口腔黏膜检查表

注意事II:本资料将作舄衡生罩位政策菁平估或偶I案追蹴使用，如不同意接受追蹴，着青以害面通知阈民健康局（卷北繇新戒市畏青街2号虎），^明姓名、检查B寺冏及检查罩位，如未通知视舄同意。第一W:存检查Bsi支付方式：口❶^防保健（饼劈工健检瓣理）；口❷^防保健；口❸第一W:存检查Bsi筋检地黑占：口❶社匾或瞰埸言殳站筋检；口❷警瘵院所。姓名： 性别：口男口女出生日期：__—年——月—_日身份^字号虎 :□□□□□□□□□□^照号虎碣（外籍人士）.姓名： 性别：口男口女出生日期：__—年——月—_日身份^字号虎 :□□□□□□□□□□^照号虎碣（外籍人士）.现居住地址：（»«市匾代碣：□□□□）繇 市乡郎 村路WMBK:（手檄： 段)—巷号虎市 HA里街弄»健康行舄基本蜘嚼楷榔：口啊照；口❶已戒；口❷嚼10年以下，每天少於20果耻口❸嚼10年以下，每天20颗以上；口❹嚼超遏10年，每天少於20颗；口❺嚼超遏10年，每天20颗及以上。吸菸：口啊照；口❶已戒；口❷吸10年以下，每天少於20支；口❸吸10年以下，每天20支及以上；口❹吸超遏10年，每天少於20支；口❺吸超遏10年，每天20支及以上。口腔黏膜检查情形（检查警瘵院所填舄）口腔黏膜检查情形检查警瘵院所名稍及代碣：，^^日期：年月日。检查结果：口啊未畿琨巽常；需^介，^介原因（罩邀；若同B寺出^ffi«（含）以上原因，言青勾邀^焦敦小者。）口❶疑似口腔癌 口❷口腔内外不明原因之持^性月重墟 口❸^斑口❹航白斑 口❺疣状增生 □❻弓畏口不易或舌^活勤困雉（口腔黏膜下^^化症）口❼白斑 口❽余勺雨星期仍不疲之口腔潢疡/糜蜩 □❾扁平苔癣口❿口腔黏膜不正常，但^新未明 口③其他：|«性侗案棘珍■视同全民健康保除棘珍■1.前I检查陶性I案^至 曾院接受碓^。2.ffi^W^： ,WMBK： 前ii检查陶性侗案於检查废丽侗月内有没有接受?□.没有；口❶有。没有接受碾^理由舄:口❶照法聊槃,口❷出阈，口❸搬家，口❹死亡，口❺拒做，口❻其他o院名稍及代碣：，碾^日期：年月日。病理切片：口。照，口❶有。果：口⑰正常，经晦床非口腔癌之其他口腔病繁能做切片就查者：□<D白斑，口。航斑，口嘲EL白斑，口❿疣状增生，口⑥口腔黏膜下SOS化症，□。扁平苔癣，口◎其他O经病理:口♦口腔癌；口⑤上皮燮巽（度口演中度□$重度）;□密其他：O治瘵:□©«£,侗案僮需定期追蹴，目前照需治廉,已^予新教介入，口❶有做手荷、放瘵或化瘵，治瘵警院名稍及代碣o（98年11月修IT）注意事II:本资料将作舄衡生罩位政策菁平估或偶I案追蹴使用，如不同意接受追蹴，着青以害面通知阈民健康局（卷北繇新戒市畏青街2号虎），^明姓名、检查B寺冏及检查罩位，如未通知视舄同意。第二W:存碓i^及治SB院支付方式：口❶^防保健（饼劈工健检瓣理）；口第二W:存碓i^及治SB院筋检地黑占：口❶社匾或瞰埸言殳站筋检；口❷警瘵院所。姓名： 性别：口男口女出生日期：__—年——月—_日身份^字号虎 :□□□□□□□□□□^照号虎碣（外籍人士）.姓名： 性别：口男口女出生日期：__—年——月—_日身份^字号虎 :□□□□□□□□□□^照号虎碣（外籍人士）.现居住地址：（»«市匾代碣：□□□□）繇 市乡郎 村路WMBK:（手檄： 段)—巷号虎市 HA里街弄»健康行舄基本蜘嚼楷榔：口啊照；口❶已戒；口❷嚼10年以下，每天少於20果耻口❸嚼10年以下，每天20颗以上；口❹嚼超遏10年，每天少於20颗；口❺嚼超遏10年，每天20颗及以上。吸菸：口啊照；口❶已戒；口❷吸10年以下，每天少於20支；口❸吸10年以下，每天20支及以上；口❹吸超遏10年，每天少於20支；口❺吸超遏10年，每天20支及以上。口腔黏膜检查情形（检查警瘵院所填舄）口腔黏膜检查情形检查警瘵院所名稍及代碣：，^^日期：年月日。检查结果：口啊未畿琨巽常；需^介，^介原因（罩邀；若同B寺出^ffi«（含）以上原因，言青勾邀^焦敦小者。）口❶疑似口腔癌 口❷口腔内外不明原因之持^性月重墟 口❸^斑口❹航白斑 口❺疣状增生 □❻弓畏口不易或舌^活勤困雉（口腔黏膜下^^化症）口❼白斑 口❽余勺雨星期仍不疲之口腔潢疡/糜蜩 □❾扁平苔癣口❿口腔黏膜不正常，但^新未明 口③其他：|«性侗案棘珍■视同全民健康保除棘珍■1.前I检查陶性I案^至 曾院接受碓^。2.ffi^W^： ,WMBK： 前ii检查陶性侗案於检查废丽侗月内有没有接受?□.没有；口❶有。没有接受碾^理由舄:口❶照法聊槃,口❷出阈，口❸搬家，口❹死亡，口❺拒做，口❻其他o院名稍及代碣：，碾^日期：年月日。病理切片：口。照，口❶有。果：口⑰正常，经晦床非口腔癌之其他口腔病繁能做切片就查者：□<D白斑，口。航斑，口嘲EL白斑，口❿疣状增生，口⑥口腔黏膜下SOS化症，□。扁平苔癣，口