外科休克病人的护理专升本教学

外科休克病人的护理专升本教学学习目标

1、熟悉外科休克的定义和病理。★2、掌握失血性休克的护理诊断、护理评估和护理措施。

3、熟悉感染性休克的护理诊断、护理评估和护理措施。2

第一节概述

[定义]

休克(shock)是机体在各种有害因素侵袭下引起的以有效循环血容量锐减，致组织血液灌注不足，细胞代谢紊乱、受损，微循环障碍为特点的病理过程。[机体维持有效血液灌流的三大因素]

有效的心排出量

适宜的周围血管张力充足的血容量3病因与分类

低血容量性休克：常因大量出血或丢失大量体液而发生（创伤性、失血性、失液性休克）。感染性休克（败血症性休克、中毒性休克）：由病毒、细菌感染引起。心源性休克神经源性休克过敏性休克

4

病理生理各种休克共同的病理生理基础

★有效循环血容量锐减

微循环、代谢改变，内脏器官继发性损害

组织血液灌注不足

5正常血流图微A通血毛细血管微VA-V吻合支微A通血毛细血管6微循环变化

微循环收缩期微循环扩张期微循环衰竭期7

微循环收缩期微VA-V吻合支微A通血毛细血管8休克早期

机制:有效循环血量锐减→交感—肾上腺髓质系统兴奋→儿茶酚胺释放→微动脉、微静脉、毛细血管前括约肌收缩→灌入毛细血管网的血量减少9休克早期有效循环血量锐减→肾素—血管紧张素—醛固酮系统兴奋→血管紧张素Ⅱ增加→毛细血管收缩儿茶酚胺释放→血栓素(收缩血管、促血小板聚积)的量大于前列环素(扩血管、抑制血小板聚积)→毛细血管收缩10休克早期

特点:毛细血管持续收缩，动静脉短路开放。外周阻力增加。微循环处于缺血状态，灌注减少11休克早期

表现:去甲肾上腺素使网状上行系统活动增强

→烦躁不安交感兴奋→泌汗增加；皮肤血管收缩→皮肤苍白；肾血管收缩→少尿血管收缩→血压不下降，脉压缩小。12微循环扩张期微VA-V吻合支微A通血毛细血管13微循环扩张期交感神经兴奋儿茶酚胺增多小动脉和微动脉收缩小静脉和微静脉收缩微循环动脉血灌入量急剧减少组织严重缺氧肥大细胞释放组织胺乳酸、激肽等增多后微动脉和毛细血管前括约肌舒张血管壁通透性增高、静水压升高,血浆渗出,血液浓缩毛细血管后阻力增加微循环淤血,血流缓慢静脉回心血量更加减少心输出量和血压进一步降低14休克期机制:微循环处于缺血状态→无氧酵解加强→乳酸生成增多，酸中毒→微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌松弛，而微静脉仍对儿茶酚胺产生收缩作用→灌多于流→毛细血管静水压升高，加之组织胺使血管通透性增加→血浆外渗，加重瘀血缺氧状态。

15休克期特点:微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌松弛，而微静脉收缩。外周阻力降低。血管通透性增加，血液浓缩。微循环灌大于流。16休克期---临床表现脑缺血→表情淡漠，甚至昏迷；心肌缺血→心力衰竭表现；皮肤粘膜瘀血→紫绀、湿冷；肾缺血加重→尿量进一步减少。17微循环衰竭期微VA-V吻合支微A通血毛细血管18微循环衰竭期弥散性血管内凝血（DIC）

微循环灌流停止，加重缺氧，细胞内溶酶体崩解，释放出蛋白溶解酶催化蛋白质形成激肽，细胞自溶，引起器官的功能性和器质性损害消耗了凝血因子

激活纤维蛋白溶解系统严重出血倾向微循环内血液淤滞，血液粘稠，酸性血高凝特性毛细血管内形成微血栓缺氧、酸中毒破坏内皮细胞，暴露胶原，启动内源性凝血系统严重组织损伤，凝血因子Ⅲ入血，启动外源性凝血系统19休克晚期

DIC的机制血流缓慢，血液浓缩，红细胞、血小板聚积成团。缺氧、酸中毒破坏内皮暴露胶原，启动内源性凝血系统。大量组织因子入血，启动外源性凝血系统促凝血物质释放。血液凝固性增加。前列腺素变化:前列环素降低，血栓素A2增加。肝功能受损。20休克晚期

DIC引起内脏器官继发性损害：继发纤维蛋白溶解系统激活，出现严重的出血倾向。溶酶体的破裂，使器官组织坏死。血管内溶血，加重缺血。21休克晚期

特点:微循环麻痹、扩张，对血管活性物质失去反应，血液更浓缩，血液流变学的改变加重且可能出现DIC。22休克晚期休克晚期临床表现:

昏迷不醒，血压测不到，脉搏不清，尿不出，体温不升，DIC出血表现。23（一）微循环变化收缩期：心跳加快，心排出量↑扩张期：大量乳酸堆积，血液滞留→血浆外渗，血液浓缩→心排出量↓，心脑灌注不足，休克加重。24（一）微循环变化衰竭期：血液浓缩，粘稠度↑，在酸性环境中处高凝状态，红细胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DIC。细胞缺氧缺能量→细胞器受损，释放大量水解酶→细胞自溶，组织损伤→多器官功能受损。25（二）代谢改变1.能量代谢障碍（1）促进糖异生、抑制唐降解（2）抑制蛋白合成，促进蛋白分解（3）脂肪分解代谢明显增加2.代谢性酸中毒26（三）炎症介质释放和细胞损伤严重损伤、感染等可刺激机体释放大量炎症介质，形成“瀑布样”级联放大反应。活性氧代谢产物可造成脂质过氧化和细胞膜破裂。能量不足和代谢性酸中毒影响细胞各种膜的屏障功能。27（四）内脏器官继发性损害肺：肺微循环栓塞→肺水肿、局部肺不张，严重时ARDS。肾：肾血流量↓→水钠潴留、尿量↓→急性肾衰心：冠状A血流↓→缺血缺氧→心肌受损→心衰脑：脑灌注压、血流量↓→脑缺氧→脑水肿、颅高压肝：合成、代谢功能受破坏→肝昏迷28休克不同时期的临床表现29辅助检查实验室检查1.血、尿和粪便常规检查2.血生化的检查3.凝血功能4.动脉血气分析30辅助检查影像学检查后穹窿穿刺血流动力学检测1.中心静脉压CVP2.肺毛细血管楔压PCWP3.心排出量CO和心脏指数CI31处理原则：尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，增强心肌功能32处理原则-11、一般紧急措施：

①立即控制创伤所致的大出血

急救：动脉—指压法、止血带止血法

静脉—压迫伤口、抬高受伤部位②保持呼吸道通畅③采取休克体位——头及躯干抬高20-30°，下肢抬高15-20°。④其他：注意保暖，尽量减少搬动。332、补充血容量抗休克最基本的措施3、积极处理原发病抗休克最根本的措施4、纠正酸碱平衡失调：代谢性酸中毒5、应用血管活性药物：血管收缩剂去甲肾、间羟胺、多巴胺血管扩张剂酚妥拉明强心剂西地兰处理原则-234处理原则-36、改善微循环DIC早期：立即用肝素DIC晚期：氨甲苯酸、小分子右旋糖酐7、皮质激素和其他药物的应用35健康评估健康史全身状况心理-社会状况1、全身状况：意识是反应休克的敏感指标。生命体征可直接反应休克状态外周循环状况尿量2、局部状况3、辅助检查36常见护理诊断/问题体液不足与大量失血、失液有关气体交换受损与微循环障碍、缺氧和呼吸形态改变有关体温异常与感染、组织关注不良有关有感染的危险与免疫力降低、侵入性治疗有关有受伤害的危险与微循环障碍、烦躁不安、意识不清有关37

护理措施

一、补充血容量1、专人护理2、迅速建立静脉通路：关键性措施3、合理补液先晶后胶、先快后慢。★补液速度：BP和CVP与补液关系

用药时注意浓度、速度及配伍禁忌

38中心静脉压与补液的关系39

4、记录24h出入量以供参考5、观察病情变化，随时调整输液量及速度

护理措施40二改善组织灌注：★休克体位方法：头及躯干抬高20-30°，下肢抬高15-20°。作用：防止膈肌及腹腔脏器上移而影响心肺功能，并可增加回心血量，改善脑血流。抗休克裤的应用41二改善组织灌注血管活性药物的应用监测BP变化，及时调整输液速度。使用时从低浓度、慢滴速开始。严防药物外渗。BP平稳后，停药前应逐渐减速、减量或降低浓度。★血容量补足前提下方可使用扩血管药物。42三、保持呼吸道通畅间歇给氧鼓励病人作深慢呼吸、有效咳嗽及双上肢运动予翻身叩背、雾化等协助排痰必要时行气管插管或切开，并尽早使用呼吸机避免误吸、窒息43四、调节体温

密观体温变化保暖：忌加温库存血的复温降温44五、预防意外伤害

六、预防感染：

严格无菌操作遵医嘱全身应用有效抗生素协助病人咳嗽咳痰，必要时予雾化吸入做好皮肤护理，预防压疮作好一切管道护理，防止逆行感染45七、术后护理1、观察生命体征、引流情况、记录尿量2、预防切口感染3、减轻疼痛

46第二节低血容量休克失血性休克创伤性休克47

一、失血性休克

（hemorrhagicshock)

一、护理评估（一）健康史

1、外伤失血

2、胃肠道出血

3、产科出血

4、动脉瘤或肿瘤破裂出血48（二）身心状况49（二）身心状况50（二）身心状况51（二）身心状况52（三）诊断检查动脉血气分析血乳酸测定

DIC监测CVP（6-12cmH2O）53处理原则补充血容量止血54二、创伤性休克多见于严重外伤，如大面积撕脱伤、烧伤、挤压伤、全身多发性骨折或大手术等。55处理原则补充血容量止痛急救处理手术预防感染56护理措施心理支持妥善固定镇痛护理监测血糖57

第三节感染性休克

(Septicshock)

根据血流动力学：心排出量和周围血管阻力，对感染性休克进行分类，分为：

1、冷休克：低动力型（低排高阻型）

2、暖休克：高动力型（高排低阻型）58596061处理原则1、补充血容量2、控制感染3、纠正酸中毒4、血管活性药物的应用5、皮质类固醇的应用62护理措施标本采集给氧63

练习题1、以下哪一项不是休克早期的临床表现

A、精神兴奋

B、面色苍白

C、尿量减少

D、血压下降

E、脉压减小642、关于休克护理，下列哪项不妥

A、平卧位

B、常规吸氧

C、给热水袋进行保温

D、观察每小时尿量

E、定时测血压、脉搏653、观察休克患者时，下列哪项是反映组织灌流量最简单有效的指标

A、尿量

B、血压

C、脉搏

D、神志

E、肢端温度664、休克病人使用血管扩张药，必须具备的条件是

A、纠正酸中毒

B、心功能正常

C、补足血容量

D、先用血管收缩剂

E、与皮质激素同用675、抗休克首要而基本的措施是

A、补充血容量

B、改善心功能

C、纠正酸中毒

D、改善周围血管张力

E、防治急性肾衰686．各种类型休克基本病理变化是

A．血压下降B．中心静脉压下降

C．脉压减小D．尿量减少

E．有效循环血量锐减7．以迅速扩充血容量为目的时，下列液体中应选用

A．中分子右旋糖酐B．低分子右旋糖酐

C．5％葡萄糖等渗盐水D．10％葡萄糖液

E．5％碳酸氢钠698．治疗休克最基本的措施是A．应用血管活性药物B．扩充血容量C．应用抗生素D．应用强心药E．纠正酸中毒9．关于休克护理，下列哪项不妥A．平卧位B．常规吸氧C．给热水袋，保暖D．观察每小时尿量E．每15分测血压、脉搏1次7010．休克扩容时以下哪种情况提示血容量不足，可加快输液A．CVP<0.49kpa，血压降低B．CVP正常 C．CVP>1.47kpa，血压降低D．CVP>1.47kpa血压正常E．CVP正常，血压降低7111．休克病人快速输液时，应警惕

A．局部胀痛B液体渗出血管外

C．血液过度稀释D肺水肿及心力衰竭

E．血压升高12．抗休克最基本的治疗措施是

A．应用血管活性药物B．扩充血容量C．纠正酸中毒D．应用抗生素E．增强心功能7213．男性，42岁，因“急性化脓性梗阻性胆管炎”急诊人院，寒战，体温骤升至41℃，脉搏112次／分，血压85／65mmHg，其休克类型为

A.感染性休克

B.低血容量性休克

C.心源性休克