成人急腹症镇痛治疗

成人急腹症镇痛治疗病历汇报患者马木粦，男，74岁，主因“腹痛6天”于2015年09月09日入院。病例特点： 1.患者老年男性，急性起病。既往有胃大部分切除术史。2.患者6天前无明显诱因出现腹痛，以脐周为主，当时疼痛剧烈，无伴发热、寒战，无伴恶心、呕吐，当即由家属送至当地医院住院治疗，查腹部CT“肠管明显扩张、积气”，腹平片“未排不完全性肠梗阻”，诊断“不完全性肠梗阻”，予“禁食、石蜡油通便、抑酸”等处理后，腹痛减轻。患者近2日每次进食流质食物约30分钟后腹痛加重，以脐周为主，无伴恶心、呕吐，现为求进一步诊治，收入我科住院治疗。3.辅查：2015-09-04外院腹部CT：1.肠管明显扩张、积气；2.胃大部分缺如，为术后改变；3.前列腺增生、钙化；4.胸、腰椎侧弯畸形。2015-09-06外院腹平片：未排不完全性肠梗阻，建议结合临床追踪复查。急腹症定义：一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和及时处理的腹部疾病。（人民卫生出版社第8版外科学）Abdominalpainofanontraumaticoriginwithamaximumdurationof5days.（GuidelinefortheDiagnosticPathwayinPatientswithAcuteAbdominalPain，SarahL.Gans）特点：发病急。进展快。变化多。病情重。急腹症的急诊处理医生，我肚子好痛啊。嗯，你是怎么样的痛？什么时候开始的痛？什么地方的痛？有没有变化？…………（经过一系列的采集病史和查体）好的，一会给你抽血，拍个片子再看看。可是我肚子很痛啊。嗯，再看看吧。急腹症是否能够使用镇痛药物？急腹症能否使用镇痛药物？一般观点：对诊断暂时难以确定者，在留诊观察过程中，禁用强烈镇痛剂，以免掩盖病情进展。待症状、体征由不典型转为典型时得以诊断，以免漏诊和误诊。

（人民卫生出版社第7版外科学）Theseconcernsonthepartofthesurgeondatebacktotheturnofthe20thcentury,whenabdominalpainwasregardedastheonlyconstantsymptomavailableforestablishingadiagnosis,andbasingasurgicaldecision.(Cope,1929)Intheabsenceofprospectivestudiesuptothemid-1980s,withholdingofopioidpaintherapyinpatientswithacuteabdominalpainwasbasedondogmaandbelief,ratherthanestablishedfacts(McHaleandLoVecchio,2001)急腹症能否使用镇痛药物？自1992年至今，8项随机对照临床试验综合结果：对成人急腹症患者，使用镇痛药物（吗啡、曲马多、阿片全碱）对比使用安慰剂：1.显著改善患者疼痛状况（7/8）2.查体无显著差异（5/8）3.对治疗决策正确率无显著影响（3/8）4.对诊断正确率无显著影响（6/8）5.对患者死亡率、住院时长无显著影响（4/8）8个临床试验，共922位患者，阿片类药物组475人，安慰剂组447人。(Pace1996,LoVecchio1997,Vermeulen1999,Thomas2003,Gallagher2006,Amoli2008,Mahadevan2000,Attard1992)急腹症是否能够使用镇痛药物？√在什么时机使用镇痛药物？在什么时机使用镇痛药物？主要担忧：掩盖病情进展×影响疾病诊断×在接诊患者，评估患者疼痛程度之后，马上给予针对性的疼痛管理。急腹症是否能够使用镇痛药物？√在什么时机使用镇痛药物？√如何使用镇痛药物？如何使用镇痛药物？分三步：1.评估疼痛情况(A)Visualanaloguescale(VAS).(B)Numericalratingscale(NRS).(C)Verbalratingscale(VRS).(D)The‘Smiley’analoguescale(SAS).如何使用镇痛药物？分三步：2.选择镇痛药物根据疼痛程度选择：①NSAIDs类优点：起效快、可口服、副反应少②阿片类推荐：吗啡、哌腈米特等优点：起效快、持续时间长、无单日剂量限制二线：弱阿片类特点：持续时间较短、最大单日剂量限制如何使用镇痛药物？分三步：2.选择镇痛药物根据疼痛程度及种类选择：③解痉药适用于绞痛，如胆绞痛、泌尿系结石④联用推荐：阿片类与非阿片类联用优点：镇痛效果好、减少阿片类药物用量从而降低副作用如何使用镇痛药物？分三步：3.评估疼痛情况镇痛药物使用后，每15-30分钟评估疼痛情况，调整用药。如何使用镇痛药物？急腹症是否能够使用镇痛药物？√在什么时机使用镇痛药物？√如何使用镇痛药物？√镇痛药物的副反应？镇痛药物的副反应阿片类镇痛药物：呼吸抑制

恶心、呕吐急腹症是否能够使用镇痛药物？√在什么时机使用镇痛药物？√如何使用镇痛药物？√镇痛药物的副反应？√他山之石，可以攻玉？1.尽管多个文献支持急腹症的镇痛治疗，但仍未达成指南性的统一意见。2.现有文献所纳入的临床研究，没有一项是在中国完成。3.研究所采用标准化诊断及治疗程序，在我国急诊外科尚未完全普及。4.医患双方对于疼痛管理的认识与意识，国内外尚有差异。5.医疗环境与医患关系的影响。总结急腹症是否可以使用镇痛药物？是。在什么时机使用？在评估疼痛情况之后，马上使用。如何使用镇痛药物？根据疼痛程度和种类，对患者诊断的初步考虑，患者的依从性、镇痛诉求等综合因素，可优先选用副作用较少的NSAIDs类镇痛药物，酌情选用阿片类镇痛药物。用药后定时评估，及时调整。出现副反应及时对症处理。参考文献ManterolaC,AstudilloP.Analgesiainpatientswithacuteabdominalpain.[J].CochraneDatabaseofSystematicReviews,2007,101(1):23-23.FalchC,VicenteD,HäberleH,etal.Treatmentofacuteabdominalpainintheemergencyroom:asystematicreviewoftheliterature.[J].EuropeanJournalofP