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文档简介
四川省工伤保险待遇申请表,,,,,,
单位名称：（公章）,,,,,,
姓名,,身份证号码,,,,
"工伤事故
发生时间",,,,工伤认定决定书编号,,
劳动能力鉴定时间,,伤残等级,,生活自理障碍程度等级鉴定时间,,生活自理障碍程度
申请待遇项目（勾选）,,,,,,
一次性伤残补助金□,,,,一次性工亡补助金□,,
一次性医疗补助金□,,,,丧葬补助金□,,
伤残津贴□,,,,劳动能力鉴定费□,,
生活护理费□,,,,,,
伤残津贴及生活护理费待遇发放方式（选择个人发放请填写详细账户信息,单位□,,,,,
,个人□,开户名称,,,,
,,银行账号,,,,
,,开户银行,,,,
现申请将以上工伤待遇拨付到单位账户，并承诺将领取的工伤保险待遇全额支付给员工本人。由此引起的纠纷，由本单位承担相应的法律责任。,,,,,,
申请人：联系电话：填表日期：,,,,,,
,,,,,,,
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