我读柴胡加芒硝汤证

我读柴胡加芒硝汤证的体会许多研究经典的学者、医家都强调多读经典原文，在哈尔滨、南京的《伤寒论》、《金匮要略》培训班上，孙光荣老师再次强调了“读经典、做临床”的培训班宗旨。读《伤寒论》第104条原文：“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解其外，后以柴胡加芒硝汤主之。”该条文大多数地方晓畅明白，唯“下之以不得利”令人费解。大多学者对“下之以不得利”避而不释。任应秋《伤寒论语译》校勘：“以不得利”外台秘要无“以”字，成无己本作“而不得利”《医宗金鉴》亦作“下之而不得利”更令人费解，前句讲“已而微利”，后句说“今反利者”，强解为“下之而不通利，今反利者，询知为医以丸药迅下之，非其治也。”显然前后矛盾。该条症状有“下利”是可以肯定的，又何言“下之而不得利”？强调“通利”与“利”的不同意义，无异于文字游戏。胡希恕先生指出，此处文字有误，认为“下之以不得利”，是用大柴胡汤下之，不会有“下利”的症状，但我认为，虽然用大柴胡汤下之，不一定有下利的症状，但出现下利也是常见的，说“用大柴胡汤不会下利”是勉强的。反复研读原文，再结合前后其他条文，我认为，柴胡加芒硝汤证此处句读有误，或可能脱一字。我认为此处原文“下之以不得利”应读为“下之，以不得利„„”或“此本柴胡证（反）下之，以不得利„„”本着尽量尊重原文的原则，读为“下之，以不得利”为好。即成为“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之，以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解其外，后以柴胡加芒硝汤主之。”这样，仅仅加一逗号，所有问题都豁然开朗，迎刃而解。解释为此本是小柴胡汤证，反而用丸药下之，因为少阳兼阳明证，一般是“便秘”而不是“下利”的症候，现在出现了“下利”，所以知道是前医误用丸药下之，这是不正确的治疗。“以„„故也”、“„„者，以„„也”，或简略为“以„„也”、“以„„”是仲景著作中表示、解释原因时的常用的句式，如105条：“伤寒十三日，过经谵语者，以有热也。”、“以呕，故知极吐下也。”现今大多数学者认为，本条“胸胁满而呕，日晡所发潮热”病机是少阳兼阳明证，故“此本柴胡证”，是指“大柴胡汤证”两解之证。既兼阳明，大便当见秘结，而反见下利，实为可疑，推其原因，是前医以丸药下之所致。治疗方法是先服小柴胡汤以解少阳之外，在用柴胡加芒硝汤以和少阳之里。此说固然合理，但也不无矛盾之处：既然前面说本条病机是“少阳兼阳明证”，治疗方法就应当直接用大柴胡汤，为什么又是“小柴胡汤解其外，后以柴胡加芒硝汤”？有说因此条下后有“微利”，不可用“大柴胡汤”。但是，“下利”不是大柴胡汤的禁忌症，《伤寒论》第165条“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”，可以为证。《医宗金鉴》引《内台方议》：“潮热者，实也。何不用大柴胡、大小承气下之，却用芒硝何也？盖潮热虽属实，然已先用丸药，伤动藏府，若再用大黄下之，则脾气伤而成坏证矣，只用芒硝润燥以取利也”，此说与经旨不合，《伤寒论》第123条：“太阳病，过经十余日，心中温温欲吐，而胸中痛，腹微满，郁郁微烦，先此时，自极吐下者，与调胃承气汤；„„”大下之后不可再下之说不完全成立。我认为此条说“此本柴胡证”仍是指“小柴胡汤证”而言。101条：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。”；103条：“太阳病过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤，呕不止、心下急、郁郁微烦者，为未解也，大柴胡汤主之。”，以上两条条文中均提到“柴胡证”，均是指“小柴胡汤证”，没有见到其他原文“柴胡证”指“大柴胡汤证”。“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。”这样的症候符合