消化道肿瘤的护理常规范文

一、 消化道肿瘤的护理常规1、按肿瘤内科一般护理常规，化疗期间按化疗护理常规。2、按消化系统疾病护理常规。3、做好心里护理，安慰患者，防止不良精神刺激。注意卧床休息。4、给易消化的饮食，禁食刺激性食物。腹水浮肿者给低盐饮食，遵医嘱限制液体摄入量，并抬高下肢，促进静脉回流。准确记录出入量。5、肝癌晚期应注意观察有无感性脑病症状，如性格行为改变、言谈举止反常、定向障碍、躁狂、意识朦胧、意识消失等。如有肝昏迷者按肝昏迷处理。6、黄疸病人常发生皮肤瘙痒，可用1%薄荷乙醇外用，不要用力抓皮肤，穿柔软舒适的衣服，以防止皮肤破溃感染。7、有腹部瘘口应注意周围皮肤护理。8、仔细观察生命体征、腹部体征及排便情况，如出现穿孔、出血、梗阻等并发症应做好相应的护理。注意化疗药物的副作用及血象变化。9、加强营养，少食多餐，给予易消化、营养丰富饮食。如有幽门不全梗阻可给予流质饮食或禁食，必要时行胃肠减压。不能进食者静脉补充液体和营养夜，尽早行手术治疗。二、高血钾症的处理1、立即停用含钾食物、钾制剂、保钾利尿剂、库存血等2、.静注钙剂10葡萄糖酸钙1～20m30～40ml加入液体滴注。60～100ml40～60ml，之后可再注射碳酸氢钠100～200ml或乳酸钠溶液60～100ml释血清钾浓度，使钾离子移入细胞内，纠正酸中毒以降低血清钾浓度，还有注入的钠,对钾也有对抗作用。25%～50%100～200ml加胰岛素1U正规胰岛素）d.注射阿托品，对心脏传导阻滞有一定作用。可采用。,4次/d10%葡萄糖200ml中作保留灌肠。[三、低钾血症的补钾原则1、口服补钾，如氯化钾、枸橼酸钠等。2、静脉补钾：10%氯化钾稀释后静滴，禁止直接静脉推注，以免血钾突然升高而引起心跳骤停3、见尿补钾：尿量大于40毫升/小时或500毫升/天方可补钾4、补钾量：依血钾水平每天补钾60-80mmol/L(3-6克/天)5、补钾中钾的浓度不超过40mmol/L（3g/L）6、补钾速度不宜超过20-40mmol/L四、低钠血症的护理心观察，及时发现病情及早处理。显性失水和尿量即可。中度者，应严格限水，适当总加口服钠盐。2500500ml应及时通知医生，以便做相应的处理。应用利尿药物时应准确记录24h穿刺放腹水治疗时，应准确记录抽出腹水的量、性质，指导治疗及时给予补充钠盐。动态观察病情低钠血症初期易于原疾病本身症状相混淆而不易察觉，因此动态观察病症处理。通，及时采血，查血气，了解血钠纠正情况。PTCD管的护理PTCD物质，是为了减轻胆汁阻塞造成的毒性，。6小时，宜采取半卧位，有利于胆汁的引流，严密观察生命体征，定病人腹部症状和体征的变化，防止内出血及胆漏的发生。引流管的护理：保持引流管固定，通畅，防止扭曲、阻塞、脱落，定时挤压管腔以利于防胆汁逆流，引流液超过袋中一半时即应放出。搬动病人时先夹住引流管。免将引流管拉脱，定时检查引流管，防止管道打折。观察引流液的颜色、量、性状。引流是PTCD关键，正常每日胆汁引流量约500—800ml。料时要保持无菌，防止伤口感染。并发症的观察：并发症主要有胆道出血、逆行胆管感染，导管堵塞和脱出。所以要求密切观察引流液的颜色和有无腹痛、发热等表现。现引流管阻塞，引流物异常，出现感染等症状时及时回院检查。五、血栓的护理1、卧床休息：下肢深静脉血栓者应抬高患肢，高于心脏水平20-30厘米，严禁按摩，避免血栓脱落，颈部深静脉血栓者应减少颈部活动。2、嘱患者多饮水，减少肢体活动，床上大小便。3、予溶栓治疗：观察疗效及不良反应、尿激酶、不良反应、过敏反应、出血倾向。4、心里护理：安慰患者，家属关心支持。5、注意观察生命体征及血栓脱落现象及并发症。六、腹泻的护理分度：0度：无，Ⅰ度：腹泻小于2天，Ⅲ度：腹泻大于2天能耐受，Ⅳ度：血性腹泻1病情严重者应禁食。鼓励饮水，内加适量盐和糖。排便后使用软纸揩拭，温水洗净，并涂油保护。排便过频或失水过多者，可选用止泻药，如鞣酸蛋白、次碳酸铋等药。病因护理，主要是注意饮食的卫生，不乱用泻剂，消炎，解除心理情绪负担。老年病人则必须留取粪便标本，送医院检查。七、急性肾衰竭的护理：密切观察病情变化注意体温、呼吸、脉搏、心率、心律、血压等变化。急性肾功能衰竭医生联系。渐增加适当活动。营养护理少尿期应限制水、盐、钾、磷和蛋白质入量，供给足够的热量，以减少组织蛋察其他副作用。外线消毒。7．做好家长及患儿思想工作、稳定情绪，解释病情及治疗方案，以取得合作。八、呼吸衰竭的护理：⒈建立通畅的气道呼吸衰竭治疗的基本原则是迅速纠正严重的缺氧和二氧化碳潴留,积极处理原发病或诱因,维持心、脑、肾等重要脏器的功能,预防和治疗并发症.⒉氧疗⒊增加通气量,减少CO2潴留⒋纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱⒌抗感染治疗⒍并发症的防治⒎营养支持九、肝性脑病的护理积极寻找诱因，并及时排除。20g10%10%-25%的米醋灌肠，以保持肠道内酸性环境，减少氨的产生和吸收。加强安全防护。部分肝性脑病早期患者，因性格异常，行为错乱，狂躁而出现自伤或伤院24小时陪护，以免发生意外。对没有家属陪护的患者，应派专人守护。④医护人员在患为了使患者转入安静，滥用镇静剂，否则会加重或加速患者进入昏迷。严密观察生命体征和电解质酸碱平衡。特别是使用利尿剂的患者，更须加强观察。应定乱。保持大便通畅。每日了解患者的排便情况，保持每日1必要时给米醋稀释灌肠通便。保持大便通畅，是预防肝性脑病发生的必要措施之一。十、上腔静脉压迫综合症的护理环境合适，保持室内安静整洁，室内空气新鲜，温度18℃～20℃，湿度光线柔和，避免强光刺激，以减少给患者带来的不适因素。皮肤护理，应加强皮肤护理，禁用热水袋，对于长期卧床患者应保持床单清洁干燥，用海绵垫，减轻局部皮肤的压迫，防止褥疮发生。重者应用鼻饲，以补充机体能量的消耗。预防感染尤其在化放疗后，其机体抵抗力下降，加上纵隔压迫致引流不畅，易发生肺应在医师指导下应用抗生素。血压随之增高，必要时两侧对照测量，但不宜选用右上肢测量血压。心里护理取得病人的信任，消除悲观、恐惧心理，配合治疗和护理。严密观察生命体征及病情变化观察水肿情况，做好使用利尿剂及脱水剂的护理，防止水电解质平衡失调，尤其是低钾血9静脉输液的护理适。十一、心力衰竭的护理常规1、绝对卧床休息，保证足够的睡眠。2、给低盐、低脂、易消化饮食，少量多餐，不宜过饱。3、保持病室安静舒适，空气新鲜，冬天注意保暖，防止着凉。4、对于长期卧床的病人，要加强皮肤护理，保持床铺整洁，防止褥疮发生5、密切观察病情变化，6、严格掌握输液速度，以15-20滴/分为宜，准确记录24小时出入量7、保持大便通畅，8、使用洋地黄药物者，注意观察药物的毒性反应，94-6升20-30%的酒精10、 加强心里护理心功能分级：呼吸困难或心绞痛。活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。活动后加重。十二、肠梗阻导管的护理1、固定方法应正确：该导管的固定与普通胃肠减压管的固定方法不同， 鼻翼处予固定，用胶布将胃管固定在耳垂处（因耳垂处无汗液分泌，易牢固固定），鼻孔与耳垂之间的导管留有足够长度（10~15cm），以利于导管随着肠蠕动向下滑行，并借助前端子的重力作用通过梗阻部位，每日调整固定点。2、导管意外包括导管脱出、导管破损、导管阻塞、气囊破裂等。病人最好采用半卧位,防止导管打折扭曲,记录导管鼻腔外的长度,及时了解导管是深入或脱出将负压引流器固定牢固,及时倾倒引流液,防止引流液过多、过重引起导管脱出。向意识清楚的病人讲解导管的自我防护方法 ,床上翻身时勿用力过猛,避免造成气囊移位或破裂,昏迷或意识不清楚者派专人看护,防止意外拔管。3、不能用止血钳等锐器用力夹闭管道 ,以防止管壁破损,尽量使用附带的水止夹闭管道或开放导管。每日观察肠梗阻导管鼻腔外的长度 ,插管侧的鼻腔每日次滴入液状石蜡,每次1滴,保持导管的润滑,以利于导管随着肠蠕动通过梗阻部位;带有插口的接头接负压引流器,每天观察引流胃肠液的量,并做好记录;经注水腔注入中药或营养液前后分别用 50mL温开水冲洗,以保持导管的通畅注入完毕后用水止关闭负压引流腔,1h～2h后开通。4、导管相关并发症观察 包括出血、肠穿孔、穿孔所致腹腔感染、导管减压时肠管坏死等。出血、肠穿孔、肠坏死可能与肠道疾患本身及放置肠梗阻导管时5、拔管指证病人临床症状缓解,恢复肛门排气后1周用水止关闭负压引流腔停,经导管内注入中药时量不宜太多,50mL～100mL以免使肠,血液循环障碍而导致肠管坏死。负压吸引时不要吸力过大,将肠黏膜吸附到导管侧孔上,负压一般为5、拔管指证病人临床症状缓解,恢复肛门排气后1周用水止关闭负压引流腔停止减压止减压,继续观察1,6、观察记录腹部情况周～2周,如无肠梗阻症状出现,X线检查肠管无积液随时观察记录病人腹部症状、体征，询问病人的自我感觉,有无腹痛及进行性腹胀检查。,每班测量腹围并记录,听诊肠鸣音,配合做好X线等7、营养护理 肠梗阻病人由于摄入量大大减少 ,50 %的病人有饥饿或口渴感,用全胃肠外营养(TPN) 治疗的主要目的在于支持或恢复病人的营养状况 ,正或预防营养不良相关的症状。待病人腹痛、腹胀消失 ,肛门排气恢复后遵医嘱经导管灌注营养液,灌注量依据病人反应而定,每次50mL～100mL,定期监测肝肾功能、电解质等情况8、一般护理（（1）体位与活动对病人进行常规的身体评估及生命体征监测 ,健康状态允许的病人最好采用半卧位,,15min～20min,4次～6次。,有利于导管借助前端子的重力而通过梗阻部位。生活护理 肠梗阻导管放置期间要注意口腔清洁,每日口腔护理3次,及时除鼻腔分泌物,由于置管而导致咽喉不适者可给予雾化吸入 ,以减轻不适。9、心理护理肠梗阻导管插入后几乎所有患者咽部都有不同程度的不适和疼痛感，未加控制的疼痛往往给患者身体、心理造成双重影响，除了合理药物诊治，配合耐心细致的心理护理，有利于缓解患者的疼痛和焦虑，取得满意的治疗效果。在临床护理中，护士应诚恳，热情的给予必要的解释和相关知识的宣教，让患者充分了解鼻肠管引流减压的重要性，减少患者因对疾病的严重程度和治疗效果不了解而产生恐惧抑郁等不良情绪。急性胰腺炎的护理：一、心理护理：多与病人交流使其放松心情减轻压力放松减轻疼痛三、防治休克：维持水、电解质平衡，密切观察生命体征，神志皮肤粘膜颜色变化，准确记录24h出入量。四、维持有效呼吸功能：吸氧五、有效支持治疗：营养支持，禁食，胃肠减压，可给与TPN支持治疗六、引流管护理：保持引流通畅，妥善固定密切观察引流液的色量、性状并记录七、控制感染，遵医嘱，使用抗生素，鼓励患者深呼吸，有效咳嗽及排痰八、并发症的观察及护理胃肠减压护理155-65cm确定胃内压，接上有效的胃肠减压器。2、观察引流液的色和量，还应注意是否有出血情况，常规记录出入量，每班及时倾倒引流液。3、保持胃管通畅和持续负压，负压一般为6-8Kpa，胃管如有阻塞，可用注射器吸少量盐水冲洗，使胃管通畅。4、胃肠减压期间禁止进食和饮水，必须经口服给药时，如片剂要碾碎调水，胃管内注入后夹管30分钟，以免将药物吸出。5、应加强口腔、鼻腔护理，每日口腔护理，雾化吸入2次6、病人病情好转，无明显腹胀，肠蠕动恢复，肛门排气可拨除胃管造口人工肛门护理1、选择合适的造口袋，造口袋内粪液超过1/3满时倾倒，皮肤糜烂处可涂10%氧化锌软膏或护肤粉2、经常换洗褥单，保持床单位清洁。术后贴一件式透明袋，以便观察造口情况3、饮食：少进纤维多的食物，如芹菜、韭菜等，产气多及气味重的食物宜少进如牛奶等4、训练患者自己护理人工假肛，两周后指导患者扩肛5、养成定时排便习惯6、注意造瘘口有无水肿、坏死、漏的现象，以及造瘘口缩回的现象，发现异常立即报告医师7、出院时应嘱患者，如遇结肠口粘膜脱出及假肛回缩，即来医院复查急性消化道大出血的应急案及程序1、立即通知医生的同时，迟早建立静脉通路，补充血容量，尽量使用静脉留置或选用大号针头，必要时建立两条通路2、遵医嘱静脉给于止血剂、新鲜血或代血浆。如患者继续出血，出血量大于1000ml,心率大于120次/min，血压小于80/50mmHg，且神志恍惚、四肢厥冷，说明患者出现失血性休克，应迅速连接一次性三通静脉推注液体38mg100ml冰盐水分次口服4胸闷、头晕等不良反应515-30min量生命体征变化，必要时进行心电血压监护6、注意观察患者呕吐物及大便的性质、量、颜色，同时准确记录出入量。密切观察患者神志，面色，口唇，指甲的颜色，警惕再次出血7、保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物。呕吐时头偏向一侧，避免误吸。必要时给于氧气吸入8、患者应绝对休息，以保证脑部供血。保持室内安静、清洁、空气新鲜，及时更换污染的被褥。注意为患者保暖，避免受凉9低蛋白，无刺激的少渣食物。注意保持口腔卫生，做好口腔护理10、 做好患者的心理护理大出血时陪伴患者使其有安全感听取并解答患者或家的疑问，以减轻他们的恐惧和焦虑心情观察病情变化——保持呼吸道通畅——绝对卧床休息——清除血迹——准确记录出入量跌倒评分最近一年有不明原因跌倒经历 一分意识障碍 一分视力障碍（单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视） 一活动障碍、肢体偏瘫 三分年龄大于等于70岁 一分体能虚弱（生活能部分自理，白天过半时间要卧床或坐椅） 三头晕、眩晕、体位性低血压 二分服用影响意识或活动的药物散瞳剂、镇静安眠剂、降压利尿剂、麻醉止痛剂 一住院时无家人或其他人员陪伴 一分褥疮危险因素评估对象重要脏器功能衰竭偏瘫或高危偏瘫需严格限制体位或强迫体位者大于等于70岁的高龄患者白蛋白小于30克/L极度消瘦、恶液质患者锐器损伤应急处理流程1、接触性污染——洗手液、流动水反复冲洗皮肤/生理盐水冲洗粘膜2、锐器损伤——立即挤出伤口血液——反复冲洗——消毒处理伤口——查看相关病人检验内填写意外损伤报告表提交护理部、保健科——随访复查如果乙肝或梅毒阴性——48H内填写意外损伤报告表提交护理部、保健科——随访复查护理投诉（记录投诉的内容并存档——视情节做出相应处理护理过失重程序在规定时间内电话或书面报告护理部——组织全科护士讨论化疗药物外渗化疗药物外渗——立即停止给药，回抽静脉血——局封——根据化疗药物性质给于冷、热敷——选择湿敷或贴敷——1-2天后可配以理疗——观察疗效并记录备注1、热敷：适用于植物碱类抗癌药物如长春新碱、长春花碱2、冷敷：蒽环类抗癌药物如紫杉醇3、124小时持续热敷：用5%GS250m，内加入维生素B1210支、庆大老素8万10支，地塞米松5mg10支、利多卡因5 ml5支局封10ML加地塞米松5mg,利多卡因2ml（3）局部贴膜：生土豆切成薄片，沿血管走向或外渗部位贴敷。肺癌大咳血应急预案1、使患