5-2015中国胶质瘤诊断和治疗指南放疗-0530

第五章放射治疗第一节高级别胶质瘤Kristiansen等[14]Walker等[15]III期临床试验结果表明：术后放疗组比支持治疗组有生存时间的延长级证据）。采用3D-CRTIMRTTMZ已经成为恶性胶质瘤的标准治疗。常规分割X线外照射间密切相关（II级证据。54~60Gy，1.8~2Gy/次,30~33Walker等对按脑瘤协作组TumorCooperative级证据Bleehen等通过60Gy对生存期有明显的优势月:9月，P=0.007）[17]（I级证据。近年来也有临床中心对于Ⅲ级星形细胞瘤患者或者病灶范围较广泛的55.8~59.4Gy，1.8Gy/31~3357Gy，1.9Gy/30次。数据显示大分割放疗对高龄GBM34Gy/1040.05Gy/1550Gy/20CBTRU2005~2009年年）65~84GBM70+KPS评分。①年龄＞70KPS＜60，可选择大分割放疗，或单用TMZ年龄＞70KPS＞60，可选择大分割放疗，或标准TMZTMZ岁、KPS≥60，可选择标准TMZKPS＜60，TMZ单药化疗，姑息支持治疗Shahed.N等对GBM者年龄和手术切除率与PFSKPS评分以及MGMT的甲基化状态与OSPFS和OS。美国肿瘤放射治疗组和东部肿瘤协作组的临床研究也证实了高剂量与标准剂量治疗比较，无显著生存差别级证据。常规放疗总剂量大于60Gy，未显现益处。尽管3D-CRT或IMRT具有提高靶区适形度，更好地保护正常组织，可给予更高的放疗剂量，而且不增加周围组织危险的优势，但这些提高剂量方法的疗效尚未得到证实，在应用时应慎重总之目前仍强烈推荐采用常规分割的X线外照射，总剂量通常为54~60Gy。2.靶区的确定GBM研究中心仍推荐局部放疗为GBM的治疗靶区范围。RTOGCTV12cm46Gy；缩野的CTV2GTV2cm60Gy[26]。欧洲癌症研究和治疗组织CTV设定并不强调一定要包所有瘤周水肿区。最新的III期临床试验RTOG0525/EORTC26052-22053的结果经COX与所采用的两种放疗靶区设定方法无关[27]。GBM过大并不能减少射野边缘或级证据el.在进行剂量递增的试验时对靶区的限定如下：GTV1=术后T2Flair异常信号区（包括水肿区，两者分别向外扩展1~2CM分别得到CTV1和CTV，无论CTV1CTV2应在放射治疗医师根据解剖结构进行修正后分别产生CTV1sCTV2s，在0.3~0.5cmPTV1sPTV2s。推荐PTV1s的剂量45~50Gy重要结构外，还应参考术前MRI，帮助区分术后改变和肿瘤残留。放疗和TMZ同步应用GBM：强烈推荐TMZ75mg/m2化疗同步放疗，继6个周期的TMZ和放疗后应用TMZMGMT基因启动子甲基化的MGMT基因启动子甲基化的GBM患者其TMZ治疗P53表达影响，因此在GBM综合治疗中要充分考虑分子遗传学的变化（参见GBM化疗。AA，AO，AOA：I/II期试验初步显示了TMZWHOIII级肿瘤的作用（II级证据1p19q等研究表明，IDH1AO、AOA的预后。但即使在这类患者中，仍未确定联合化放疗比单纯放疗有生存优势，目前研究TMZ、放疗、1P/19q2项大型临床随机试验正在进行中。AGBSTUP（GBAO、AOA应根据患者具体情况，包括一般状态、分子生物学标记、治疗需求等采用个TMZ同步和（或）辅助化疗等。治疗效果的影像学评估/TMZ为假性进展。假性进展属于与治疗相关的反应，与肿瘤进展无关，发生率与放疗剂量有关。假性进展的发生多见于治疗结束后2个月内，且多无临床症状和体征，多数假性进展病变即使不予治疗也可缩小或保持稳定。MGMT低表达者假性进展发生率明显高于高表达者。TMZ联合放疗后假性进展发生率约有21%~31%。PWMRSPETTMZ辅助化疗，并密切随访脑GBM复发后的再放疗目前复发GBM的再放疗尚缺乏有力证据。基于回顾性的一系列病例报告，再次放疗应使用高、精、准的放疗技术，进行分次立体定向放疗。作为姑息治疗的手段，应选择KPS评分较高、而复发的病灶较小的患者。第二节低级别胶质瘤低级别胶质瘤根据其病理类型分为WHOIIIWHOI级的病理类型主要为毛WHOII突1017%~49%LGGWHOⅡ级的胶质瘤的放疗。影响预后的因素以EORTCEORTC试验数据验证≥40≥6OS时间分别为7.7年和3.2年（I级证据，见表3。这一结果也被另一项大型多中心研究（Intergroup86-72-5所证实[19] 级证据此外，119q杂合性缺（LO是少突来源LGG

级证据2015NCCN指南将预后因素进行了简化，仅保留了年龄40岁的界限和手术全切与否两个条件，①低风险组：年龄≤40岁，肿瘤全切。两者全具备。②高风险组：年龄＞40岁，或者肿瘤次全切除。两者具备其一。手术是LGG的首选治疗方法放疗时机PFSOS并无明显改善级证据。在（EORTC8周给予放疗）和延迟放疗组（即术后选择观察，待肿瘤进展时给予放疗PF2年（5.年对3.4P<0.00016（75对59=0.0329O（7.47.2＝0.87（40岁较轻且没有神经功能缺失的预后较好患者，延迟放疗还是有争议的。对术后延迟放疗的患者密切随访非常重要。对年龄较大岁）且术后有残留（未全切除的）预后较差的患者，术后尽早放疗还是意见一致的，因限定的高风险组LGG，早期放疗在PFS和OSLGG机和作用。放疗剂量强烈推荐低级别胶质瘤放疗的总剂量为45~54GEORTC的随机对照试验EORTC2284NCCTGRTOGECOG为高剂量组（64.8Gy）和低剂量组（50.4Gy）5OS也无显著差异，但高剂2年严重放射性坏死发生率却高于低剂量组级证据。放疗分次剂量一般推荐为1.8~2.0G2Gy会增加低级别胶质瘤患[44]（II级证据。靶区确定当LGG需要放疗时，首先是对靶区范围的设定。大多数低级别胶质瘤的增MRI图像不增强，因此确定其大体肿瘤靶区主要是根据MRI T2/FLAIR上的异常信号区域[45]。术后LGG患者应行MRI复查以确定肿瘤是否残留，并以此作为确定GTV的依据，而术前MRI则作为参考。绝大多数研究都是以GTV外扩1~2cm边缘作为低别胶质瘤的临床靶区（CTV）[41,43]，近有研究显示应用蛋氨酸（MET）-PET/CT有助于确定低级别胶质瘤术后残留肿瘤的范围和监测治疗后的反[47]（III级证据。5．放疗技术与常规二维放疗相比，3DCRTIMRT技术在靶区剂量的覆盖率、适形性及对正常组织保护方面均具有明显的优势，尽管目前尚未有证据显示3DCRTIMRT可提高低级别胶质瘤的疗效，但临床随访结果表明适形放疗可降低晚期并发症的发生率[]（II级证据）立体定向放射外科）在LGG已退6．远期放射性神经毒性LGG等[50]12年的平LGG患者的注意力逐渐下降，而那些没有接受过放疗的患者，其认知功能则保持稳定（II级证据还应充分考虑这种由放疗引起的远期风险。LGGRTOG9802的研究给予了肯定，除PCV方案做放疗后辅助化疗外TMZ2有研究显示是有获益2，特别是对MGMT（见化疗篇。7．复发后再治疗首选再手术，术后或不能手术时可以进行化疗，尤其是对于过去曾经做过放射治疗，2年之前曾放疗过的患者进展后再放疗也是一个良好的选择，主要针对：①新病灶在原靶区范围之外。或②复发病灶较小。或③复发病灶的几何位置更有优势。对于之前第三节大脑胶质瘤病大脑胶质瘤病[30]。2007WHO神经系统肿GC相当于级。确定GC3个或3个以上脑叶，受累及的主要是脑白质，常侵润双侧大脑半球可累及脑干、小脑、甚Tailliber@对296例GC患者进行了综合分析，本组病例中几乎所有患者均有颅高压症状，在治疗方案的执行中对颅高压的正确处理非常重要。（CT个脑叶以上，呈现星形细胞瘤表型，少数为少枝胶质细胞瘤和混合性少枝星GCWHO分级的III级。根据GCGC型即经典型，肿瘤细3个以上脑叶受侵的弥漫性病变中有局灶性上有强化，此类型多为高级别胶质瘤，肿瘤恶性度高，一般认为由GC的两个不同类型的病理和影像特征选择不同的治疗策略，为患者制定个体化的治疗方案。放疗的作用GC的标准治疗并未确定，手术对GC的治疗仅限于取病理和减瘤减压。目前GC的治疗主要依赖于个体化的放疗和（或）化疗。放疗的作用GC59%11~24个月[31,32]。M.D.Anderson医院[31]回顾性分析了3087%[33]对2210（或但是，仍需要进行多中心前瞻性临床试验来进一步明确放疗的作用。靶区和剂量靶区和剂量目前有关GCGC肿瘤细胞恶性年Shravan等对26例GC患者临床靶区范围研究的结论相似，提示全脑或扩大照射野的放疗M.D.Anderson医院[31]报道30例GC2~3cm，局部野与全脑照射在中位无（P=0.6P=0.5的T2的T2加权像异常信2~3作为局部照射野的靶区。根据国内外多项临床治疗后复发模式的研究结果，本指南推荐的治疗模式仍是以局部野照射为放射治疗靶区。靶区勾画应以MRI为基本图像。I型GC靶区范围设定如下：GTV1=MRIT2/Flair上异常区域，CTV1=GTV1+0.7cm(0.5~1.5cm)PTV1=CTV1+0.3cm(0.3~0.5cmII型GC靶区范围设定如下：（上或之前有手术部分切除的区域应给以补加照射剂量。GTV2.=病灶聚集或强化病灶（增强MRI上的强化灶）CTV2.=GTV2.+0.5cm（0.2~0.5cm）PTV2=CTV2+0.3cm调强适形放疗）维适形放疗。1 54~60Gy，[31]。M.D.Anderson医院[31]54.9Gy，高剂量组（>54和低剂量组（≤54的中Kim等[32]也报道放疗的剂量（>55或≤55Shravan.MDPTV＞54G与PTV≤54GPF051（P=0.0。由于GC1 剂量必须要考虑临床获益与放射毒性的平衡较为合适。我们综合国内外的放射治疗经验，PT=54G，PTV2=60G，分次剂量1.8~2.0Gy次。。Shravan.MD等的研究中分析了影响GC生存率的主要因素如下：①、与肿瘤病理分级。②、累及脑叶的数量3~5叶/＞6叶。③、KPS≥70/＜70。④、是否加用化疗。影响GC患者一年PFS的因素：①、累及脑叶的数量。②、GC分型：TypeⅠ或TypeⅡ。③、WHO的胶质瘤分级。④、放疗剂量＞54Gy/≤54Gy化疗也是GC有效的治疗手段，放疗后的辅助化疗方案，目前也没有标准方案，有学者尝试用TMZ作为GC的一线治疗。客观反应率为45%，中位无进展生存时间为13个月，中位总生存时间为29个月。化疗方案多样，很难从中得出明确结论。需要多中心的前瞻性临床研究，比较放疗和化疗作为一线治疗的疗效，和其他高级别胶质瘤一样，综合治疗是GC治疗的发展方向。第四节室管膜瘤WHO分类中，室管膜肿瘤被分为黏液乳头状室管膜瘤级膜瘤（WHO级、室管膜瘤级、间变性（恶性）室管膜瘤级4个类型。手术是室管膜肿瘤的首选治疗方法，手术的切除程度与预后呈正相关，完全切WHOII~级的室管膜瘤术后需要辅助治疗的参与。放疗是室管膜瘤术后辅助治疗的重要手段，通常采用局部放射治疗或全脑全脊髓照射。而对复发或年幼不宜行放疗的患者，可选择化疗作为辅助治疗，但是否延长生存有待进一步研究。放疗的作用WHOII~III级室管膜瘤术后主要的辅助治疗，虽然缺乏临床随机研究的年生存率为33%~88%。对于间变性室管膜瘤，绝大部分的文献结论一致，认为术后辅助放疗应成为标准治疗。然而，对于室管膜瘤，特别是接受了肿瘤完整切除的病例，放疗的作用仍Rodríguez等[51]SEER2,408例室管膜瘤病例做了分析，发现未行放疗是肿瘤部分切除患者的不良预后因素HR1.74，P=0.02，而放射治疗之后的十年50%级证据）。靶区和剂量放疗范围一直有争议。不少研究报道室管膜瘤(WHOⅠ~Ⅱ级)病变累及脑脊髓的发Swanson等[53]44例95%5%等[54]93例接受术后放疗的室管膜瘤病例，发现绝大部分死亡原因仍是原位复发，扩大野照射并没有提高无进展生存，作者推荐局部放疗。(WHⅢ级)，早期有研究者推荐全脑全脊髓照射CS，或者全脑照射Vanuytsel[55CS9.4（5/5CS者为6.7%2/3，此结果提示，全脑全脊髓预防性照射可能并不能防止肿瘤的全脑和脊髓或者并不能改善生存，因此，目前和CFS必须行CSI（IV级证据。1~2Merchant等I（3D-CR1cm，PTV为CTV0.554或59.4Gy85.6患儿采用7和OS分别为87.3%69.1%和与常规放[56]2015年指南推荐了室管膜瘤的放射治疗模式，包括局部野照射、全脑全脊髓照射和原发脊髓室管膜瘤的照射方式。结合国内国际的经验具体如下：局部野照射：远离室管膜腔的原发于颅内的室管膜根据术前和术后的影像（的增强T1/Flair/T