例高分化脂肪肉瘤 1黏液样脂肪肉瘤 2

（圆细胞脂肪肉瘤） 3 多形性脂肪肉瘤 3去分化脂肪肉瘤 3 神经胶质瘤的分级I级为良性II级低度恶性III级中度恶性IV级高度恶性（右额叶）神经胶质瘤（WHOII级）膀胱尿路上皮肿瘤浸润性和非浸润性非浸润性：

低级别恶性潜能未定的乳头状肿瘤

低级别非浸润性尿路上皮癌

高级别非浸润性尿路上皮癌前列腺癌分级Gleason分级系统③乳腺癌Elston和Ellis分级系统

形态分数腺管和腺体形成

>75% 110%~75% 2<10% 3

核的多形性小，规则一致 1

中等大，不一致 2

明显不一致 3

核分裂象 1~3

GradeI3～5分Grade26~7分Grade38~9分畸胎瘤的分级0级全部组织分化成熟I级有小灶性的胚胎性或未成熟组织II级有中等量的胚胎性或未成熟组织，可见核分裂象III级有大量的胚胎性或未成熟组织，核分裂象多二、恶性肿瘤的临床分期和病理分期

国际抗癌联盟(UICC)建立了一套国际上能普遍接受的分期标准，即TNM系统。可分为：临床分期（治疗前临床分期，CTNM分期）病理分期（手术后病理分期，PTNM分期）

T——

原发肿瘤

N——

区域淋巴结

M——

远处转移

TNM分期系统的目的帮助临床医师制订治疗计划

一定程度上提供预后指标

协助评价治疗效果肿瘤学家之间易于交流信息pTNM分期是在治疗前获得的证据再加上手术和病理学检查获得新的证据予以补充和修正而成的分期pT能更精确地确定原发性肿瘤的范围、浸润深度和局部播散情况pN能精确地确定清扫的淋巴结有无转移pM可在显微镜下确定有无远处转移pT：原发性肿瘤pTX

组织学上无法评估原发性肿瘤pT0组织学上无原发性肿瘤的证据pT1肿瘤≤5cmpT1a浅表性肿瘤pT1b深部肿瘤pT2肿瘤>5cmpT2a浅表性肿瘤pT2b深部肿瘤PTis

原位癌pN：区域淋巴结pNX

组织学上无法评估区域淋巴结pN0组织学上区域淋巴结无肿瘤转移pN1组织学shang区域淋巴结有肿瘤转移pM：远处转移pMX

组织学上无法评估远处转移灶pM0组织学上无远处转移M1组织学上有远处转移（根据转移部位可用下列字母表示：pul＝肺，oss＝骨，hep＝肝，bra＝脑，lym＝淋巴结，pleu＝胸膜，per＝腹膜，ski＝皮肤，oth＝其它）G：组织病理学分级*GX分化程度不能确定G1分化好G2中等分化G3低分化G4未分化

恶性肿瘤的病理分期第四节

肿瘤的病理学诊断

一、概述（一）肿瘤诊断依据

1．临床诊断

2专一性检查诊断

3.手术诊断

4．细胞病理学诊断

5.组织病理学诊断上述5级诊断的可靠性依次递增

肿瘤诊断最可靠的手段仍然是组织病理诊断学，被称为肿瘤诊断的金标准（goldenstandard)，病理医师被称为医师的医师（doctor’sdoctor)在针对恶性肿瘤治疗之前，尽可能确诊癌症不是单一疾病临床医师在获取组织

病理医师在取材时病理技术人员病理医师的业务水平疑难病例（二）病理学诊断的地位和局限性二、组织病理学诊断（一）方法1.标本的获取

（1）针芯穿刺活检

（2）咬取活检

（3）切取活检

（4）切除活检多适用于乳腺肿瘤穿刺活检CT定位多适用于深部肿瘤组织CT预定位进针方向

与细针穿刺活检相比CNB采集的组织量比采用FNB者多可诊断率明显高于FNB可作为治疗前的依据95%malignancy88%grade75%histologicsubtype与术后病理的一致性CNB的常见情形不能手术切除或手术风险大了解肿瘤类型，采取相应治疗措施暂不能手术，希望了解肿瘤类型，先行术前新辅助治疗或靶向治疗，以后再考虑手术等；肿瘤已有远处转移灶，希望了解肿瘤类型未分化多形性肉瘤CD20弥漫性大B细胞淋巴瘤化疗2.大体标本的处理

预处理，观察、描述和测量，拍照，切缘涂色，固定，取材3.制片的类型

常规石蜡切片快速石蜡切片冷冻切片印片石蜡切片制作过程核对标本取材石蜡切片过程（2）脱水放置标本包埋切片HE染色封片

制片时间：48~72小时

病理报告时间：2~5天（二）应用常规组织病理学诊断2.术中快速组织病理学诊断术中送检乳腺肿瘤术中20min内出报告乳腺浸润性导管癌甲状腺微乳头状癌确诊率：90％~98％误诊率：1％~2％延误诊断率：2％~6％冷冻切片冷冻切片指征

确定病变是否为肿瘤，若为肿瘤，确定为良性、恶性或交界性；了解肿瘤播散情况，尤其是淋巴结或邻近脏器有无转移或浸润；明确手术切缘情况，有无肿瘤浸润，以判别手术范围是否合适；帮助识别手术中某些意外以及确定可疑的微小组织，如甲状旁腺、输卵管、输精管或交感神经节等；取新鲜组织供特殊研究的需要，如组织化学和免疫组织化学检测、电镜取材、细胞或分子遗传学检查以及肿瘤药物敏感试验等。（三）诊断报告报告内容（1）基本信息（2）病理诊断（可包括巨检和镜检描述）（3）特殊检查结果

除诊断外，还包括一些与临床靶向治疗相关的检测项目（4）pTNM分期2.诊断表述基本类型I类：疾病的名称和性质能明确诊断II类：不能完全确定疾病名称和性质

“符合为”，“倾向为”，“考虑为”，“可能为”，“提示为”，“疑为”，“不能排除或除外”III类：不足以诊断为某种疾病IV类：因各种原因无法做出病理学诊断（四）病理会诊病理会诊

(consultation)病理会诊的目的是征询第二种或更多的意见，本质是提高诊断的质量申请会诊的病理医师自行决定是否采纳病理会诊的咨询意见和采纳的程度复旦大学附属肿瘤医院病理科

2013年会诊量28000例>100例/每天远程会诊系统，采用NikonCoolscope设备三、细胞病理学诊断（一）方法正确采集肿瘤细胞是诊断的先决条件，也是提高确诊率的关键。1.脱落细胞学检查（胸水、腹水、脑脊液）2.穿刺细胞学检查（fineneedleaspiration，FNA）3.涂片制作（食道拉网涂片、宫颈涂片）（二）应用1.脱落细胞学检查（1）阴道（2）痰涂片支气管刷片（3）胸腹水（4）尿液（5）乳头溢液（6）其他2.穿刺细胞学检查（1）淋巴结（2）乳腺（3）涎腺（4）甲状腺

（5）胸腹腔（6）其他胸水－腺癌鼻咽涂片－非角化性癌细针穿刺活检(FNA)淋巴结穿刺－腺癌（三）诊断报告书患者基本情况诊断表述基本类型（1）直接表述性诊断

适用于穿刺细胞学如腺癌，未分化癌（2）间接分级诊断

间接分级诊断三级法阳性，可疑，阴性四级法阳性，可疑，非典型性，阴性五级法I无异型，II有异型，III疑恶性，IV高度疑为恶性，V恶性Bethesda系统分级法宫颈和阴道涂片

低级别高级别

WHO推荐细胞学报告应采用诊断性名称，如有可能还应说明类型（如鳞癌，腺癌，小细胞癌等），不宜采用数学式分级诊断（四）优点和局限性优点

方便，快捷，可重复，可用于普查2.局限性

假阳性率高，10%

阴性也不能说不是恶性肿瘤四、肿瘤病理学诊断的特殊技术肿瘤病理学诊断的特殊技术（一）特殊染色（二）电镜（三）免疫组化（四）流式细胞（五）图像分析（六）细胞遗传学和分子生物学（一）特殊染色过碘酸－雪夫（PAS）染色网状纤维染色Masson三色染色淀粉样物染色刚果红亲银和嗜银染色中性脂肪染色色素染色黏液染色淀粉样瘤刚果红甲基紫（二）电子显微镜显示细胞内的超微结构辅助诊断电镜1932德国人M.Knoll和E.A.F.Ruska描述了一台最初的电子显微镜，1940年美国和德国制造出分辨力为0.2nm的商品电镜。（三）免疫组织化学

（immunohistochemistry，IHC）

免疫酶标

（immunostaining）根据抗原-抗体相结合的原理，在抗体上标记特异性的反应物，通过多种方法（如酶、荧光染料等）显示出来，从而确定组织内的抗原或蛋白IHC的各种方法peroxidaseanti-peroxidaseStandardAvidin-BiotinComplex(ABC)StandardLabeledStreptAvidinBiotin(LSAB)PolymericMethods(EnVisionTM)IHC标记信号在细胞的定位

细胞膜细胞质细胞核取决于抗原所在部位定位在胞膜定位在胞质定位在胞核免疫组化化学的应用肿瘤的诊断和鉴别诊断肿瘤的具体分型临床靶向治疗

其他1.分化差的恶性肿瘤的诊断和鉴别诊断

CKVimentinLCAS-100癌+－/＋－－肉瘤－＋－－恶性淋巴瘤－＋＋－恶性黑色素瘤－＋－＋2.确定转移性癌原发部位甲状腺：TG前列腺：PSA,PSAP肝脏:Hepar1肺癌：SP-A（PE10）PSA3.恶性淋巴瘤的诊断和分型B细胞淋巴瘤：CD20，CD79aT细胞淋巴瘤：CD3间变性大细胞淋巴瘤：CD30，ALK-1经典型霍奇金淋巴瘤：CD15，CD30鼻型NK细胞淋巴瘤：CD56弥漫大B细胞淋巴瘤弥漫大B细胞淋巴瘤CD20标记弥漫大B细胞性淋巴瘤GCB型ABC型MUM-1bcl-6,CD10软组织肿瘤的分型肌细胞：desmin,MSA,MyoD家族,SMAh-caldesmen,calporin,sarcomericactin肌纤维母细胞：V型（actin+,vimentin+)VD型（vimentin+,desmin+)VA型（vimentin+,α-SMA+)VAD型（vimentin+,α-SMA+,desmin+)内皮细胞：CD31，CD34，F8RAg,UEA-1,BNH9,VEGFR-3周围神经和神经内分泌：S-100蛋白，CD57，MBP，PGP9.5，NSE，

NF，GFAP，CHGA，Syn。间皮：Calretinin,CK5/6,WT1蛋白，HMBE-1.色素细胞或血管周上皮样细胞：HMB-45，Melan-1，酪氨酸酶，

S-100蛋白，CD63组织细胞和树突状细胞：CD68，lysozyme,α1AT,α1ACT,CD163S-100蛋白，CD1α，CD21，CD35，Fascin其他：CD117,CD99，Bcl-2，Fil-1研究某些病原体与肿瘤发生的关系HPV－宫颈癌EBV－鼻咽癌,霍奇金淋巴瘤

Burkitt淋巴瘤HHV8–

卡波西肉瘤

鼻NK细胞淋巴瘤

鼻NK细胞淋巴瘤EBV病毒原位杂交检测临床预后判断及治疗方案的选择ERPR：内分泌治疗（乳腺癌）C-erbB2/neu:赫赛汀（乳腺癌）CD117：格列卫、舒坦（胃肠道间质瘤）乳腺癌ER标记C-erbB2胃肠道间质瘤CD117（四）流式细胞Flowcytometry，FCM应用流式细胞仪进行细胞定量分析和细胞分类（五）图像分析技术形态计量DNA含量和倍体分析非肿瘤性疾病的形态计量（六）细胞遗传学和分子生物学技术核型分析原位杂交原位荧光杂交比较基因组杂交DNA印迹聚合酶链反应DNA测序微阵列细胞培养染色体分析正常人染色体组型

细胞遗传物质改变染色体数目异常（丢失、多倍体、异倍体）这些异常使mRNA转录水平和或转录结构异常，产生过量肿瘤相关蛋白或结构异常的癌蛋白，导致细胞分裂和分化失控，通过多阶段、多步骤转变为肿瘤细胞染色体结构异常插入易位倒置部分缺失举例说明费城染色体Ph11960年，Nowell和Hungerford发现慢性粒细胞性白血病患者周围血中存在特征性的费城（Philadelphia）染色体（Ph1

）1973年，Rowley发现该染色体由t(9;22)(q34;q11)所产生t(9;22)(q34;q11)t(9;22)(q34;q11)t(9;22)(q34;q11)abl-bcr融合性基因Chr9Chr22abl-bcr融合性基因形成恶性淋巴瘤染色体易位和相关基因突变或融合基因检测淋巴瘤类型染色体异常涉及基因滤泡性淋巴瘤t(14;18)(q32;q21)bcl-2基因MALT淋巴瘤t(14;18)(q32;q21)MALT1基因套细胞淋巴瘤t(11;14)(q13;q32)bcl1基因间变性大细胞淋巴瘤t(2;5)(p23;q35)ALK/NPM基因染色体易位和融合性基因的检测方法ISH（CISH，FISH）RT-PCR（逆转录－PCR）原位杂交

ISH

CISHFISHFISH检测染色体的丢失或缺失分离探针法、融合探针法分析融合性基因检测基因的扩增（一）检测染色体的丢失或缺失

＋8侵袭性纤维瘤病

（二）检测融合性基因

融合探针法根据融合性基因设计两个相应的探针荧光显微镜下可见两个融合性杂交信号9号染色体22号染色体t(9;22)(q34;q11)的FISH检测红色：abl（9号染色体）绿色：bcr（22号染色体）黄色：abl-bcrMetaphaseInterphase断裂分离探针法根据某基因断裂点两侧的端粒带和着丝粒设计探针，标上荧光素，杂交后显示不同颜色（如红色和绿色），在正常情况下，该基因不会发生断裂，即两种颜色的探针不会分离，信号叠加显示为黄色染色体易位时，导致该基因发生断裂，荧光显微镜下显示为两个分离的绿色和红色信号，以及一个融合性信号举例说明尤文氏肉瘤分子遗传学特征85%-95%t(11;22)(q24;q12)22q12EWS基因11q24FLI1基因EWSFLI1融合性基因EWSR1断裂点两端序列设计探针标记不同颜色荧光

EWS/pPNET的

EWSR1分离探针FISH检测（三）检测基因扩增

基因扩增DNA过度复制，拷贝数增加，蛋白量随之增加Her-2无扩增Her-2有扩增多色彩FISH应用5种荧光染料，使22条常染色体和2条性染色体附有不同的颜色，从而能检测出在数目或结构上具有简单或复杂异常的染色体光谱染色体组型分析一种波谱影像分析方法采用包含24种染色体的综合探针，在分裂中期相中以不同颜色标记每一个染色体，并通过抑制杂交来实现染色体的特异标记SKY技术有助于识别一些来源不明的标记染色体、异位染色体和环状染色体的构成以及复杂或细微的染色体重组引自SjögrenH,etal.AmJPathol,2003,162(3)