二级医院影像评审指标解读

二级医院影像评审指标解读等级医院评审指标解读

医学影像管理与持续改进

第二页，共53页。2检查方法查阅各相关文件及资料（1年度范围）现场查看、访谈追踪检查（资料追踪，患者检查过程追踪）依据《安徽省等级医院评审医技组影像检查手册2012》第三页，共53页。3一年或一年以上的材料准备依据：医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作。（《等级医院评审暂行办法》第三章第十六条：评审计划）第四页，共53页。4一、评审采用A、B、C、D、E五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。评审表述式第五页，共53页。5评审表述式二、标准条款的性质结果评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan,D即do，C即check，A即act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如表：第六页，共53页。6第七页，共53页。7医学影像管理与持续改进第八页，共53页。8检查内容4.17医学影像管理与持续改进计5条（～）12款指标（四级目录：4.17.1.1～）此外，严格执行“危急值”报告制度与流程（）。（★核心条款）第九页，共53页。9第十页，共53页。101、放射诊疗许可证及配置许可证，参照2006年卫生部第46号令《放射诊疗管理规定》由卫生行政部门审核颁发，科室存有原件或复印件。2、科室应当备有检查服务项目列表及收费标准并同时在显著位置向患者公示。3、急诊检查可以暗访或临床组追踪检查方式；4、预约检查时限及诊断报告出具时间应当有相关规定或流程公示体现，检查组可能或暗访或跟踪检查。5、普通X线、CT、超声的急诊检查服务可能有暗访或非本科室工作人员访谈进行6、输入唯一编码可以调阅患者所有放射科影像资料、老片及既往报告，便于对比复查，结合其他影像资料提高诊断准确率；7、现场检查PACS的调阅功能；第十一页，共53页。114.17.1.1

二级综合医院医技科室基本技术项目

为有序合理使用本区域的医疗资源，学科设置与专业项目，应立足本院常见病临床诊疗需求为主，以下所列“学科设置与专业项目”大部分引自第一周期二级医院评审标准设置的《医技科室技术准》要求，若是非本院临床常用项目或县（直辖市的区）域内已有三级综合性医院可实行委托服务。如有与省、自治区、直辖市卫生行政部门批准已发布的现行文件不一致处，以省、自治区、直辖市卫生行政部门发布的文件为准。第十二页，共53页。124.17.1.1

二级综合医院医技科室基本技术项目

一、检验科（本处略）二、病理科（本处略）三、医学影像科（一）设备要求。1.大型X线机、CR或DR、胃肠造影机。2.超声诊断仪。3.CT（可选，县医院为必选）。（二）影像诊断学要求。1.全身各部位的X线摄影（包括CR或DR）、床旁摄影及相应诊断等。2.胆囊、胆道、胃肠道、泌尿生殖系等影像学检查及诊断等。3.CT检查及诊断（可选，县医院为必选）。4.动脉及静脉造影术。（可选）（三）超声波诊断学要求。1.表浅器官（眼、甲状腺、乳腺）的检查及诊断。2.腹部脏器与泌尿系器官的检查及诊断。3.妇产科疾病的检查及诊断。4.心脏与周围血管（颈部血管、四肢血管）的检查及诊断（可选）。5.浆膜腔超声波引导穿刺治疗。（可选）6.超声波穿刺细胞学和组织学检查。（可选）7.颅脑超声波检查（可选）。四、药剂科（本处略）五、临床功能检查

（一）心功能检查。心电图检查及正确诊断。（二）肺功能检查。一般肺功能检查。（三）电生理检查。脑电检查、无创心电生理检查。（四）内镜检查。食道、胃、十二指肠、乙状结肠、直肠内窥镜检查。第十三页，共53页。13第十四页，共53页。141、属科室人力资源管理范畴，医、技、护配备合理；2、人员资质证书复印件或原件，可建立个人档案包括科室人员学历证书、医师资格证书、医师执业证书、技师证书、大型医用设备上岗证、职称证书、职称聘任证书、社会任职相关证书，并应当结合资格证书检查排班是否合理，各岗位工作人员是否与相应的资质向对应；3、专业组的设置情况，可根据科室情况进行设置4、检查科室人员梯队结构，各级职称人员数量级结构；第十五页，共53页。15第十六页，共53页。161、本款指标系应急管理内容，除医院的各项应急方案以外各科室还应当根据实际情况设立本科室各项应急管理预案；2、所有紧急意外抢救预案流程，除科室存档以外，各部门应备有一份，随时翻阅，必要时上墙；3、各位医技护理人员必须掌握，应对现场提问。4、流程最好以图示，便于记忆，各位医技护理人员应当掌握流程、熟记联系电话，并在电话机旁明显位置张贴，联系电话应为完整的外线号码（有内线号码及手机短号的可以同时备注），仅有内线号码或手机短号为不合格；5、定期或不定期的过敏抢救演练及培训讲座记录；6、患者出现过敏反应应当及时记录并进行抢救及讨论记录链接；第十七页，共53页。17应急培训演练照片消防安全培训演练患者急救培训演练第十八页，共53页。18第十九页，共53页。191、根据科室的实际情况，按照相关要求制定质量控制标准，包括诊断、技术、护理及设备维护的质控要求；2、各类规章制度及岗位职责、操作规范可采取提问的方式进行；

3、规章制度、岗位职责和技术操作规范进完善和修订-----可将原有制度保存，注意制度注有制定日期及修订日期，可以多次修订第二十页，共53页。20第二十一页，共53页。211.机器设备的日常使用及维护记录；2.第三方（卫生监督、技术监督局）对机器设备性能进行的定期检测，检测结果，改进措施。第二十二页，共53页。22第二十三页，共53页。231、图像质量控制两方面内容：

①影像设备图像质量控制定期检测，保证图像输出质量稳定，包括第三方检测内容中的图像质量方面；

②技术操作者的图像质量评价。2、将技术操作者的图像质量评价，纳入个人考核；3、对于检查结果进行评价总结分析持续改进图像质量。第二十四页，共53页。24第二十五页，共53页。251、抽查10份诊断报告，并核实报告医师的资质、审核医师资质、报告时限。2、普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。3、每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。4、主管职能部门（院、科两级）有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容第二十六页，共53页。26第二十七页，共53页。271.有重点病例随访与反馈制度2.专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会3.疑难病例分析与读片会主持人应为科主任4.每次疑难病例分析与读片会都应有相应的文字记录和医学影像图像资料并有参加人员签字，通过对照签字及科室人员名单来检查是否参加人数覆盖科室80%人员，每次签字后应附有“应到XX人，实到XX人“的统计第二十八页，共53页。28第二十九页，共53页。291.有放射性废物处理的相关规定并按规定执行（核医学）2.影像检查室门口设电离辐射警告标志3.有第三方的医学影像科环境评估报告4.放射设备、场所的第三方定期检测报告，并对超过标准的设备或场所及时处理的完整资料5.常规安全检查记录（至少每季度一次）并根据检查结果，持续改进安全管理6.专人负责安全管理工作第三十页，共53页。30第三十一页，共53页。311.机房放射防护器材与个人防护用品完整，保障医患防护需要2.对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护应主动进行3.影像检查前医务人员应主动告知辐射对健康的影响指导受检者防护。一要在放射、CT检查时门口显著位置向患者告知放射辐射对健康的影响，二要在放射、CT申请单上书面告知“射线有害健康，请在临床医师指导下合理选择放射检查”4.员工定期进行放射安全防护培训的证书或资料第三十二页，共53页。32第三十三页，共53页。331.各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责检查时现场对对员工进行抽查2.放射安全演练或放射安全事件要有总结分析、有整改措施并组织落实第三十四页，共53页。34第三十五页，共53页。354.17.5.1

1.科室质量与安全管理小组应由科主任、护士长、具备资质的质量控制人员组成，并设科室质量管理员一人2.开展质量与安全管理工作情况、工作资料和记录3.大型影像设备检查阳性率统计与分析4.随访情况，影像诊断与手术后符合率统计与分析检查随访病例列表，抽查10例随访核实病例5、医疗安全（不良）事件报告应为非惩罚性的。第三十六页，共53页。364.17.5.1

质量控制指标

甲级片率/优良率废片率设备完好率/开机率大型设备检查阳性率诊断符合率差错、事故、不良事件发生率第三十七页，共53页。374.17.5.1

关于“质量管理工具”

初级统计管理方法——控制图、因果图、相关图、排列图、统计分析表、数据分层法、散布图等QC七工具运用这些工具，可以从经常变化的医疗过程中，系统地收集与服务质量有关的各种数据，并用统计方法对数据进行整理、加工和分析，进而画出各种图表，计算某些数据指标，从中找出质量变化的规律，实现对质量的控制第三十八页，共53页。38其他特殊诊疗管理与持续改进第三十九页，共53页。39第四十页，共53页。40第四十一页，共53页。41第四十二页，共53页。42第四十三页，共53页。43第四十四页，共53页。44第四十五页，共53页。45第四十六页，共53页。46第四十七页，共53页。47第四十八页，共53页。48第四十九页，共53页。49危急值登记与报告制度★核心条款第五十页，共53页。50第五十一页，共53页。51第五十二页，共53页。52危急值登记与报告一、医院管理制度与流程；二、涉及所有检查科室和临床科室；三、登记本要求：日期与时间（精确到“分”）、床号、病人姓名、诊断、检查项目、检查值、报告人姓名、记录人姓名