慢性阻塞性肺疾病急性发作

慢性阻塞性肺疾病急性发作诊疗规范【概述】慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。本病与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。COPD患者呼吸困难、咳嗽、咳痰症状在基线水平上有急性加重，需要调整治疗方案时称为COPD急性发作。【临床表现】病史中应有以下特征①多有长期较大量吸烟史；②职业性或环境有害物质接触史；③有家族聚集倾向；④多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节，常有反复呼吸道感染后加重史。平时症状慢性咳嗽：常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。咳痰：一般为白色黏痰或浆液性泡沫性痰。清晨排痰较多。合并感染时痰量增多，常有脓性痰。气短或呼吸困难:是COPD标志性症状。早期仅于劳力时出现，后期逐渐加重，以至于在日常活动甚至休息时也感到气短。喘息和胸闷.COPD急性发作时，上述症状加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状。体征视诊及触诊：桶状胸，呼吸浅快，频率增加，辅助呼吸肌参与运动，重者可见胸腹矛盾运动。严重者缩唇呼吸，黏膜及皮肤发绀。叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。听诊：两肺呼吸音减弱，呼气延长，可闻及干、湿啰音。实验室及特殊检查血常规中血红蛋白及红细胞可增高，血细胞比容增大。合并感染时，血白细胞增高，核左移。痰培养可能检出病原菌。肺功能检查：急性加重患者，常难以满意地进行肺功能检查。第一秒用力呼气容积(FEV,)〈1L可提示严重发作。血气分析：低氧血症，伴或不伴高碳酸血症。典型血气异常为II型呼吸衰竭。胸部X线检查肺纹理增粗、紊乱及肺气肿改变。并发肺源性心脏病时，可见右心增大，肺动脉圆锥膨隆，右下肺动脉增宽等。胸部CT检查不作为常规检查。高分辨率CT对有疑问病例的鉴别诊断有一定帮助。【诊断要点】根据病史、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料，即可临床诊断COPD。肺功能检查可确定诊断。COPD患者出现气促加重，伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧，痰量增加，痰液颜色和(或)黏度改变以及发热时，考虑为COPD急性发作。尚需与心力衰竭、支气管哮喘、肺炎、气胸、肺血栓栓塞症等疾病相鉴别。【治疗方案及原则】控制性氧疗可采用鼻导管、Venturi面罩，目的使Saq〉90%而不使PaCo2上升超过10mmHg或pH〈7.25。氧疗后30分钟应复查血气以确认氧合满意而未引起Co2储留或酸中毒。抗生素当患者呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增加及脓性痰时，应根据患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况积极选用抗生素。如B内酰胺类(青霉素类、头抱菌素类)、大环内醋类、喹诺酮类、氨基糖苷类等。茶碱类轻度：①氨茶碱0.1g,3次/日，口服；中重度：氨茶碱0.25g加人250ml液体中，2次/日，静滴。短效B激动剂①沙丁胺醇气雾剂2喷/次，3次/日，吸入。祛痰药盐酸氨溴索(沐舒坦)每次30mg,3次/日，静脉注射。糖皮质激素在应用支气管舒张剂的基础上加用，症状好转后需迅速减量。甲泼尼龙（甲基强的松龙）：每次40mg,l—3次/日，静脉注射，连续5一7天。机械通气（l）无创性机械通气：选用标准：①中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动；②中至重度酸中毒（pH7.30—7.35）和高碳酸血症（PaCo245—60mmHg）；③呼吸频率〉25次/分。神志清楚、呼吸规律、分泌物较少的患者符合其中两项且无禁忌证者可试用。（z）有创性机械通气：在积极药物治疗的条件下，患者呼吸衰竭仍进行性恶化，出现危及生命的酸碱异常和（或）神志改变时宜用有创性机械通气治疗。【处置】COPD加重早期、病情较轻的患者，予抗感染、解痉、平喘等初步治疗后，症状好转者可院外治疗。经上述治理无效，要留观察室接受进一步观察治疗。患者症状显著加剧，出现了发绀、外周水肿等新体征，有严重的伴随疾病，诊断不明确及高龄患者，需入院治疗。患者对初始治疗反应不佳，出现精神症状，经氧疗和无创正压通气后.低氧血症仍持续或恶化，和（或）高碳酸血症（PaCO2〉70mmHg）严重或恶化，和（或）呼吸性酸中毒（pH〈7.30）严重或恶化，应收入ICU病房治疗。【注意事项】1.体弱无力咳痰费力及痰量较多的患者，应避免使用强镇咳药，如可卡因等。2，积极排痰治疗（如用刺激咳嗽，叩击胸部，体位引流等方法）是疾病治疗的重要部分，需要特别注意。3.氨茶碱静脉推注或滴注速度过快，可导致烦躁不安、惊厥、心律失常、血压剧降，甚至心跳呼吸骤停等，故必须稀释后缓慢注射。有条件应监测血药浓度。慎用地西洋等