城市地区家庭一般情况调查表汇编

附件2表1.城市地区家庭一般情况调查表本表由最熟悉家庭情况的人回答1近半年内，您家常住人口数是多少？（包括亲戚、保姆等，但不包括外出半年以上的家庭成员）2其中：有几人户口在本地？3您家住房类型是下列的哪一种？⑴楼房⑵砖瓦平房⑶土棚土坯平房⑷其它4您家实际生活住房建筑面积约多少平方米?5您家房屋产权符合下列的哪种类型？⑴自己拥有产权⑵租住单位或政府的房子⑶租用别人的房子⑷其它6您家电视机拥有情况符合下列的哪种？⑴一台黑白电视⑵一台彩色电视⑶两台及以上⑷无7你家拥有电话情况符合下列的哪种？⑴固定电话⑵移动电话⑶二者均有⑷二者均无8您家距离最近的医疗点有多远？⑴不足1公里⑵1-⑶2-⑷3-⑸4-⑹5公里及以上9下列哪类医疗单位离您家最近？⑴私人诊所⑵卫生室或卫生服务站⑶乡镇街道卫生院/卫生服务中心⑷县/市/区医院⑸县/市/区中医医院⑹市/地医院⑺县级以上中医院⑻省级医院⑼其它10从你家到最近医疗单位需要多少分钟（以容易获得的最快方式，如乘交通工具或步行）？11假如您家遇到需要紧急救治的情况时，您会考虑采取哪种办法？⑴打急救电话（如120或999）⑵打医院的电话⑶打熟悉医生的电话⑷派人去叫医生⑸自己送病人去医疗单位⑹在家自我医疗⑺不知道12您家平均每月总收入是多少元?（包括工资、经营净收入、财产性收入、转移性收入）13您家平均每月的生活消费性支出共为多少元？14其中：食品支出多少元？15衣着及日用品支出多少元？16交通、通讯支出多少元？17住房、水电及燃料支出多少元？18文化、教育及娱乐支出多少元？19药品、医疗服务及用品支出多少元？20其它支出多少元？21您家是否为低保户？⑴是⑵否22若是，您认为导致您家经济困难的最主要原因是什么？⑴劳动力少⑵自然条件差或灾害⑶因疾病损伤影响劳动能力⑷因治疗疾病⑸失业或无业⑹人为因素（如赌博等）⑺其它23若是，去年您家享受国家或集体的任何形式的补助折合成人民币总共是多少元？（没有填0）

表2.家庭成员健康询问调查表被调查成员编码（01为户主，其他按调查顺序）010203040506A.个人基本情况1成员姓名：（01填写户主的姓名）2与户主关系：⑴户主⑵配偶⑶子女⑷孙子女⑸父母⑹祖父母⑺兄弟姐妹⑻其他3下列调查问题将由谁回答：⑴自己回答⑵由他人代答4他人代答的原因：⑴本人外出⑵本人太小⑶本人头脑不清⑷本人不愿意回答5性别：⑴男⑵女6民族：⑴汉族⑵其它7出生日期：（年）8（月）问题9-12由15岁及以上成员回答，15岁以下儿童继续回答12以后的问题9婚姻状况：⑴未婚⑵已婚⑶离婚⑷丧偶⑸其它10文化程度：⑴文盲半文盲⑵小学⑶初中⑷高中技校⑸中专⑹大专⑺大学及以上11就业状况：⑴在业⑵离退休⑶在校学生⑷无业或失业12职业类型（询问在业或离退休人员）：⑴机关、企事业单位管理者⑵专业技术人员⑶一般办事人员⑷个体工商户⑸商业/服务业员工⑹非农业户口的产业工人⑺在城市务工的农民⑻在农村从事非农业劳动的农民⑼农业劳动者（从事农林牧渔工作）被调查成员编码01020304050613您经常在下列的哪类医疗单位就诊?⑴私人诊所⑵卫生室或卫生服务站⑶乡镇街道卫生院/卫生服务中心⑷县/市/区医院⑸县/市/区中医医院⑹市/地医院⑺县级以上中医院⑻省级医院⑼其它14选择上述单位就诊的主要原因是什么?⑴距离近⑵收费合理⑶技术水平高⑷设备条件好⑸药品丰富⑹服务态度好⑺定点单位⑻有熟人⑼有信赖医生⑽其它15如果经常就诊单位不是社区卫生服务站或中心，不去的原因是什么？⑴距离远⑵收费不合理⑶技术水平低⑷设备条件差⑸药品种类少⑹服务态度差⑺不能报销⑻无熟人/信赖医生⑼其它16您目前参加了哪种社会（非商业）医疗保险?⑴城镇职工基本医疗保险⑵城镇居民医疗保险⑶公费医疗⑷新型农村合作医疗⑸其它社会医疗保险⑹没参加17如果参加了城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗，请问您每年需要支付多少元？18除了上述保险，您是否还参加了其它非商业性的补充医疗保险?(1)是(2)否19您是否购买了商业医疗保险？(1)是(2)否20若购买商业医疗保险，每年需要支付多少元？B.患病及受伤情况21调查前14天内，您是否觉得有身体不适?⑴是(转问表6)⑵否22半年内您是否患有经医生诊断的慢性疾病?⑴是⑵否（跳问41题）如果有多种慢性病，按就医经常性由高到低依次回答23题至40题被调查成员编码01020304050623⑴第一种疾病（疾病名称）24查填第一种疾病编码25确诊时间：⑴半年前⑵半年内26半年内是否进行了治疗？⑴是⑵否27如果有治疗，平均一个月花费多少元？28未治疗原因：⑴自感病轻⑵交通不便⑶经济困难⑷无有效措施⑸其它29⑵第二种疾病（疾病名称）30查填第二种疾病编码31确诊时间：⑴半年前⑵半年内32半年内是否进行了治疗？⑴是⑵否33如果有治疗，平均一个月花费多少元？34未治疗原因：⑴自感病轻⑵交通不便⑶经济困难⑷无有效措施⑸其它35⑶第三种疾病（疾病名称）36填查第三种疾病编码37确诊时间：⑴半年前⑵半年内38半年内是否进行了治疗？⑴是⑵否39如果有治疗，平均一个月花费多少元？40未治疗原因：⑴自感病轻⑵交通不便⑶经济困难⑷无有效措施⑸其它被调查成员编码01020304050641您最近一次测血压是在什么时间?⑴1个月内⑵2-3个月内⑶4-6个月内⑷6个月以上⑸从未测过（跳问45）42您是否患有或曾经患有经医生诊断的高血压病？⑴是⑵否（跳问45）43社区卫生机构是否为您建立了高血压管理档案？⑴是⑵否⑶不知道44您是否定期测血压？⑴是⑵否45近三个月内，社区卫生机构是否有人对您进行了健康指导？⑴是⑵否46过去12个月内，您是否做过健康体检？（不包括因病做的检查）⑴是⑵否47过去12个月内，您是否因病伤、体检、分娩等原因住医院？⑴是⑵否48如有住院，住了几次？（填完次数后，转问表7住院调查表)49过去12个月内，是否有医生诊断您需要住院，而您没住的情况？⑴是⑵否（跳问57）50若有，共有几次？51⑴第一种需要住院的疾病名称52疾病编码53未住院的原因：⑴没必要⑵无时间⑶经济困难⑷无有效措施⑸医院服务差⑹无床位⑺其它54⑵第二种需要住院的疾病名称55疾病编码56未住院的原因：⑴没必要⑵无时间⑶经济困难⑷无有效措施⑸医院服务差⑹无床位⑺其它被调查成员编码01020304050657过去12个月内，您是否受到过严重伤害（严重伤害指得到医生或护士的治疗，或者休工休学一天，不能参加运动）？⑴是⑵否（跳问68）58若有，过去12个月内共有几次？59第一次严重受伤的原因：⑴交通事故⑵跌倒⑶硬物击伤⑷锐器伤⑸爆炸伤⑹动物咬伤⑺溺水⑻窒息⑼电击伤⑽烧伤或烫伤⑾中毒故意⑿自害⒀他伤（人与人之间）⒁其它60此次受伤发生的地点：⑴机动车⑵劳动场所⑶家庭⑷学校⑸公共场所⑹其它61此次受伤的严重程度：⑴导致残疾⑵住院10天及以上，未残疾⑶住院1-9天⑷就诊或休息一天62第二次严重受伤的原因：⑴交通事故⑵跌倒⑶硬物击伤⑷锐器伤⑸爆炸伤⑹动物咬伤⑺溺水⑻窒息⑼电击伤⑽烧伤或烫伤⑾中毒故意⑿自害⒀他伤（人与人之间）⒁其它63此次受伤发生的地点：⑴机动车⑵劳动场所⑶家庭⑷学校⑸公共场所⑹其它64此次受伤的严重程度：⑴导致残疾⑵住院10天及以上，未残疾⑶住院1-9天⑷就诊或休息一天65第三次严重受伤的原因：⑴交通事故⑵跌倒⑶硬物击伤⑷锐器伤⑸爆炸伤⑹动物咬伤⑺溺水⑻窒息⑼电击伤⑽烧伤或烫伤⑾中毒故意⑿自害⒀他伤（人与人之间）⒁其它被调查成员编码01020304050666此次受伤发生的地点：⑴机动车⑵劳动场所⑶家庭⑷学校⑸公共场所⑹其它67此次受伤的严重程度：⑴导致残疾⑵住院10天及以上，未残疾⑶住院1-9天⑷就诊或休息一天5-14岁儿童结束调查，5岁以下儿童继续询问表4，15岁及以上人口继续下面的询问C.15岁及以上成员失能和残障调查（只询问15岁及以上人口）68过去30天您在行动方面的困难程度？⑴无任何困难⑵有些不便⑶卧病在床69过去30天您在生活起居方面，如刷牙、洗脸、梳头、穿衣等的困难程度？⑴无任何困难⑵有些困难⑶自己无法完成，需要他人帮助70过去30天您平常活动方面，如工作或做家务的困难程度?⑴无任何困难⑵有些困难⑶无法从事日常活动，需要他人帮助71过去30天您的身体疼痛或不适程度?⑴自觉无或轻度不适⑵自觉有中度疼痛或不适⑶自觉极度疼痛或不适72过去30天您感到焦虑或沮丧的程度？⑴没有或偶尔有⑵自觉中度⑶自觉极度73过去30天您在集中精力或者记忆方面的困难程度?⑴没有或轻度⑵自觉中度⑶自觉极度74过去30天您大概有多少时间感到紧张？⑴没有⑵很少时间⑶有些时间⑷所有时间75过去30天您大概有多少时间感到绝望？⑴没有⑵很少时间⑶有些时间⑷所有时间被调查成员编码01020304050676过去30天您大概有多少时间感到不安或烦躁？⑴没有⑵很少时间⑶有些时间⑷所有时间77过去30天您大概有多少时间感到太沮丧以至于什么都不能让您愉快起来?⑴没有⑵很少时间⑶有些时间⑷所有时间78过去30天您大概有多少时间感到做每一件事都很费劲?⑴没有⑵很少时间⑶有些时间⑷所有时间79过去30天您大概有多少时间感到无价值?⑴没有⑵很少时间⑶有些时间⑷所有时间80总的来说您认为您目前的健康状况如何？⑴很好⑵好⑶一般⑷差⑸很差D.15岁及以上成员健康影响因素81您是否吸烟？⑴吸烟（累计100支）⑵已戒烟⑶不吸烟(跳问86)82您开始吸烟的年龄（岁）？（对已戒烟者，跳问86）83您当前的吸烟频度有多大？(1)每天吸(2)偶尔吸(跳问86)84最近一年您平均每天吸多少支烟（支）？85每月抽烟大约花多少元？（自己不买烟者，填0）86下列何种描述最能说明您的饮酒状况？⑴每周至少饮酒3次⑵每周饮酒1-2次⑶不饮或偶尔聚会时少量饮（跳问88）87您从开始饮酒到现在有多少年了（年）？88请问您平均每周参加体育锻炼多少次？⑴6-7次⑵3-5次⑶1-2次⑷不足1次⑸从不锻炼（跳问91）被调查成员编码01020304050689近半年里，您业余时间最经常的体育锻炼或健身活动是什么？⑴球类运动⑵器械运动⑶健身操、舞蹈等⑷游泳⑸走、慢跑、太极、瑜伽等⑹其它形式90平均每次锻炼多少分钟（分钟）？91若您不能保证每周参加体育锻炼，原因是什么？⑴从事体力活动，不需要额外运动⑵没时间锻炼⑶没有适合场所或不方便⑷身体好，不需要锻炼⑸不愿意活动⑹其它92您是否经常主动地获取一些保健知识？(1)是(2)否93有关卫生保健方面的知识您主要从哪里获得？（最多可选3项）⑴医生⑵电视⑶广播⑷报刊书籍⑸学校⑹家人(7)同事或朋友⑻其它⑼不知道，说不好

表3.15--49岁已婚育龄妇女调查表被调查成员编码（编码与表2一致）0102030405061过去一年中，您是否做过妇科检查?（乳腺、子宫等）⑴是(2)否2您曾经有过几次怀孕？（包括流产）3您曾经生了几个活产儿？（包括现在已经去世的）4您目前有几个孩子？（存活的）5您在2003年1月1日以来是否有分娩⑴是(2)否（结束调查）6您最后一个孩子的出生日期：年7月8性别：(1)男(2)女9您在产前做过几次检查（次）？(从未做过，填0，跳问13题)10第一次产前检查是在怀孕第几周时做的(周)？11最近这次分娩，您经常在哪里做产前检查？⑴县/区级以上医院⑵妇幼保健机构⑶乡镇/街道卫生院⑷社区卫生服务中心⑸卫生室/所/站⑹其它12产前检查时，是否有医生诊断您为高危孕产妇（如患有与妊娠有关的疾病、胎位不正等，比一般孕妇需要更加注意的情况）？⑴是(2)否13是否有人动员您去医院分娩？⑴是(2)否14孩子出生是在您怀孕第几周？15出生方式：⑴顺产⑵难产⑶剖腹产被调查成员编码01020304050616分娩地点：⑴县/区级以上医院⑵妇幼保健机构⑶乡镇/街道卫生院⑷社区卫生服务中心⑸卫生室/所/站⑹家中⑺其它17如在家中分娩，未去医院的最主要原因：⑴没有必要去医院⑵来不及(急产)⑶经济困难⑷交通不便⑸其它18如在家中分娩，接生者是谁？⑴乡及以上医生⑵村医生⑶专职接生员⑷非专职接生者⑸家人自接⑹其它19小孩出生时体重为多少克（克）？20分娩费用总共是多少，包括付给医院或接生员的费用（元）？21分娩费用减免、补偿或报销了多少钱？（没有填0）22产后42天内，您接受产后访视的次数（次）（没有填写0）23您第一次给孩子喂母乳的时间：⑴出生后半小时内⑵出生后半小时到1小时内⑶出生后24小时内⑷出生24小时以后⑸从未母乳喂养（结束对该妇女的调查）24您给孩子纯母乳喂养（不添加任何其它食物及水）持续的时间（月）？25您在孩子出生后第几个月开始经常性地给他（她）添加辅食（月）？26您这孩子现在是否还继续在母乳喂养？⑴是(2)否

表4.5岁以下儿童调查表本表由孩子母亲或知情人回答被调查成员编码（编码与表2一致）0102030405061近12个月内，孩子接受了几次体检（不包括为治疗疾病而做的检查）？2孩子有计划免疫接种卡或手册吗？⑴有(2)没有(跳问11)(3)不知道(跳问11)3是否接种了卡介苗⑴是⑵否4共接种了几次白百破疫苗？5共服了几次小儿麻痹糖丸？6是否接种了麻疹疫苗（1）是（2）否7共接种了几次乙肝疫苗？8第一针乙肝疫苗的接种时间：(1)出生后24小时内(2)出生后1周内(3)出生后1个月内(4)1个月以上(5)不清楚9通常孩子是在哪里进行计划免疫接种的？⑴疾控中心⑵乡镇/街道卫生院⑶社区卫生服务中心⑷卫生室/所/站⑸其它10您对计划免疫服务满意吗？⑴满意⑵不满意⑶说不好11-15询问没有卡或不知道是否有卡的人11您的孩子在肩上接种过防结核的卡介苗吗？(检查伤疤)⑴有⑵无⑶不知道12您的孩子在臀部接种过防破伤风、百日咳和白喉的疫苗吗？⑴有⑵无⑶不知道13您的孩子服过防脊髓灰质炎的糖丸吗？⑴有⑵无⑶不知道14您的孩子在手臂上接种过预防麻疹的疫苗吗？⑴有⑵无⑶不知道15您的孩子接种过预防乙肝的疫苗吗？⑴有⑵无⑶不知道

表5.60岁及以上老年人口调查表被调查成员编码（编码与表2一致）0102030405061您（及配偶）是否有单独的卧室？⑴是⑵否2您现在居住的房子是谁的？⑴自己或配偶⑵子女⑶孙子女⑷亲戚⑸朋友⑹其他3您最主要经济来源是：⑴自己或配偶⑵子女⑶孙子女⑷亲戚⑸朋友⑹社会救济⑺其它4您通常与子女多长时间能见面？⑴每天见面⑵每周见面⑶每月见面⑷每年见面⑸一年不足一次⑹没有子女5过去12个月里，您和邻居交往（接触10分钟以上）的频率？⑴每周有交往⑵每月有交往⑶每年几次⑷基本不交往6过去12个月里，您和亲戚或朋友聚会的频率？⑴每周有交往⑵每月有交往⑶每年几次⑷基本不交往7过去12个月里，您参加社会聚会的频率（如社区组织、居委会或村、单位组织的集体活动，老年社团、老年大学，宗教活动等）？⑴每周活动⑵每月活动⑶每年几次⑷基本不参加8过去12个月，您是否在单位、居委会或村里做些力所能及的工作？⑴是⑵否9您是否曾经接受过社区卫生服务机构提供的医疗保健服务？⑴是⑵否（跳问11）10过去3个月，是否有社区卫生服务机构的工作人员上门或电话为您服务？⑴是⑵否11您对现在的社区卫生服务满意吗？⑴满意⑵不满意⑶说不清12如果不满意，最主要原因是什么？⑴附近没有社区卫生服务机构⑵服务项目少⑶技术水平低⑷设备条件差⑸服务态度差⑹药品种类少⑺收费不合理⑻主动服务性差⑼其它被调查成员编码01020304050613近半年内，您在行走方面属于下列的哪种情况？⑴长期卧床，需要人帮助才能坐起⑵没有人帮助，不能行走⑶没有人帮助，不能独自出门上街⑷行走自如14近半年内，您在听力方面属于下列的哪种情况？⑴很难听清楚⑵需要别人提高声音⑶能听清楚15近半年内，您说话是否有困难？⑴是⑵否16近半年内，您辨认出20米外熟人的困难程度？(戴眼镜者，回答戴眼镜时的情况)⑴没有或轻度⑵自觉中度⑶自觉极度17近半年内，您是否觉得（或者是否有人说）您的记忆力有明显下降？⑴没有⑵有一些⑶明显有⑷说不清楚18近半年内，您是否觉得（或者是否有人说）您的性格有明显变化？⑴没有⑵有一些⑶明显有⑷说不清楚19近30天，您的生活起居是否需要别人照顾？⑴是⑵否20需要照顾时，主要由谁来提供帮助？⑴配偶⑵子女⑶孙子女⑷亲戚⑸朋友/邻居⑹保姆⑺社区服务机构⑻其他⑼没有人帮助21您认为需要照顾的老年人最好由谁提供帮助？⑴配偶⑵子女⑶孙子女⑷亲戚⑸朋友/邻居⑹保姆⑺社区服务机构⑻医院⑼单位⑽养老院⑾其他22当您生病时，通常是由谁来照顾您的？（最多可选三项）⑴配偶⑵子女⑶孙子女⑷亲戚⑸朋友/邻居⑹保姆⑺社区服务机构⑻其他⑼没有人照顾

表6.两周病伤调查表被调查成员编码（成员编码与表2一致，由调查员从第一列开始按顺序填写）1近2周内最主要的不适是什么？⑴发烧⑵疼痛⑶腹泻⑷咳嗽⑸心慌/心悸⑹其它2您自己感觉所患病伤的严重程度：⑴不严重⑵一般⑶严重3您患的是什么病或伤？(填疾病名称)4(填疾病编码)5您不适的情况开始在什么时候？⑴两周内新发生的⑵急性病两周前发生延续到两周内⑶慢性病持续到两周内6该病伤在近2周内持续了多少天（天）？7近2周内，因该病伤卧床休息了多少天（天）？（无卧床，填0）8如您是工作人员，近2周内，因该病伤休工了多少天（天）？（无休工，填0）9如您是学生，近2周内，因该病伤，休学了多少天数（天）？（无休学，填0）10您患病后，是否进行了治疗（包括自我医疗）？⑴是（跳问12题）(2)否11如未治疗，最主要的原因是什么？⑴自感病轻⑵经济困难⑶无时间⑷交通不便⑸无有效措施⑹其它下面问题询问有治疗的人员，回答未治疗者，结束本疾病的调查12您是如何进行治疗的？⑴纯自我医疗⑵找医生看病治疗(跳问15)⑶自我医疗和看医生13自我医疗或处置花了多少钱（元）？（没有填0）14如只采取了自我医疗，为什么没有去医疗机构就诊？⑴自感病轻⑵经济困难⑶无时间⑷交通不便⑸服务差⑹其它下面问题询问就诊的人员，回答纯自我医疗者，结束本疾病的调查15如您看医生,在14天内为该病看过几次？16您第一次看病是在下列的哪类医疗单位？⑴私人诊所⑵卫生室或卫生服务站⑶乡镇街道卫生院/卫生服务中心⑷县/市/区医院⑸县/市/区中医医院⑹市/地医院⑺县级以上中医院⑻省级医院⑼其它17选择上述单位就诊的主要原因是：⑴距离近⑵收费合理⑶技术水平高⑷设备条件好⑸药品丰富⑹服务态度好⑺定点单位⑻有熟人⑼有信赖医生⑽其它18因该病，近两周内您是否还在其它医疗单位看过医生？⑴是(2)否（跳问22）19如果是，那个医疗单位是什么类型？（如果有多家，填级别高的）⑴私人诊所⑵卫生室或卫生服务站⑶乡镇街道卫生院/卫生服务中心⑷县/市/区医院⑸县/市/区中医医院⑹市/地医院⑺县级以上中医院⑻省级医院⑼其它20您为什么变换了就诊单位，因为首诊单位：⑴有医生建议⑵距离远⑶收费不合理⑷技术水平低⑸设备条件差⑹药品种类少⑺服务态度差⑻不能报销⑼无熟人/信赖医生⑽其它21您转换就诊单位时，医生是否给您开具了转诊证明或办理转诊手续？⑴是⑵否22看病后，是否有根据医生的处方在别的医院或药店配药的情况？⑴是⑵否23近2周内，为看医生总共花费了多少医药费用（元）?24近2周内，为看医生总共花费了多少交通及其它费用（元）？下面询问为治疗该病，第一次就诊时的情况25医护人员是否告诉您相关疾病的保健知识？⑴是⑵否26医护人员是否为您测量了血压？⑴是⑵否27从到达医院（包括挂号时间）至看上医生总共花费了多长时间？⑴<1小时⑵1小时-⑶3小时-⑷5小时以上28您感觉去就诊路上所花时间长短如何？⑴很长⑵较长⑶一般⑷较短⑸很短29您感觉在医院候诊所花时间长短如何？⑴很长⑵较长⑶一般⑷较短⑸很短30您认为医护人员向您解释病情等问题的清晰程度如何？⑴很差或没有解释⑵差⑶一般⑷好⑸很好31您认为医生向您征求治疗方案的意见方面做的怎么样？⑴很差或没有⑵差⑶一般⑷好⑸很好32您认为您就诊单位的设施和环境（包括厕所）如何？⑴很差⑵差⑶一般⑷好⑸很好33就诊期间，您认为查询医药费用账单的方便程度如何？⑴很差⑵差⑶一般⑷好⑸很好34就诊期间，您认为对医疗服务进行投诉的方便程度如何？⑴很差⑵差⑶一般⑷好⑸很好35您对本次就诊总的感觉如何?⑴满意⑵比较满意⑶一般⑷不满意⑸很不满意36您对就诊单位最不满意的是什么？（最多可选三项）⑴无⑵技术水平低⑶设备条件差⑷药品种类少⑸服务态度差⑹提供不必要服务（包括药品和检查）⑺收费不合理⑻医疗费用高⑼看病手续烦琐⑽等候时间过长