职业健康检查机构备案表_第1页
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——PAGE4—职业健康检查机构备案表备案单位名称（公章）：填表日期：年月日

备案单位名称备案单位地址电话传真电话邮政编码单位电子电子邮箱法定代表人职务/职称联系人联系人手机主检医师医疗机构执业许可证核发机关资料清单□1.单位简介，法人资格证或营业执照；□2.《医疗机构执业许可证》正、副本，《放射诊疗许可证》正、副本；□3.职业健康检查场所平面图（标明各场所功能及面积）；□4.职业健康检查执业医师等相关医疗卫生技术人员情况表；□5.主检医师、诊断医师、执业技师等人员的执业医师证书（包括“变更注册记录”页）、职业病诊断医师证明材料及职称证书；□6.职业健康检查仪器、设备以及外出职业健康检查仪器、设备、专用车辆清单；□7.职业健康检查质量管理制度目录。本单位保证上述资料属实，对备案材料的真实性、准确性、合法性负责，并承担全部法律责任。备案单位法定代表人（签章）：备案单位（公章）：年月日

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