房颤控制心室率及转复窦性心律

首都医科大学附属北京朝阳医院汪爱虎写在课前的话心房颤动是临床上最常见的心律失常，发病率随着年龄的增加而增高，它是引起脑卒为减少房颤的不良预后提供了有力帮助。一、心房颤动的特点心房颤动是临床上最常见的需药物与非药物治疗的心律失常，并非是一种良性心律失二、心房颤动的流行病学2.2%、女性为1.7%，脏病患者，大约30％的房颤无任何可寻的病因。病死的最主要原因是缺血性脑卒中，其发生率随年龄增加明显升高。三、心房颤动的病因心房颤动可与一些心血管疾病有关，如风心病、高血压、心肌病、冠心病、肺心病、四、心房颤动的病理生理和电生理机制有关心房颤动的电生理机制学说有异位局灶自律性增强学说(Scherf等，1953)、多个子波折返激动学说(Moe等，1959)，也可能与触发因素如房早、房扑、房速、AVNRT、AVRT、交感或迷走神经功能亢进等有关，或与组织与电学基质相关。五、心房颤动的分类（一）阵发性房颤发作持续时间小于7天，大多可自行转复，并可反复发作；（二）持续性房颤发作48小时以上未能自行转复而需要药物或非药物干预；（三）永久性房颤发作持续1年或几年以上；（四）新近发生的房颤房颤病史不明确，尤其无症状或症状轻微者，可采用“新近发生的”或“新近发现的”来命名。六、心房颤动的临床表现心房颤动的临床症状取决于心室率、心功能、伴随的疾病以及患者的敏感性，多数患发于房颤时持续快速的心室率。少见而特异的临床表现有以下几种：（一）心动过速致心动过速指的是心房扑动和某些房性心动过速可蜕变为房颤；非房性心律失常如房室折返或房室交界区折返性心动过速导致房颤；室性心动过速伴或不伴有室房传导，也能诱发房颤。（二）预激综合征患者的房颤预激综合征患者存在房室间的异常通道称旁路，有旁路存在容易引起房室折返，房室折返激动能诱发房颤。房颤冲动经房室旁路前传心室，引起十分快速的心室反应，快速的旁路或使用抗心律失常药物、防止房颤经旁路前传。（三）神经介导的阵发性房颤神经介导的阵发性房颤包括迷走神经功能亢进和交感神经功能亢进介导的房颤。迷走神经功能亢进性房颤的特征是男性多于女性，多在40至50岁时发病，大多数是孤立性房颤，很少转为慢性房颤，容易在夜间、静息时、进食后或饮酒后发生，房颤发生前有进行性心动过缓，β受体阻滞剂和洋地黄类药物可增加房颤的发作。交感神经功能亢进性房颤的特征是它比迷走神经介导的房颤少，且总在白昼发生，运动或情绪激动、紧张焦虑易诱发发作，多尿常见，特定的窦性频率时（近90次/min）发作，β受体阻滞剂是可选用的治疗药物。心房颤动的治疗原则有控制心室率、预防栓塞性事件、复律和维持窦律。一旦确诊心房颤动，都有哪些治疗方法？七、心房颤动的治疗原则心房颤动的治疗原则有控制心室率、预防栓塞性事件、复律和维持窦律（直流电转复心律、药物复律及维持窦性心律、非药物预防房颤复发、心脏起搏预防心房颤动）。（一）控制心室率控制心室率作为一线治疗的适应症临床上将控制心室率作为一线治疗的房颤患者有：无特殊理由必须转复为窦律的无症控制心室率的优点和缺点控制心室率的优点在于控制心室率是一项有效治疗措施，能显著减轻大部分患者的症心室率控制的标准心室率控制的标准随年龄而异，静息时心室率达到60--80次/min，运动时90--115次/min。控制心室率的治疗措施控制心室率的治疗措施有药物治疗和非药物治疗，其中药物治疗方面可根据病情选用维拉帕米、地尔硫卓、β永久性心脏起搏、射频消融、起搏治疗、外科治疗、心房除颤器等。（1）药物治疗可用β阻滞剂或维拉帕米、地尔硫卓单用或联合使用。对于伴充血性心力衰竭者，洋β阻滞剂联合治疗5mg通常足以达到b-受体阻滞作用。美托洛尔静脉注射的半衰期为4.5小时(1.1-8.5射美托洛尔后短期内就应给予口服美托洛尔，如不能给予口服美托洛尔，应在1-3小时后重复静脉注射5mg美托洛尔，美托洛尔再次给药的准确时间可以根据心率来确定。（2）消融治疗对于房颤伴快速心室率、临床症状严重、药物治疗无效的患者，可采取消融阻断或改良房室交界区的方法，并植入永久性起搏器。（二）恢复窦性心律植入型心房除颤器植入型心房除颤器是近年来用于临床的新技术，它的优点是可尽早将房颤律转复为窦性心律，并防止长时间房颤所致的电重构，所利用的是双相脉冲和低能量（使患者所受痛苦小。缺点在于这种治疗方法需要手术来进行，价格较贵。电极导线的正极是冠状静脉窦电极导线，负极是右心房电极导线。心室电极导线与R波同步和转复后的心室起搏。消除或减轻心房电重构，并可减少药物的致心律失常作用。抗心律失常药物转复心律药物转复心律可降低除颤阈值使房颤较易被电转复成功，并防止电复律成功后房颤早消融技术终止或预防。明确有效的药物有胺碘酮、依布利特、多非利特、Flecainide、普罗帕酮、奎尼丁。疗效稍差或研究未完善的药物有b-受体阻滞剂、钙通道拮抗剂、地高辛、Disopyramide。新近发生的房颤用药物复律成功率可大于70％，持续时间长的房颤转复成功率低。静脉或口服普罗帕酮对无器质性心脏病房颤者安全有效C类药物复律，胺碘酮、索他洛尔和新Ш房颤持续时间大于等于48h3周，复律后4周)。经胸电复律不成功者可用药物降低除颤阈值后再使用电复律技术。甲亢患者应延迟到甲状腺功能恢复正常后进行。（三）复律后窦性心律的维持没有一个药物在维持窦律方面是完美的，维持窦律成功的定义是房颤发作的次数和每药物的选择原则是患者依从性高(应用方便、价格合理、停药概率低)、风险尽可能小(脏器毒性和致心律失常作用少)。无器质性心脏病者可首选ІC一选择是索他洛尔或多非利特和β受体阻滞剂合用。若脏器毒性反应可接受，可用胺碘酮。若伴有心力衰竭则首选胺碘酮。（四）预防栓塞性事件(1~2抗凝治疗是预防栓塞事件有效的治疗策略，要评估每例患者用华法林风险/效益比例，其中非风湿性房颤的靶点INR是2.0－3.0之间（欧美），有脑梗死高危者INR可更高3.04.欧美INR维持在1.－2.1325mg/d或抗血小板制剂尚在研究讨论中。脑卒中高危患者要长期华法林抗凝治疗。预防栓塞性事件的非药物治疗措施有左心耳切除术及封堵术。若超声证实左心房血栓9548h者需3INR2-32)TEE/Heparin(INR≥2425％－35可给予β阻滞剂。冠脉搭桥术后给予索他洛尔可明显降低房颤的发生率。八、控制心室率/转复窦律相关临床研究目前的随机对照研究有RACE(Ratecontrolvs.ElectricalcardioversionforpersistentatrialfibrillationPIAF(ThePharmacologicalInterventioninFibrillationSTAF(TheStrategiesofTreatmentofAtrialFibrillationAFFIRM(TheAtrialFibrillationFollow-upInvestigationofRhythm（一）RACE研究此研究选取了522例1997-1999年之间的住院患者，入选标准是有持续性房颤并且曾接受过电转复，平均随访时间是2.3（二）PIAF研究此研究评价了地尔硫卓控制心室率与维持窦律对生活质量的影响。结果显示两组间症（三）STAF研究这是德国的一项前瞻性、多中心研究，选取了20019(2（四）AFFIRMClinicalTrial此研究选取了1995-1999年之间加拿大和美国213个临床中心的4060例患者，平均随访时间是3.5年，病人平均年龄是70岁，患者随机分为维持窦律组和控制心室率组两组，均采用华法林抗凝治疗。结果显示两组的死亡率没有明显区别，但维持窦律组死亡率有增加的趋势(356vs.310)，且维持窦律组的住院率高于控制心室率组，两组的生活质量没有区别，故考但本研究是在老年病人中进行的，该结果是否适合年轻人尚不清楚。（五）METAANALYSIS研究一项截止于2004年9月的关于房颤转律治疗与控制心室率治疗的荟萃分析研究显示AFFIRM、RACESTAFPIAF以及HOTCAFE五项研究共5239例房颤病例，分析死亡和缺血性卒中的联合终点1-3.5年。结果表明了心室率控制组死亡和缺血性卒中联合终点事件的发生率低于节律控制组[OR0.84(0.730.98P=0.02]（。上述(p>0.1)。九、心房颤动的治疗建议上述几项临床研究都表明了在总死亡率、缺血性卒中等终点事件指标上，控制心室率与转复窦律两种治疗措施没有显著差异通过对房颤新近临床研究结果的再思考，“我们需要按照每个病人的需要来选择最佳持续性房颤转复药物疗效差甚至已经发展为永