方大萍安钢铁5.29钢水翻包事故调查报告

“5.29”萍乡萍钢安源钢铁有限公司

炼钢厂连铸车间1#连铸机

安全生产事故调查报告2016年5月29日上午9时50分左右，萍乡萍钢安源钢铁有限公司炼钢厂1#连铸机发生一起钢水翻腾溢出事故，事故造成1死亡5伤。事故发生后，市委、市政府领导高度重视，立即成立事故调查组。调查组依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定对该起事故进行了调查。通过调查取证，专家分析。查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了事故责任单位人员的处理建议和事故防范及整改意见。现将“5.29”事故调查有关情况报告如下：一、事故相关情况（一）事故企业情况企业名称：萍乡萍钢安源钢铁有限公司（江西方大钢铁集团有限公司子公司）企业类型：有限责任公司住所：萍乡市开发区高新技术工业园法定代表人：饶东云注册资金：贰拾亿陆仟万元整成立日期：2012年01月16日营业期限：2012年01月16日至2032年01月16日经营范围：黑色金属冶炼及压延加工、金属制品的生产、销售；氧气、氢气生产、销售；矿产品的购销、对外贸易经营。（二）事故发生经过及救援情况2016年5月29日上午9时50分左右，萍乡萍钢安源钢铁有限公司炼钢厂1#连铸机在开浇（3#炉5445次）用17#返修钢包装第一炉钢水，当大包工温学洪（事故中死亡）引流时，由于钢底内部未烘烤到位，钢包接触高温钢水时包底内水分受热汽化，体积骤增，引起钢包内压力迅速增加而导致钢水大翻事故。事故发生后，公司迅速启动了应急预案，拨打了120将受伤人员及时地送往市医院进行抢救，目前5名伤者病情稳定，正在积极治疗中，公司工会正积极地与死者家属对死者的善后工作进行协商，目前家属情绪稳定。（三）事故人员伤亡情况温学洪：男、53岁。炼钢厂大包工。事故中死亡。曾令发：男、45岁。炼钢厂中浇工。钢渣烧伤21%.黄海清：男、37岁。炼钢厂中浇工。钢渣烧伤16%.吴冰：男、32岁。炼钢厂中浇工。钢渣烧伤6%.李绍南：男、52岁。炼钢厂中浇工。钢渣烧伤6%.李烈：男、42岁。炼钢厂中浇工。钢渣烧伤9%。二、事故原因（一）直接原因由于钢包烘烤工艺的改变，原来的烘烤使用的燃气由转炉煤气（热值高）改为高炉煤气（热值低且不稳定），恰逢17#钢包为返修钢包（钢包底部的耐火材料更换为新的浇注料）。在烘烤过程中烘烤不充分，耐火材料未能充分干燥，材料中的水汽未能充分排除，高温钢水（15891）在钢包内经过一定时间后，热量传递至深层的含有水分的耐火材料，致使水汽受热急剧膨胀，引发钢水从钢包上口喷发而出是造成成事故发生的直接原因。（二）间接原因安全工艺管理制度不完善。由于钢包烘烤工艺的改变（烘烤使用的燃气由转炉煤气改为高炉煤气）。技术科对钢包烘烤的整个过程没有足够的重视，是造成事故发生的间接原因。企业安全生产主体责任落实不到位。技术科、准备车间、安环科对钢包烘烤过程执行情况监管不到位，也是造成此次事故的间接原因。三、事故性质“5.29”事故是典型的一起企业主体责任落实不到位，安全管理人员监管不到位，技术人员履职不到位，所造成的一般安全生产责任事故。四、对事故企业的处理建议1.萍乡萍钢安源钢铁有限公司，该公司对内部工艺技术管理制度执行不力，企业主体责任落实不到位，安全管理措施不到位，依据《安全生产法》第一百零九条，第一款之规定，建议对该公司处25万元罚款。责成向市安委会写出书面检查。五、对事故相关责任人的处理建议1.刘钢萍乡萍钢安源钢铁有限公司炼钢厂厂长，安全意识淡薄，对安全管理有关法律、法规、制度执行不到位，管理不力，导致事故发生，对“5.29”事故发生负有直接领导责任。建议萍乡萍钢安源钢铁有限公司对其进行相关的组织处理。并依照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第二款，处以年收入30%罚款。周勇萍乡萍钢安源钢铁有限公司炼钢厂厂长助理兼技术科科长，安全意识淡薄，对安全管理有关法律、法规、制度执行不到位，监管不力导致事故发生，对“5.29”事故发生负有技术监管领导责任。责令萍安钢公司对其作出严肃处理。黄海萍乡萍钢安源钢铁有限公司炼钢厂技术科副科长，安全意识淡薄，对安全管理有关法律、法规、制度执行不到位，监管不力，导致事故发生，对“5.29”事故发生负有技术监管主要责任。责令萍安钢公司对其作出严肃处理。姚飞萍乡萍钢安源钢铁有限公司炼钢厂技术科工艺监督员，安全意识淡薄，对安全管理有关法律、法规、制度执行不到位，监管不力，导致事故发生，对“5.29”事故发生负有直接责任。责令萍安钢公司对其作出严肃处理。孔朝伟萍乡萍钢安源钢铁有限公司炼钢厂准备车间装包班班长，安全意识淡薄，对安全管理有关法律、法规、制度执行不到位，思想麻痹、对执行钢包烘烤工艺安全管理规定要求不严、监管不力，导致事故发生，对“5.29”事故发生负有直接责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条处以一万元罚款。六、事故防范及整改措施1.强化企业安全生产责任制的落实。生产经营单位是安全生产的主体因素，萍乡萍钢安源钢铁有限公司“5.29”事故充分暴露从公司到分厂到车间到职工安全生产主体责任落实不到位。要吸取事故教训，举一反三，强化责任。要进一步明确规定各级各层各岗位的安全责任。要结合法律法规和本单位实际制定安全生产的责任制度。要达到安全责任到人到岗，无缺无漏。2.强化企业安全教育培训。要建立健全企业全员安全教育培训计划。要把培训重点放在一线职工上，教育形式要以事故警示、操作规定、安全知识、安全意识等为主.要组织安全考试，实践操作比赛等方法，要做安全教育培训记录和做到特种作业岗位持证上岗。完善隐患排查治理和风险管控体系建设。建立完善各行各业的隐患排查治理制度。建立完善重点厂区、重点人员、重点环境的风险管控制度，建立完善生产设备设施的定期维修保养制度和定期评估报告。完善有效的安全生产机制制度建设。完善安全生产管理部门建设，配齐配强安全监管人员，形成一个安全