严重精神障碍管理档案核查表

严重精神障碍患者管理档案核查表(乡镇级)序号姓名性别联系电话健康管理档案情况档案填写情况(个人信息补充表、健康体检表、随访表等)漏项、错项随访情况体检情况辅助检查档案真实情况(是/否)规范情况(是/否)1①个人基本信息表疾病诊断证明书③个人信息补充表④知情同意书⑤随访表⑥体检表⑦其他失访(死亡)登记表、转诊单①错项、漏项≥3项②错项、漏项≤3项①随访达到规范求②随访未达到规范要求①是②否①一般体格检查②血压③体重④血常规⑤血糖⑥心电图⑦转氨酶①是②否①是②否2①个人基本信息表②疾病诊断证明书③个人信息补充表④知情同意书⑤随访表⑥体检表⑦其他失访(死亡)登记表、转诊单①错项、漏项≥3项②错项、漏项≤3项①随访达到规范求②随访未达到规范要求①是②否①一般体格检查②血压③体重④血常规⑤血糖⑥心电图⑦转氨酶①是②否①是②否3①个人基本信息表疾病诊断证明书③个人信息补充表④知情同意书⑤随访表⑥体检表⑦其他失访(死亡)登记表①错项、漏项≥3项②错项、漏项≤3项①随访达到规范求②随访未达到规范要求①是②否①一般体格检查②血压③体重④血常规⑤血糖⑥心电图⑦转氨酶①是②否①是②否严重精神障碍患者管理档案核查表(乡镇级)4①个人基本信息表疾病诊断证明书③个人信息补充表④知情同意书⑤随访表⑥体检表⑦其他失访(死亡)登记表①错项、漏项≥3项②错项、漏项≤3项①随访达到规范求②随访未达到规范要求①是②否①一般体格检查②血压③体重④血常规⑤血糖⑥心电图⑦转氨酶①是②否①是②否5①个人基本信息表②疾病诊断证明书③个人信息补充表④知情同意书⑤随访表⑥体检表⑦其他失访(死亡)登记表、转诊单①错项、漏项≥3项②错项、漏项≤3项①随访达到规范求②随访未达到规范要求①是②否①一般体格检查②血压③体重④血常规⑤血糖⑥心电图⑦转氨酶①是②否①是②否6①个人基本信息表②疾病诊断证明书③个人信息补充表④知情同意书⑤随访表⑥体检表⑦其他失访(死亡)登记表、转诊单①错项、漏项≥3项②错项、漏项≤3项①随访达到规范求②随访未达到规范要求①是②否①一般体格检查②血压③体重④血常规⑤血糖⑥心电图⑦转氨酶①是②否①是否②7①个人基本信息表②疾病诊断证明书③个人信息补充表④知情同意书⑤随访表⑥体检表⑦其他失访(死亡)登记表、转诊单①错项、漏项≥3项②错项、漏项≤3项①随访达到规范求②随访未达到规范要求①是②否①一般体格检查②血压③体重④血常规⑤血糖⑥心电图⑦转氨酶①是②否①是②否严重精神障碍患者管理档案核查表(乡镇级)8①个人基本信息表②疾病诊断证明书③个人信息补充表④知情同意书⑤随访表⑥体检表⑦其他失访(死亡)登记表、转诊单①错项、漏项≥3项②错项、漏项≤3项①随访达到规范求②随访未达到规范要求①是②否①一般体格检查②血压③体重④血常规⑤血糖⑥心电图⑦转氨酶①是②否①是②否9①个人基本信息表②疾病诊断证明书③个人信息补充表④知情同意书⑤随访表⑥体检表⑦其他失访(死亡)登记表、转诊单①错项、漏项≥3项②错项、漏项≤3项①随访达到规范求②随访未达到规范要求①是②否①一般体格检查②血压③体重④血常规⑤血糖⑥心电图⑦转氨酶①是②否①是②否①个人基本信息表②疾病诊断证明书③个人信息补充表④知情同意书⑤随访表⑥体检表⑦其他失访(死亡)登记表、转诊单①错项、漏项≥3项②错项、漏项≤3项①随访达到规范