二甲评审-患者安全相关制度汇编

XX县医院

患者安全目标相关制度一、患者身份识别制度(3.1.1.1)二、腕带识别制度与流程(3.1.4.1)三、危重病人转科登记制度四、ICUV病房交接登记制度(3.1.3.1)五、急诊室与病房交接登记制度(3.1.3.1)六、急诊室与ICU交接登记制度(3.1.3.1)七、医院输注药物配伍禁忌管理制度八、医院输注药品安全管理制度九、医护沟通制度十、紧急情况下执行口头医嘱的管理规定(3.2.2.1)十一、危急值报告制度十二、手术部位识别标示制度十三、患者术前确认制十四、手卫生制度十五、查对制度十六、患者坠床与跌倒报告制度及防范措施十七、医疗安全不良事件主动报告制度及流程十八、医患沟通制度十九、压疮风险评估与报告制度二十、患者参与医疗安全制度与流程患者身份识别制度一、严格执行查对制度，准确识别患者身份。二、在进行各项治疗护理活动中，至少同时使用姓名、性别、床号三种方法确认患者身份。三、在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确定的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。四、完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室）的患者识别措施，交接程序与记录。五、对昏迷，神志不清，无自主能力，手术等患者，使用“腕带”作为患者身份识别标识；在进行各项诊疗操作前认真核对腕带信息，准确确认患者的身份。六、填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。七、腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误。项目包括：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息。八、患者使用腕带松紧适度，皮肤完整无破损。腕带标识识别制度一、在执行各种诊疗操作前应至少同时使用二种患者识别方法。二、对无法有效沟通的患者应当使用“腕带”作为患者识别标识，如对无陪病人、昏迷神志不清病人、危重病人、无自主能力的患者、60岁以上的住院患者以及手术室、急诊抢救室、产房等科室使用“腕带”做为操作、用药、输血等诊疗活动时辨别病人的一种有效手段，严格按照腕带标识项目进行查对。三、护士在实施各项护理操作时不得仅以床号做为识别病人的依据，必须严格执行查对制度，操作前查对“腕带”识别标识，必须同时使用床号、姓名对患者进行识别，确认无误后才能实施操作。四、患者佩戴“腕带”标识应准确无误，佩戴部位皮肤完整、无擦伤、局部血运良好。五、对于病情变化的危重患者，及时准确佩戴“腕带”标识。六、“腕带”填入的识别信息，必须经2人核对后方可使用，若有损坏，及时更换。病人出院时摘除“腕带”。腕带身份识别流程危重病人转科登记制度一、危重病人转科时，责任护士遵医嘱通知患者转科，协助整理物品，做好宣教。二、按照医嘱准备相关药品、急救物品以备转运途中应用。三、做好相关记录，整理完善病历，通知转入科室做好准备。四、转出前责任护士评估患者，填写病人转科交接记录，由医生、护士专人护送。五、协作转入科室安置患者，取合适体位，与新病区护士双人核对病人姓名和腕带，交接生命体征、皮肤、管道、用药、病情变化等，请点病历及护理记录单，并进行双签字。六、如转运途中发生病情变化，应及时采取就地、就近原则，积极抢救，并将情况记录在“转科交接记录单”中，重点交接，并进行双签字。七、手术室接送危重病人与相关科室实行双人双核双签字。八、危重病人转科记录单不入病历，科室单独建册存放，每月汇总整理，并检查填写情况。ICU与病房交接登记制度一、icu医师和普通病房医师综合评估患者可以转出者，通知患者家属。二.ICU主班护士联系病房护士，准备床位及相关医疗设备。三、icu护士写转科交接记录，整理患者用物，办理转科手续。四、ICU护士和医生一同护送患者到普通病房，途中密切观察患者病情变化，做好治疗护理工作。五、ICU护士和普通病房护士交接患者，包括患者姓名、性另k神智、生命体征、诊断、腕带标示、各种管道、病历资料和药物等。六、ICU护士填写转科交接记录单，并与普通病房护士双签字。交接记录存在转入科室，以备核查。急诊室与病房交接登记制度一、需要到病房住院治疗的患者，急诊医生开具住院通知单，患者家属办理住院手续。二、急诊护士通知病房主班护士，准备病床及相关医疗设备。三、急诊护士整理好患者的病历资料、药品，与120接诊人员共同护送患者到相应病房。四、急诊护士和120接诊人员与病房护士交接患者，包括患者姓名、诊断、生命体征、病情、治疗情况和药物等。五、急诊护士详细填写转科交接记录单，并与病房护士双签字。六、病人转科交接记录单在转入科室保存，以备核查。急诊室与ICU交接登记制度一、急危重症患者经急诊抢救后，需收入ICU治疗，急诊医生开具住院通知单。二、急诊护士联系ICU主班护士，准备床位及相关仪器设备。三、患者家属办好住院手续后，急诊护士为患者带上识别腕带，腕带上详细患者姓名、性别、年龄、诊断等，整理好患者的病历资料和药物。四、急诊护士和医生一同将患者转送至ICU。五、急诊护士和ICU护士交接患者，包括患者姓名、性别、年龄、神智、生命体征、诊断、腕带标示、病历资料和药物等。六、急诊护士详细填写病人转科交接记录单，并与ICU接诊护士双签字。七、转运患者交接记录单存在重症医学科，以备核查。输注药物配伍禁忌管理制度一、在新药使用前，应认真阅读使用说明书，全面了解新药的特性，避免盲目配伍。二、在不了解其他药液对某药的影响时，可将该药单独使用。三、两种浓度不同的药物配伍时，应先加浓度高的药物至输液瓶中，再加浓度低的药物以减少发生反应的速度。两种药物混合时，一次只加一种药物到输液瓶特混合均匀后液体外观无异常变化再加另一种药物。四、有色药液应最后加入输液瓶中，以避免瓶中有细小沉淀不易被发现。五、严格执行注射器单用制度，以避免注射器内残留药液与所配制药物之间产生配伍反应。舐根据药物性质选择溶媒，避免发生理化反应。六、根据药物的药理性质合理安排输液顺序，对存在配伍禁忌的两组药液，在使用时应间隔给药，如需序贯给药，则在两组药液之间，应以葡萄糖注射液或生理盐水注射液冲洗输液管过度。七、在更换液体时如发现输液管内出现配伍反应，应立即夹管，重新更换输液器，再次检查输液瓶及输液管内有无异常，在输入液体时加强巡视，观察病人的反应及有无不适表现。输注药品安全管理制度一、加强医护人员的输液安全意识：定期对医护人员进行安全输液相关知识的培训；着重在静脉输液相关基础知识、静脉治疗前的评估、各种药物PH值、渗透压及对血管的刺激、各种药物溶媒的选择、常见的药物配伍禁忌、输液反应的观察及处理等方面进行培训。做到人人重视，人人参与管理。二、确保输液用具安全:输注药物前必须认真检查输液用具的有效期、包装的完整性。三、药物的安全使用：静脉输液治疗流程中药物的领取、摆药、配置、查对、更换液体等步骤均存在安全隐患，必须确保每一个步骤安全，才能保证输液的安全。四、配药：摆药后，配药者在配药前必须再认真查对一次，确认药名、浓度、剂量无误后严格按无菌操作加药，药液尽量做到现用现配。五、更换液体：更换液体时必须先检查将要输注的液体有无混浊、沉淀。六、输液反应观察①观察有无药物的过敏反应及不良反应。②观察输液的速度。③观察输液药物有无溢至血管外。④对神志不清患者更要仔细观察。七、输液反应预防①静脉输液时尽量减少药物配伍品种及多种药物配伍。②规范操作，注意环境、人员的清洁卫生。③选择有质量保证的输液器具。④注意药物使用，一些中药注射剂其微粒数随浓度增加而增加。⑤选择适宜的稀释剂和输注速度，最好选用药品说明书上的稀释剂，选用输注速度则应考虑病人的年龄、病情、身体状况及药物性质。10医护沟通制度一、新入院患者的医护沟通。患者住院进入病区后，由值班护士接待，在10分钟内把新住院患者信息转告床位医生，床位医生马上进行诊治；危重患者入院时，接诊医师应提前通知所住病区护士长或值班护士做好接诊准备，接诊医师陪同前往病区与值班护士、医师进行病情及处理情况交接。二、抢救患者医护沟通。常规情况下护士不执行医生口头医嘱。紧急抢救危重患者时，医生应大声作口头简短医嘱，护士必须大声复述，双方确认无误后方可执行，并保留抢救用品，事后由医护双方进行核查，确认口头医嘱的药名、剂量、用法及各项紧急处置的内容、时间，完善医嘱记录。三、危急值报告医护沟通。检验人员发现患者的检验的危急值后，必须紧急电话通知责任医师或责任护士，双方复述确认后登记在《危急值报告登记本》上；若接听者为责任护士，应当立即告知责任医生，医师在获得信息后要迅速给予患者有效的干预措施。四、早中晚交接班医护沟通。急危重症患者、新入院者及当天手术患者，早晨医护集体沟通交接班，危重患者床头交接班；中午值班医生休息前应与值班护士进行病情沟通；小夜班医护共同巡视病房，沟通病情后，医生方可休息。五、手术患者沟通。.术前医护共同进行术前讨论，沟通患者围手术期管理重点及注意事项。.急诊手术患者，医护要进行术前准备情况的沟通，尤其是禁食时间的确认。3.护理人员在术前准备中发现的异常情况，要及时同手术医生沟通并记录，手术医生要及时进行处理或决策。六、医护交流会。科主任定期组织医护交流会议，交流汇总医护各自存在的问题、建议，及早发现不良事件的隐患，保持医疗护理质量持续改进。11执行口头医嘱的管理规定在临床工作中，一般不执行口头医嘱，仅在出现特殊情况时方可执行口头医嘱，为规范口头医嘱执行管理，确保医嘱执行过程中的医疗安全，同时确保病人抢救工作的顺利完成，制定本规定。一、口头医嘱范围标准:1、医生因为正在做无菌操作，不能书写医嘱，而病人又急需处理时；2、危重病的抢救时，来不及书写医嘱时；二、口头医嘱方式1、现场口头医嘱方式；三、相关措施：1、医院应制定出严格的口头医嘱的管理范围与标准，原则上使口头医嘱应用到最少并能执行的最好，并应列为医院管理中（绿色通道）的规章制度。2、医生是做好口头医嘱的关键：能下达医嘱时的书写原则必须遵守。医生在下达口头医嘱时必须清晰地说出药品（包括商品名）、姓名、年龄、床号、剂量等。注意避免使用片、瓶等容量来表示所使用药物的剂量。特别需要说明在剂量上，如g、mg，并重复两遍。3、医生离开现场之前，应及时补记口头医嘱于医嘱单或医嘱本上并签字；执行护士确认后方可离开；完成已执行的口头医嘱补记和转抄医嘱工作。四、护士当好医嘱的直接执行者：应把好最后一道防线。1、严格执行“三查七对”制度；2、清楚地复述医嘱并确保得到医师的确认；3、现场中应有两个人听到同样的口头医嘱；4、现场能直接记录下来作为口头医嘱的凭证为好；5、及时核对认可的口头医嘱；6、执行护士书写口头医嘱时应当字迹清楚、药名、剂量准确；7、执行口头医嘱的注射医嘱时不要把液体瓶、安甑遗弃，以作为核对口头医嘱时使用；8、认真执行口头医嘱制度，确保及时在所有口头医嘱上签字；9、建立双方查对制度，确保口头医嘱的正确实施，保证病人的安全。12医院“危急值”报告工作制度1、“危急值”报告实行“谁发现谁报告”的原则。2、医技科室人员在“危急值”报告前，应当做必要的验证，排除干扰，以免误报信息。3、医技科室人员发现“危急值”情况后，应当立即用电话将“危急值”结果通知病区医护人员或门诊主诊医师。4、临床科室接电话人员在确认危急值无误后，应立即将“危急值”结果转告主管医师或值班医师。5、临床医生在接到“危急值”报告后，应当及时结合病情，对“危急值”进行分析、验证。若与临床症状不符，要关注样本的留取是否存在缺陷，必要时应当重取标本进行复查；如果临床症状与检验结果相符，应迅速对患者进行有效的干预措施或治疗，以保障患者的生命安全。主管医生在对“危急值”处置完毕后即时在病程中记录相关的处置情况。6、技检科室、临床科室报告、接获、处置“危急值”的人员，应当在《“危急值”报告登记本》上详细记录：检验日期/时间、患者姓名、病案号/床号、危急值检查项目与报告结果、报告科室、报告人、接电话人、接电话时间等项目。7、临床、医技科室应当人人掌握“危急值”范围与报告、处置程序。8、临床、医技科室的科主任、护士长是“危急值”报告、登记管理工作的第一责任人，应当经常检查“危急值”报告、登记和处置的执行情况。“危急值”项目及报告范（一）心电检查“危急值”报告范围：1、心脏停搏；2、急性心肌梗死；3、致命性心律失常：13①心室扑动、颤动；②大于2秒的心室停搏（二）医学影像检查“危急值”报告范围：1、中枢神经系统：①严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；②硬膜下/外血肿急性期；③脑疝、急性脑积水；④颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；⑤脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15%以上。2、脊柱、脊髓疾病：X线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、锥体粉碎性骨折压迫硬膜囊。3、呼吸系统：①气管、支气管异物；②液气胸，尤其是张力性气胸；③肺栓塞、肺梗死4、循环系统：①心包填塞、纵隔摆动；②急性主动脉夹层动脉瘤5、消化系统：①食道异物；②消化道穿孔、急性肠梗阻；③急性胆道梗阻；④急性出血坏死性胰腺炎；⑤肝脾胰肾等腹腔脏器出血。6、超声发现：①急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人；②急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者；14

③怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血；④晚期妊娠出现羊水过少并胎儿呼吸、心率过快;（三）检验“危急值”报告项目和警戒值检验项目＜生命警戒低值＞生命警戒高值Cr血清肌酐30pmol/L880pmol/L成人空腹血糖2.8mmol/L25mmol/L新生儿空腹血糖1.7mmol/L25mmol/LK血清钾2.8mmol/L6.0mmol/LNa血清钠120mmol/L160mmol/LCa血清钙1.7mmol/L3.3mmol/L血气pH:7.27.6pCO2:20mmHg70mmHgpO2:50mmHgCl80mmol/L120mmol/LBun20mmol/L血淀粉酶AMY1000U/L;心肌肌钙蛋白CTNI阳性白细胞计数1x109/L40x109/L血小板30x109/L1000x109/L凝血酶原时间PT835部分凝血活酶时间APTT6015报告流程“危急值”是指某项或某类检验异常结果，而当这种检验异常结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。1、医技科室工作人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；核查检验标本是否有错，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，需立即电话通知临床科室人员“危急值”结果，并在《危急值报告登记本》上逐项做好“危急值”报告登记。2、临床科室人员在接到IJ“危急值”报告电话后，应在临床科室《危急值报告登记本》上做好记录，同时及时通知主管医生或值班医生。3、主管医生或值班医生如果认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对病人进行检查；如认为检验结果不符，应关注标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符，应在30分钟内结合临床情况采取相应处理措施，同时及时报告上级医师或科主任。4、主管医生或值班医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施。5、各临床、医技科室在实际诊疗工作，如发现所拟定“危急值”项目及“危急值”范围需要更改或增减，请及时与医务科联系，以便逐步和规范“危急值”报告制度。危急值报告制度、处理流程图16

接获非书面危急值报告接获者做正确记录报告者电话报告者姓名检验结果患者识别信报告者电话报告者姓名检验结果患者识别信手术部位识别标示制度为确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出17现识别差错，特制度本制度。一、涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。二、临床医生在医疗活动中要严格执行《术前讨论制度》和《手术过程管理规范》。三、经治医师在手术前要明确手术切口位置、手术方式及手术目的。四、手术患者在离开病区到手术室前，主治医生必须在即将手术的患者身体切口位置用蓝色记号笔对手术部位进行“十”形体表标识标示，并与患者或家属共同确认及核对。五、手术室工作人员到病区接患者时，必须查看即将手术的患者身体切口位置是否有记号笔标示，若无标示，禁止将患者接到手术室。六、麻醉医生在对手术患者进行麻醉前，严格遵守《查对制度》，同时必须查看即将手术的患者身体切口位置是否有记号笔标示并查对术前切口标示是否和患者即将的手术部位一致。若无标示，或标示与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉手术，直至经治医生标示清楚方可进行麻醉。手术部位识别、标示工作流程途18

标示正确患者术前确认制度一、建立《手术患者交接记录单》，详细记录科室、床号、姓名、性19别、年龄、住院号、诊断、手术日期、皮肤情况等。二、术前病房护士再次检查患者皮肤准备情况，核对患者腕带信息无误后，由医护人员陪同患者，携带病历、术中所需物品、药品及《手术患者交接记录单》，将患者送入手术室。三、手术室护士与病房医护人员共同查对患者腕带信息、手术名称、手术部位标识、皮肤情况、病历、术中所需物品、药品无误后，双方在《手术患者交接记录单》上签字确认。四、手术室护士将患者送入手术通知单上指定的手术间，与巡回护士交接患者皮肤情况及术中所需物品、药品，共同查对患者腕带信息、病历、手术部位。五、巡回护士与麻醉医生再次查对患者腕带信息、病历、手术部位。六、手术医生、麻醉医生、巡回护士三者共同查对患者腕带信息、病历、手术部位（尤其是左右侧），确认无误后，在《手术安全核对记录》上签字认可，方可开始手术。手卫生管理制度为了加强医院感染管理，减少交叉感染，根据《医院感染管理办20法》、《医务人员手卫生规范》等相关法律法规特制订本制度。一、手卫生为洗手，手消毒和外科手消毒的总称。严格自行手卫生规范，设置有效、便捷的洗手设施。二、开展手卫生的全员培训，医务人员掌握洗手的相关知识和正确的手卫生方法，保障洗手和手消毒的效果。三、感染管理科及相关职能部门应加强对医务人员手卫生工作的监督指导，逐步提高医务人员手卫生知晓率100%，依从性280%,正确率285%，外科洗手正确率100%。四、医务人员应严格洗手和手消毒的原则，操作处置前后、脱手套后洗手或手消毒，必要时进行洗手和手消毒。外科手术遵循外科手术手消毒的原则。五、加强工作人员洗手或手消毒的监测，必要时请上级有关部门进行监测。手卫生消毒应达到下列相应要求：手卫生消毒，监测的细菌菌落数应W10cfu/cm2。外科手消毒，监测的细菌菌落数应W5cfu/cm2。查对制度一、临床科室21(1)开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。(2)执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查。服药、注射处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。(3)清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。(4)用药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。(5)输血前，需经两人查对：①查采血日期、血液有无凝血块或溶血及瓶有无裂痕。②查输血单位与血瓶签上供血者姓名、血型、血瓶号、血质量是否相符及配血交叉报告有无凝集。③查病人床号、姓名、住院号及血型。二、手术室(1)术前准备及接病人时，应查对病人科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左右方(2)查手术名称及配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。(3)查无菌包的灭菌指示剂，以及手术器械是否齐全。(4)凡做体腔深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。(5)手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检查单送验。22三、药房(1)配方时查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。(2)发药时，查对药品、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄、并交代用法及注意事项。四、血库(1)血型鉴定和交叉配备试验，两人工作时要“双查双检:一人工作时要重做一次。(2)发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。五、检验科(1)采取标本时，查对科别、床号、姓名检验目的。(2)收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。(3)检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。(4)检验后查对目的、结果。(5)发报告时，查对科别、病房。六、病理科(1)收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。(2)制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。(3)诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。(4)发报告时，查对单位。七、放射线科(1)检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。23(2)治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。(3)发报告时，查对科别、病房。八、针灸科及理疗(1)各种治疗时，耷对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。(2)低频治疗时，查对极性、电流量、次数。(3)高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。(4)针刺治疗时，检查针的数号和质量，取针时，检查针数和有无断针。九、供应室(1)准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。(2)发器械包时，查对品名、消毒日期。(3)发器械包时，查数量、质量清洁处理情况。十、功能检查科(特殊检查室)有：心电图、脑电图、B超、超声心动、脑血流图、肺血流图、生理仪、多普勒彩超、颈颅脑血流分析仪一丁。口、心向量等。(1)检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。(2)诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。(3)发报告时，查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室的查对制度。患者坠床与跌倒报告制度及防范措施24（一）对于有意识不清并躁动不安的患者，应加床档，并有家属陪伴。（二）对于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护性约束，但要注

意动作轻柔，经常检查局部皮肤，避免对患者造成损伤。（三）在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情，如有需要可以让护士帮助。（四）对于有可能发生病情变化的患者，要认真做好，健康教育，告诉患者不做体位突然变化的动作，以免引起血压快速变化，造成一过性脑供血不足，引起晕厥等症状，易于发生危险。（五）教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，应用信号灯告诉医护人员，给予必要的处理措施。（六）一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立即到患者身边，通知医生迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。（七）配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施，并及时上报护士长。（八）加强巡视至病情稳定。巡视中严密观察病情变化，发现病情变化，及时向医生汇报。（九）及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。【处理程序】做好安全防范f发生坠床时f护士立即赶到一通知医生f查看受伤情况f判断病情一采取急救措施f加强巡视f严密观察病情变化-准确记录f做好交接班。【上报程序】发生坠床/跌倒时f护士立即赶到一通知医生f查看受伤情况f判断病情一采取急救措施f上报护士长f护士长根据情况逐级上报。医疗安全不良事件主动报告制度及流程25一、医疗安全（不良）事件的定义本制度所称医疗安全（不良）事件指在临床诊疗活动中以及医药运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医生人员人身安全的因素和事件。二、医疗安全（不良）事件的类别根据医疗安全（不良）事件所属类别不同，我院划分为7类：1、病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏洞、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。2、不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。3、意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等4、辅助诊查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、坚持过程中出现严重并发症等。5、手术相关问题：手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同义手术的再次感染、麻醉相关事件。6、医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。7、其他非上列导致不良后果的事件。三、凡出现以上情况，科室及医护人员必须主动向以下职能部门报26告，各部门及时报告医务科、分管院长。1、医疗安全（不良）事件尚未发生或已有纠纷苗头的上报医务处。2、护理安全（不良）事件上报护理部。3、感染相关安全（不良）事件上报医院感染管理科。4、药品安全（不良）事件上报药剂科。5、器械安全（不良）事件医疗设备处。6、设施安全（不良）事件总务处。7、服务及行风安全（不良）事件上报党委办公室。8、人身安全（不良）事件保卫处四、报告形式：（一）书面报告。（二）紧急电话报告，仅仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等）紧急情况使用。五、医疗安全（不良）事件主动报告、处理流程医疗安全（不良）事件报告、处理流程27说明：1、当发生不良事件后，当事人记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求12~24小时内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话上报职能科室，由其核实结果后再上报分管院领导；2、职能科室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改,及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态；3、涉及药物不良反应、院内感染、输血反应的实行双重填报、六、奖罚机制1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免于处罚。对阻止重大安全事故发生的报告者予以1000~5000元现金奖励，根据情节轻重必要时行政主罚。2、隐瞒不报的经查实，视情节轻重给予5000〜10000元的处罚；由此引发纠纷或事故的按本院医疗纠纷处置相关规定处罚。3、各职能科室每季度对收集到的不良事件报告进行分析，公式处理结果，跟踪处理，整改意见的落实情况。医患沟通制度为适应社会发展和新形势的要求，加强医务人员与患者的沟通，28维护患者合法权益，防范医疗纠纷的发生，维护良好的医疗秩序，确保医疗安全，结合我院实际，制定本制度。一、在为患者提供医疗服务的同时，全院医务人员必须与患者或家属进行良好的沟通与交流。二、医患沟通的时间（一）门诊医师接诊时，应在规范接诊的基础上，就疾病诊疗的有关情况向患者或家属做必要的告知，争取患者或家属对诊疗的理解。必要时，将沟通的关键内容记录在门诊病历（或门诊等基本）上，急诊科对遇有意外事故等情况无家属陪同的患者应及早设法通知患者家属，并向医务科或行政总值班、主管院领导汇报；（二）病区医、护人员接诊时，应与患者或家属进行有关疾病诊疗、住院事项等方面加以沟通；（三）住院患者的主管医师必须在患者入院后24小时内、急诊患者2小时内与患者或患者的委托人（监护人）就疾病的初步诊断、可能病因或诱因、诊治原则、进一步检查内容、饮食、休息及注意事项等相关问题进行充分的交流和沟通，危重患者除应向家属告知病情外还应书写病危告知书，危重告知书中应有患者病情简要介绍、拟采取的抢救措施及预后等内容，并有患方同意治疗的意见和签字；（四）患者住院期间，医护人员在下列情况下必须与患者或家属及时沟通；.患者病情变化时；.有创检查及有风险处置前；.变更治疗方案时；.使用高值耗材、植入材料前；.发生欠费且影响患者治疗时；.危、急、重症患者疾病变化时；.术前和术中改变术式时；.麻醉前（应由麻醉师完成）；.输血前；29.贵重药品或副作用较大药品使用；.对医保、农合患者采用医保、农合以外的诊疗或药品前；（五）患者出院时，医护人员应与患者或家属就诊疗情况、出院后饮食、用药等注意事项以及是否定期随诊等进行沟通。三、医患沟通的内容（一）对患者的诊疗方案，医护人员要主动听取患者或家属的意见和建议,在不违背医疗原则的前提下，充分考虑患者或家属的意见；（二）在诊疗过程中，医护人员应就疾病诊断、主要治疗措施、重要检查目的、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗收费等与患者或家属进行沟通听取患者或家属的意见和建议，解答提出的问题，争取患者和家属对诊疗过程密切配合；（三）在诊疗中，医务人员要对患者机体状态进行充分的综合评估，科学预测推断疾病转归及预后，尊重患者的知情权，与患者或家属进行诊疗转归的详细沟通，使其对疾病发展有所了解。四、医患沟通方式（一）可根据实际情况采取床旁沟通、分级沟通、集中沟通、出院回访等多种方式进行医患沟通；（二）根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后可能，应由不同级别的医护人员及时沟通。如已经发生或有发生纠纷的趋向，要由主管的副主任医师（或以上级别医师）或科主任进行重点沟通；（三）各病区要加强对患者的健康教育，坚持落实病员座谈会制度，每半年至少组织1次座谈会，与患者及家属进行集中沟通，并做好记录；（四）成立回访中心，采用预约复查、电话等联系方式进行回访沟通，并做好记录。五、医患沟通的方法（一）如发现可能出现问题或纠纷的病人，应立即采取预防为主30的方法，将其作为重点沟通对象，针对性地进行沟通。还应在早交班时，作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数，并进一步有的放矢地与患者沟通，消除患方心中疑惑；（二）如责任医师与患者或家属沟通有困难或患者家属情绪激动时，应变换沟通者，即另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通；（三）对需要进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者，不配合或不理解医疗行为的患者或家属，或一些特殊（如丧失语言能力）的患者，应当采用书面形式进行沟通告知；（四）当下级医师对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一起共同与患者沟通；（五）诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医师之间，医护之间，护士之间要先进行相互讨论，统一认识后由上一级医师对家属进行解释，避免由于沟通不统一导致病人和家属的不信任和疑虑。六、医患沟通的记录（一）对医患沟通的情况，医护人员须在病人的病历中结合《病历书写规范》的要求按规定形式记录清楚；（二）沟通记录的内容要着重记录沟通的时间、地点，参加沟通的医护人员、患者及其家属姓名，沟通的实际内容，沟通结果。必要时在记录的结尾处要求患者或家属、参加沟通的医护人员签名。七、医患沟通的评价（一）院、科两级对医患沟通制度的执行情况，要定期征求患者意见，进行检查和考评；（二）因未按要求进行医患沟通，或医患沟通不当引发医疗纠纷的，医院将从经济或行政方面给以从重处罚。压疮风险评估与报告制度31一、压疮风险评估制度（一）对新入院、