医疗保险医疗费用结算单（医保结算单医院模板供患者留存）_第1页
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医疗保险医疗费用结算单姓名性别出生日期身份证号联系电话人员类别医疗救助身份开始日期结束日期单位名称就诊医院省人民医院险种就诊医院编码医保结算级别就医登记号医疗类别普通住院住院号科别床号住院天数入院日期出院日期结算时间入院第一诊断出院第一诊断本年累计住院次数统筹基金大额互助基金大病支付公务员补助费其他基金个人账户类别各类小计费用甲类乙类丙类自付金额西药费中药饮片费中成药费治疗费诊查费护理费化验费检查费卫生材料费手术费床位费一般诊疗费挂号费其它合计合规费用：大写：起付标准：大写：本次医疗总费用：大写：现金支付金额：大写：个人账户支付金额：大写：基本统筹基金支付：大写：大额/大病支付：大写：公务员基金支付：大写：医疗救助支付：大写：其他基金支付：大写：医院垫付支付：大写：实际报销比例：%经办人：

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