常用心血管疾病治疗药物

管疾病治疗药物常用心血管疾病治疗药物的方法之一。不仅仅要求医生，患者本人以及家属也要熟悉常用的心血管疾病用药的知识，如药理作用、适应症、禁忌症、毒副作用及应用注意事项等。治疗心血管疾病常用药物，常按药物作用机制进行大的分类，如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIARB体疾病的治疗药物选择进行分类，如降血压药物、治疗冠心病药物、治疗心功能不全药物、“救人重点介绍主要的药物。一、血管扩张剂α(RAAS)的药物。④其他具有扩张血管作用的药物如钙离子拮抗剂、β-阻滞剂等。●直接作用的血管扩张剂本类药物主要包括硝酸酯类、硝普钠和肼酞嗪(肼苯哒嗪)类及其他药物，分述如下：(一)硝酸酯类作用机理是通过与血管平滑肌上的特异性硝酸酯受体的巯基(SH)结合，激活鸟苷酸环化酶，(GTP)(cGMP)Ca2＋进入细胞内或通过加强肌质网对Ca2＋摄取增加，使细胞内Ca2＋减少，从而使血管扩张；通过影响前列腺素系统使前列环素释放增加，后者有强烈的血管扩张作用，以扩张静脉为主，通过减少回心血量，正常张力增高(减轻动力性狭窄)头晕、头痛、面颊及颈部潮红；严重时表现为持续头痛、恶心、呕吐、心动过速、烦躁等。不同个体对药物的耐受性和副作用发生程度有较大差异。常用制剂有以下几种：1．硝酸甘油(nitrog1ycerin)：治疗心绞痛可立即舌下含服0.3—0.6mg，若无效，隔5—10min5—25mg加于5％葡萄糖液250—500m1内缓慢静滴，一般滴速为10—30ug／min。预防心绞痛可用缓释剂和药膜胸前贴敷，如硝酸甘油缓释片2.5mg，每日25－10mg贴胸，每日1次。其他尚有硝酸甘油喷雾剂、2％硝酸甘油软膏等多种剂型供临床不同情况使用。不良反应：常见有眩晕、头晕、昏厥、面颊和颈部潮红；严重时可出现持续的头痛、恶心、呕吐、心动过速、烦躁；而皮疹、视力模糊、口干则少。过量时口唇指甲青紫。眩晕欲倒，高度乏力，心跳快而弱，发热甚至抽搐。生耐药性，需调整剂量，但停药需逐渐减量。2(isosorbidinitrateisordil)：持久，属速效长效硝酸酯类，一般用法为5—10mg，舌下或口服，每日3—4次，必要时可增至每次20—30mg30mg加于5％葡萄糖液500m110—30μg／min滴注。副作用与硝酸甘油相似，但较轻。3．单硝酸异山梨酯(mononitratele1antan异乐定)：本药最大优点是口服后不被肝100响小，副反应轻微，偶有头晕、头痛、口干等症状。口服后有效血流动力学作用长达8—9h，半衰期为4—5h，是硝酸异山梨醇酯的8倍，其效果优于长效硝酸甘油制剂和硝酸异山梨醇酯，尤适用于预防心绞痛和心绞痛缓解期的治疗。一般剂量为20mg，每日2次。(二)硝普钠硝普钠(sodiumnitroprusside)25—50mg加于5％葡萄糖液250—500m110—15μg／min血管楔压和病人反应调节剂量，常用量为20—100μg／min．连续滴注一般不宜超过72h。本药应新鲜配制，溶液保留时间为6—8h，超过8h应弃置。用药期间一定要监测血压、心1蓄积，尤其是伴有肾功能不全时更要慎重。(三)其他直接扩张血管药吲哒帕胺(indapamide，natrilix，寿比山，钠催利)：属脂溶性利尿降压药，具有Ca2＋1次口服2.5mg对心率无明显影响，适合老年高血压患者。用法为2.5mg，每日1次口服。●α—肾上腺素能受体阻滞剂α—α1尤适用于高血压并动脉硬化和冠心病患者，对心衰也有一定疗效，常用制剂如下：1.哌唑嗪(prazosinminipress)：选择性作用于突触后α1因此对心脏有正性肌力作用。对心率、心输出量、肾血流量和肾小球滤过率均无明显影响。口服后吸收迅速、2—3h达血药浓度峰值，半衰期约3-4h，由肝代谢。用法：首剂服0.5mg“首剂现象虚弱、出汗、头晕等症状。若无不良反应，视病情逐渐加量，常用量为1.5—6mg／日，分2—3次口服。最大剂量为15mg／d。2(trimazosin)：25mg2—3900mg／d，一般用量为200—300mg／d。3．特拉唑嗪(terazosin，高特灵)：开始剂量为1mg，每日1次，可渐增至10mg／d，若20mg／d无效，则应改用其他药物或与其他药物联用。4(urapidil)：兼有2.5—5mg37.5mg较为常用，主要用于重症高血压和心衰患者，可静脉推注或滴注。5．酚妥拉明(Phento1amine，regitine，苄胺唑啉，立其丁)：口服为25—50mg，每日3—4次。静注剂量为5—10mg加于5％葡萄糖液40m1内缓慢注射。静滴剂量为5—30mg加于5％葡萄糖液250—500m1内滴注。●影响肾素—血管紧张素—醛固酮系统的药物(一)血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin—convertingenzymeinhibitors，ACEI)其主要药理作用包括：①抑制血管紧张素转换酶，使血管素张素I(AngⅠ)转变为血管紧张素Ang-(1-7)(如缓激肽)(PG)E和PGE2的代谢产物PGE—M增加，血管扩张；④扩张冠脉，增加心肌灌注，其可能机制是分解内源性缓激肽，使PGI2增强副交感神经兴奋性，对压力感受器影响少，故降低血糖和增加胰岛素敏感性，更适用于伴高脂血症、糖尿病和冠心病的高血压患者。ACEI不仅广泛用于治疗高血压，近年来也广泛用于治疗心衰，其可能机理包括：①神经激素作用：抑制血循环中肾素一血管紧张素系统(RAS)，减少醛固酮分泌，抑制组织内RAS刺激前列腺素生成，降低交感神经活性；②中心血流动力学效应，通过降低血管阻力(后负荷)和降低心室充盈压(前负荷)谢，增加肾血流量，改善心肌代谢；④减少心律失常。ACEI对缺血心肌也有保护作用，业已用于冠心病、心肌梗死的治疗，其作用机理包括：①心肌梗塞病人ACEIACEI制剂包括：1．贝那普利(benazapril，洛汀新)：本品是一种前体药，水解后成活性物质贝那普利拉(Benazeprilat)，可抑制血管紧张素转换酶(ACE)，阻止血管紧张素I转化成血管紧张素II贝那普利拉主要经肾和胆汁消除，洛汀新是第一个经肝、肾双通道排泄的ACEI,安全性高，很少受年龄和轻、中度肾功能不全（肌酐消除率30-80ml/min）及肾病综合征的影响,肝硬化所致肝功能不全者,贝那普利的药代动力学和生物利用度均不受影响,以上这些病人均不必调整剂量。用法：每日1次，每次10mg，口服。CCPACH）是由国家究共覆盖24万人群，研究时间长达5年。其中高血压患者系统治疗部分共入选了3486人，洛汀新组1831CCB组1655响，对各种类型的高血压患者总有效率达9075.7%的患者收缩压达标，洛汀新使收缩压降低15mmHg；87.4%的患者舒张压达标，洛汀新使舒张压降低10mmHgP<0.05(P<0.05)LVH性和耐受性。洛汀新组不良反应的发生率随着用药时间的延长逐渐下降，到第24个月副反应发生率仅有1.6%，总发生率与安慰剂相似，这和洛汀新突出的双通道排泄特点有密切关系。2(captoprilcapoten)：于198260—751—1.5h1.7h1.9h肾排出。用法：开始应小剂量6.25mg，每日2-3次，渐增至12.5mg，每日2-3次，最大剂量为100mg／d。副作用包括皮疹、咳嗽、味觉异常，偶有粒细胞减少、蛋白尿、高血钾和低血压等。3．依那普利(enalapril，renitec，乙丙脯氨酸，悦宁定)：其化学结构中不含巯基，作用时间长，而副作用少，于1984年用于临床。口服后40—65(平均50)％吸收，服后1h达40(enalaprilat)起作1／32／312—14h用法：开始量为5—10mg，每日1次，最大剂量为40mg／d。若与利尿剂合用可引起“首剂低血压”反应，应予注意。副作用较少，偶可引起低血压、氮质血症和血钾增高。4(ramipril)ACEI60化为有活性的雷米普利拉(ramiprilat)用为依那普利的10属长效制剂。用法为5mg，每日口服1次，视病情可增至10—15mg／d，副作用小，偶可使谷丙转氨酶升高，停药后多能恢复正常。其他ACEI还包括：5．阿拉普利(alacepril)25—75mg／d，分1—2次口服。6．西拉普利(cilazapril，inhibace，一平苏)2.5—5mg／d，每日1次口服。7．匹伏普利(pivalopril)10—50mg／d，分2次口服。8．喹那普利(quinapril，accupril)5—20mg/d，每日1次。9．司派普利(spirapri1)12．5—50mgl每日1次口服。10．喷托普利(pentopril)100mg，每日2次口服。11．培垛普利(perindopril，acenil)4—8mg，每日1次口服。12．赖诺普利(1isinopril)10mg，每日1次口服，可渐增至80mg／d。13．地拉普利(delapril)30—60mg，每日1次口服14．芬替普利(fentiapril)7．5—45mg，每日1次口服。上述ACEI主要经肾排泄，因此肾功能不全时应慎用和减量。15．福辛普利(fosenopril)5—40mg／d，每日1次口服。16．佐芬普利(zofenopril)5—10mg，每日1次口服。上述2药主要经肝代谢清除，因此肝功能不全时应慎用。（二）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）此类药物与ACEI类制剂的作用相似，但其主要作用机制是从血液和组织两个水平抑制血管来临床研究也已证明，ARB类药物对高血压和心衰患者效果不比ACEI类差。ARB类的主要药物有：缬沙坦（代文）80-160mg,每日1次。氯沙坦（科素亚）50－100mg，每日1次。伊贝沙坦(安博维)150－300mg，每日1次。替米沙坦(美卡素)40－80mg，每日1次。●钙拮抗剂钙拮抗剂通过扩张血管平滑肌而降低血压；通过负性肌力或负性心率作用而减轻心脏耗氧；症状。与多数降压药合用具有协同降压作用。常用制剂简介如下：1．硝苯地平(nifedipine，心痛定)：本品口服吸收迅速完全(80—90％以上)，生物利用度约为50—70％，口服后1—3h达峰值，主要由肾排泄，半衰期约3—4h。舌下含服2—3min即有降压作用，故可用于高血压急症治疗。一般剂量为5mg，每日3次，可渐增至10—20mg，每日3次，最大剂量为120mg／d。不良反应发生较少，可出现眩晕、头痛、心动过速、潮红、低血压、肢端浮肿等；偶有胃部不适，便秘、腹痛、厌食等，极少见口干、治疗心绞痛。用剂量为每日30-60mg，服药时间不受就餐时间的限制。经常用于高血压的长期治疗和治主动脉狭窄、胃肠道梗阻及肝功能不全患者慎用。2．维拉帕米(verapamil，isoptin，异博定)：本品为婴粟碱衍生物，口服吸收良好，3—4h达作用高蜂，生物利用度仅10—20％，约3／4经肾排泄，半衰期为37h，故有一定40—80mg1—3480mg／d剂量为5mg／次。必要时隔15—30min后再注1—2次。不良反应可见⑴心血管系统：心动倦、头痛、头重感及嗜睡、失眠或乏力。⑶消化系统：偶有胃内不适，便秘、腹痛、厌食、理。维拉帕米主要用于治疗快速心律失常、高血压和冠心病。3(di1tiazem)本药口服吸收迅速完全，15min起作用，30min达峰值，半衰期约4h，60％经肝代谢，40％由肾排泄。口服一般剂量为30mg，每日3次。必要时可增至180mg／d。静注为75－150μg／kg／次。不良反应同异搏定，但较轻，多不需要特殊处理。临床应用适应症同维拉帕米类似。4．氨氯地平(Amlodipine，洛活喜)本药直接舒张血管平滑肌，扩张外周小动脉，使外周阻力(后负荷)降低，从而使心肌的耗能和氧需求减少；扩张正常和缺血区的冠状动脉及冠状(变异型心绞痛)影响。1次口服5mg，血药峰值为3.0ng/mL，一次口服10mg，血药峰值为5.9ng/mL。给药后6-1235-5017-8天后血药浓度达到稳态。本药通过肝脏广泛代谢为无活性的代谢物，以10%的原药和60%的5mg110mg1尿剂、β-受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂合用时不需调整剂量。5．非洛地平(felodipine，波依定)：本药的血流动力学特性与硝苯地平类似，但负性肌病，剂量为5－10mg，每日1次。6(nitrendipine)：本药对血管平滑肌Ca2＋通道的抑制作用有较强的选择作用，对血管的亲和力比心肌肌浆网大10倍，故有较强扩血管作用而对心脏影响较少，不增快心率，对心功能无不良影响，口服易从胃肠道吸收，峰值为服药后1.8-4.9h，半衰期平均12h。一般剂量为10mg，每日2－3次，副反应少，偶有轻度头痛、面部发热等。主要用于治疗高血压。7．尼卡地平(nicardipine)：具有部位选择性，如对冠脉和脑血管的扩张作用比肠系膜、0.5h至1h1.5hβ-阻滞剂联用，不仅可抵销β-阻滞剂减慢心率作用，且可改善左室功能而无负性肌力作10－30mg32－5mg／次，静滴为20ug／min，静脉给药主要用于治疗高血压危象或脑病，其优点是起效快(25min)，适用于基层医疗单位。8．尼索地平(nisoldipine)：支灌注作用特强，同等剂量时为地尔硫卓的20倍，且有保护心肌缺血损伤，减少急性心肌显拮抗血管紧张素Ⅱ、去甲肾上腺素对交感神经的作用，对抗α2受体诱发的舒张压升高，1h2－3h8－10h5－10mg2－3次。9．依拉地平(isradipine)：本药特点：①能有效扩张冠脉、脑动脉和骨胳肌血管，但不吸收完全(90—95％)，经肝代谢由肾排泄，半衰期8h。常用量为2.5mg，每日2次，最大剂量为20mg／d。副作用如头胀、头痛、面红等，主要与血管扩张有关，多不需特殊处理。10(nimodipine)：用于脑血管病，一般剂量为20－40mg，每日3次。11．氟桂嗪(flunarizine，sibelium，西比灵)：属新型选择性钙拮抗剂，通过阻滞细胞膜的钙通道而发挥作用。具有：①抑制钙依赖性血管收缩物质如血小板释放的前列腺素E、血栓素A能通过血脑屏障，改善脑供氧。本药可用于心脑血管病的防治，用法为5mg，每晚1次。二、β一肾上腺素能受体阻滞剂β一肾上腺素能受体阻滞剂(简称β-阻滞剂)的出现是近代药理学的一项重大进展，自从1964年普萘洛尔(心得安)问世至今，目前可供临床使用的β-阻滞剂已超过40种，其发展总趋势是向选择性高，副反应少，又具有高效、长效和速效的制剂发展。由于β-阻滞剂β1和／或β2性(主要指阻滞心脏β1－肾上腺素能受体)、非选择性(β1和β2受体均阻滞)和α兼β受体阻滞剂。选择性β阻滞剂由于主要影响心脏，对气道和糖代谢影响较少，故可慎用于伴有哮喘、呼吸道疾患和糖尿病的患者，而非选择性β阻滞剂一般应禁用于伴有上述疾病(ISA)ISA和无ISA具有ISA的β阻滞剂对心率、心功能和房室传导的影响较少，因此尤适用于伴心动过缓、心功能欠佳和高龄患者。阻滞剂分为脂溶性(亲脂性)和水溶性(亲水性)替洛尔、索他洛尔等。一般来讲多数水溶性β-阻滞剂多属于心脏选择性制剂(纳多洛尔除外)1易通过血脑屏障，易产生中枢神经副作用，肝功能受损者更应慎用或剂量酌减。②冠心病、心绞痛、心肌梗塞。β-阻滞剂、硝酸酯类和钙离子拮抗剂被并列为公认的三类β-阻滞剂的负性肌力和心率作用，减慢心率和减少心律失常，减少心肌耗氧量，改善心肌功能，改善临床症状和预后。其他，β-阻滞剂可用于治疗甲亢、偏头痛、焦虑症、青光眼、肝硬化门脉高压等。β-阻滞剂的副反应包括应用不当可能会加重心衰、哮喘(尤其非选择性β-阻滞剂)、外周()逐渐减量，维持一段时间后再停药，否则应在严密监护下停药，以防停药综合征发生。常用制剂包括如下：1(metoprololbetaloc)：属无ISA的25－100mg/次，每日2－3次，最大剂量不超过600mg／d，晚近多采用缓释放剂型，如betaloc－zok50－200mg15mg5－10min后再注1－2次，但总量不宜超过15mg。2．比索洛尔(bisoprolol，康可)：属强效β1-阻滞剂、无内源性拟交感活性和膜稳定性作用。用于高血压、冠心病心绞痛的治疗。用法为5-10mg，每日1次，最大剂量为30mg／d。3(carvedilo1)：兼有α及起的充血性心衰的辅助治疗，初始量为3.125mg，每日2次，可渐增至50mg，每日2次。4(propranolol)：一般剂量为10mg320－40mg，每日3次；静注为1－5mg／次。本药不宜与单胺氧化酶抑制剂如优降宁联用。5．索他洛尔(sotalo1)：20—80mg，每日2次。本药不仅具有一般β-阻滞剂的作用，且具有第Ⅲ型抗心律失常特性。因此也被广泛用于治疗心律失常。6(esmolol)：属水溶性9min注1min起作用，5min达高峰，20min失效。目前主要用于急性心肌缺血、高血压急症、心50ug／kg／min5min增加50ug／kg／min，直到心率减慢15％或更多，最大剂量为300ug／kg／min，其治疗房颤和房扑效果优于维拉帕米。7．拉贝洛尔(1abetalol，柳胺苄心定，柳苄洛尔)：兼有α及β-阻滞作用，本品与单纯β-阻滞剂不同，能降低卧位血压和周围血管阻力，一般不降低心输出量，静注5min起作用，口服1－2h达作用高峰，半衰期约4h。主要用于降压、心衰、缓解心绞痛和抗心律25－50mg加于5％葡萄糖液20ml内于10min注毕，有效后可以1－4mg／min静滴维持。口服为100mg，每日2－3次，必要时可增至200mg，每日2－3次。8．布森多洛尔（bucindolol）：属新型β-阻滞剂，具有相对选择性β-阻滞和直接扩血β-阻滞作用比普萘洛尔强9—304内源性拟交感活性，对α受体也有阻滞作用。此外，本药能降低心肌缺血时室颤的阈值，对肺功能影响少。口服后0.2～2h达血药浓度峰值，半衰期为3－5h，经肝代谢，由尿和胆道排泄。用法为20mg，分2－3次服用，最大剂量为300mg／d。9．波品多洛尔(bopindolol)：属非选择性β-阻滞剂，其作用为吲哚洛尔的10倍，作用时间长。用法为2mg，每日1－2次。10.阿替洛尔(atenolol)：属β1-阻滞剂，口服后吸收迅速，约50％由粪排出，吸收后以原形由尿排泄，口服后3h达峰值，生物利用度约50～60％。用法为开始为100mg／d，分1次或2次口服，最大剂量为600mg／d。三、抗心律失常药慢心律失常药两大类。●抗快速心律失常药（一）第一类膜稳定剂0时间的影响，又可分为3个亚类:1Ia类(Na+)通道的通透0向阻滞，从而消除折返性心律失常。通过抑制Na+、Ca2+内流，使4位相坡度变小，故又物如下:（1(quinidine)：吸收迅速而完全，1—2h2－3h(80％)20％以原形由肾排泄。治疗房颤或房扑，先服0.1g，观察2h，如无不良反应，以后每2－4h口服0.2g，共5次，若无效，第2日用0.3g，每2h1次，共5次，若仍无效，按上述剂量再服1日，再无效可增至0.4g，每2h1次，共4－5次，最大剂量不宜超过2g／d，转复为窦性心律后改维持量，每次0．2g，每日2-3次。用于频发早搏，每次0．2g，每日3-4次。注射剂目前较少应用，且可能发生奎尼丁晕厥。(2)普鲁卡因胺(prucainamide)：口服易吸收，1h达峰值。半衰期约3.5h，一般剂量为0.25－0.5g，每日3－4次，心律正常后减至每日2－3次。静注为每5minl00mg，直至显500mg加于5％葡萄糖液100m11h124h总量不宜＞2.0g。2．Ib类本类药能增加细胞膜对K+的通透性，缩短第3位相和动作电位时间，能消除单表现，故P波、HV和QRS间期无变化，对缺钾及洋地黄中毒引起的心律失常有较好疗效，主要用于室性心律失常，也称为钾外流促进剂或利多卡因样药物，常用药物有：(1)利多卡因(lidocainexylocaime)：1－2min起效，半衰期约15－30min。用法：先以50－100mg／次或1－2mg／kg／次静注，若无效可隔5－15min再注上述剂量，但1h总量不宜超过300mg，有效后以100mg加于5％葡萄糖液100－200ml内静滴，滴速控制在1－4mg／min。紧急情况、院前急救或预防应用时可肌注。(2)美西律（mexiletine，慢心律，脉律定）；本药口服吸收完全，2－4h达峰值，作用维持8h400－600mg400－800mg／d100mg5％葡萄糖液20m1内缓慢注射，若无效，5－10min后再注50－100mg。副反应有头晕、头痛、震颤及消化道症状。(3)乙吗噻嗪(ethmozine,moricizine)90％于服后1h达峰值，半衰期为3－5h。口服首剂300mg，维持量为600mg／d，一般用量为200－300mg，每日2－3次，最大剂量为900mg／d，静注为50mg／次。适用于房颤或室性早搏及副反应少，常见的有胃肠道症状和头痛、眩晕等。3．Ic类本类药不改变动作电位时间和QT间期，属于钠通道阻滞剂，常用制剂有：(1)普罗帕酮(propafenonerytmonorm)：2－3h达峰值，经肝代谢，半衰期约5－8h。用法：一般剂量为100－200mg，每日3－4次，有效450mg35－70mg1－1.5mg／kg／次20min后再注10.5－1mg／min严重心功能不全和有窦房结病变者慎用。(2)英卡胺(encainide)0位相的最大上升速度和振幅；②提高致室颤域值；③延长H－V间期，并使QRS间期增宽；④对窦房结、心25mg，每日2－4次，必要时可增至100mg每日3－4静注为0.5－1mg／kg／次，15min以上推完。副反应与普鲁卡因胺类似。(3)氟卡胺(flecainide,tembocar)：其电生理作用包括:①降低跨膜动作电位0位相最大P—R及QRS43h达峰值，半衰期长达20h。用法：口服100mg，每日2次，最大剂量为200mg，每日2次；静注每次1－2mg／kg。副反应包括偶有暂时性视力模糊、眩晕、头痛、四肢无力及胃肠道7起血清碱性磷酸酶升高。（二）第二类β-阻滞剂室传导；③抑制心肌收缩力；④降低心肌耗氧量；⑤部分阻滞剂有内源性拟交感神经作用。其抗心律失常作用主要是通过阻断心肌细胞β-受体的结果。此外，对快速Na+通道也有奎遗传性QT间期延长综合征所致快速型心律失常的首选药物。本类药物常见副反应有窦性心动过缓、房室传导阻滞、低血压、诱发心衰或哮喘，偶有消化道症状。病态窦房结综合征、全、酸中毒者慎用或不用，有关药物详见β-肾上腺素能受体阻滞剂。（三）第三类动作电位延长剂这类药物也称为复极抑制剂。通过抑制第2位相的K+外流而延长心肌细胞动作电位时程和维，扩张冠脉和降低血压，常用药物有：1．胺碘酮(amiodarone，cordarone，乙胺碘呋酮、安碘酮)：本药口服后吸收缓慢，4－12h达峰值，半衰期长达26－107日，平均52.6日。用法：200mg，每日3次，1－2周后改为200－400mg／d；静注为75－100mg／次，必要时4－6h再注1250mgQT质性肺纤维化、共济失调等。2．溴苄铵(bretylium)：一般剂量为100mg，每日3次，视疗效可渐增至100－200mg，每日4次；静注为250mg加于5％葡萄糖液20m1内缓慢注射，必要时4－6h后再注1次，也可采用静滴，以减少副反应，本药对室性心动过速、室颤有较好疗效，3．索他洛尔(sotalol)：本药属20－80mg，每日2—3次，极量为160mg，每日3次；静注为20－60mg／次。（四）第四类钙通道阻滞剂这类药物也称为慢通道阻滞剂，通过选择性抑制心肌细胞的Ca2+馒通道，阻滞第2及第4位相Ca2+40此外尚有扩张冠脉作用。在治疗浓度时不阻断Na＋快速内流，对心房、希氏束和心室肌的(硫氮卓酮)等，详见“钙拮抗剂”。（五）第五类洋地黄类0快其传导。低浓度时降低浦肯野纤维和心室肌细胞膜的K+通透性，延长复极时间，高浓度时则增强K+通透性加速复极。常用药物详见“正性肌力药物”。本类药物对室上性心动过导阻滞；室性心动过速等。（六）其他抗快速型心律失常药物包括氯化钾、新期的明(neostigmine)、去氧肾上腺素(pheny1e-phedrine，苯肾上腺素)、甲氧胺(methoxamine，美速克新命)、硫酸镁、黄连素和三磷酸腺苷(ATP)等。ATPCa2+内流，阻滞或延缓房室结ATP具有强烈增强迷走ATP能终止房室结和旁路折返引起的心律失常。用法：首剂20mg，不稀释或用5％葡萄糖液稀释成5ml于5－20s内快速静注，无效者5min后再注20－30mg40mg能加重负性传导和频率作用的药物并用。●抗缓慢心律失常药几种：(一)抗M胆碱能药本类药物能解除迷走神经对心脏的抑制作用，使心率增快，常用药物有以下几种：1．阿托品(atropine)0.3－0.6mg，每4－8h10.5－1mg加于5％葡萄糖液20ml内推注，必要时隔10－30min再注，主要用于阿－斯综合征、严重病态窦房肤潮红、兴奋和尿潴留等。2．东莨菪碱(scopo1amine)：0.2－0.6mg，每日1－3静注为0.3mg加于5％葡萄糖液20m1内缓慢静注。3(anisodamine654－2)：5－10mg3注5－10mg／次。(二)拟肾上腺素药常用药物有以下几种：1．异丙肾上腺素(isoprenaline)：本药能兴奋窦房结和房室结，从而增快心率，并能增40bpm0.5－1mg溶于5％葡萄糖液250－500m1内静滴。2．麻黄碱(ephedrine)：用法：25mg，每日3次。肌注每次15－30mg，每日1－3次。(三)其他用于缓慢心律失常的药物尚有以下几种：1．肾上腺皮质激素尤适用于心肌炎或心肌梗塞所致的Ⅰ度房室传导阻滞，可静滴地塞米(dexamethasone)10—30mg／d(hydrocortisone)200－600mg／d滴注，口服泼尼松(prednisone)10mg，每日3－4次。3．烟酰胺(nicotinamide)：静滴400—800mg／d，对某些病窦综合征有效。4(sodiumlactate)：11.21－4m1／kg计算。5．其他如β受体兴奋剂、氨茶碱类等药物也有增快心率作用。6．中成药如心宝，由鹿茸、附子、洋金花、人参、窟香、玉挂油等组成，每次1—2粒，每日3—4次。心肝宝，主要由冬虫夏草等组成，每次2粒，每日3次。四、正性肌力药物正性肌力药物大致可分为两大类，即洋地黄类和非洋地黄类●强心甙以洋地黄为代表，它能直接增强心肌收缩力，对功能不全的心脏，尤其是收缩功能不全者，使心肌净耗氧量明显降低。此外，能减慢心率，减慢房室传导，缩短心肌细胞的复极过程，Na+－K+－ATP离)Na+－K+K＋减少而Na＋相对增0位Q－T间期缩短，改变12位相的斜率使S—T4传导阻滞。3剂有：毒毛旋花子甙K(strophanthinK、毛花甙丙(cedilanide，1anatosideC，西地兰，毛花强心丙)、羊角拗甙(divaside)、铃兰毒甙(convallatoxin)、黄夹昔(thevetin，thevetoside)等，经静脉给药后多在5－30min内起效，主要用于急重心衰病人；中效制剂常用的有地高辛(digoxin)(medigoxinmethyldigoxin)1－2h内起效，为临床最常用制剂；慢效制剂常用的有洋地黄叶(digitalis)和洋地黄毒甙(digitoxin)等，对于慢性心衰一般情况下可选用中效或慢效制剂，危重或急性心衰病例可选用速效制剂，待症状控制后，改用中效或长效制剂维持。0.2－0.4mg；毒毛旋花子甙K首剂0.25mg。传统的先给较大剂量亦即饱和量或负荷量的方法称为洋地黄负荷量或洋地黄化量，如静注西地兰0.4－0.8mg，2h后可根据病情再0.2-0.4mg洋地黄治疗心衰时剂量与心肌收缩效应呈线性关系(并非全或无)1次口服0.125－0.25mg0.375mg／d5个半衰期后(即1.5×5＝7.5日)可达到治疗水平，有条件时最好监测血药浓度进行剂量调整。洋地黄制剂（尤其地高辛）的不良反应：1.常见的反应包括：出现新的心律失常(可能中毒)，常见者为室性早博，阵发性或非阵的心律失常如心动过速或过缓(可能房室传导阻滞)。心房颤动用本品除转变为窦性心律外，若出现交界性心动过速或完全性房室传导阻滞，则为本品药物中毒。2．少见的反应包括：视力模糊或“黄视”(中毒症状)、腹泻(电解质平衡失调)、精神抑郁或错乱。罕见的反应包括：嗜睡、头痛、皮疹、等麻疹(过敏反应)。使用时注意事项：1．本品可通过胎盘，妊娠后期母体用量可能增加，分娩后6周剂量须渐减。本品可排人乳汁，哺乳期妇女应用须权衡利弊。2．新生儿对本品的耐受性不定，其肾清除减少。早产儿与未成熟儿对本品敏感，剂量需减1月以上婴儿比成人需用量略大。量。3．下列情况应禁用：①任何强心甙制剂的中毒；②室性心动过速、心室颤动；③梗阻型肥厚性心肌病(若伴心力衰竭或心房颤动仍可考虑)；④预激综合征伴心房颤动或扑动。4．下列情况应慎用：①低钾血症；⑧不全性房室传导阻滞；⑧高钙血症；④甲状腺功能低下；⑤缺血性心脏病；⑧急性心肌梗塞；⑦心肌炎；⑧肾功能损害(洋地黄毒甙可例外)。5．用药期间应注意随访检查：①心电图；②心率及心律；⑤血电解质(尤其钾、钙和镁)、肝肾功能。疑有洋地黄中毒时应作地高辛血药浓度测定。●非洋地黄类正性肌力药物(一)β受体兴奋剂本类药物主要通过兴奋心脏β(adenyl-atecyclaseAC)磷酸腺苷(ATP)转化为环磷酸腺苷(cAMP)Ca2+进入心肌细胞膜，选择性地增加心肌收缩力，增加心输出量和降低肺毛细血管楔压，改善心功能，主要制剂有：1.多巴胺(dapamine)本药能兴奋心脏β1受体，使心肌收缩力增强，心输出量增加，但对心率和心律影响较少；提升血压作用。一般用量为20－40mg溶于5％葡萄糖液250－500m1内静滴，开始滴速为0.5－1.0ug／kg／min，可渐增至2－10ug／kg／min。目前认为多巴胺对外周血管阻力的效应(0.5－2μg／kg／min)(2－10ug／kg／min)兴奋心脏β1受体使心肌收缩力β2受体使外周血管扩张作用较少，总外周血管阻力常无改变；大剂量时(10－20ug／kg／min)a受体兴奋性增加、可使血压和外用血管阻力增加。休克。也可用于洋地黄及利尿药无效的心功能不全。(心动过速)，头痛、恶心、呕吐较少见。长期应用出现的反应有手足疼痛或手足发冷。外周血管予β受体阻滞药。。使用注意事项：⑴凡对其他拟交感胺类药物过敏者，可能对本品可敏感。⑵(或有既往史者)，包括动脉栓塞、严密监测注意坏死及坏疽的可能性；④频繁的室性心律失常时应用本品也须谨慎。丁胺等合用时。⑷大剂量多巴胺与α受体阻滞药如酚苄明、酚妥拉明、妥拉唑啉等同用，后者的扩血管效应可被本品的外周血管收缩作用拮抗。(5)与全麻药(尤其是环丙烷或卤代碳氢化合物)易引起室性心律失常。⑹与β受体阻滞药同用，可拮抗多巴胺对心脏的β1受体作用。作用；同时其自身还有直接的利尿作用。⑻与单胺氧化酶抑制剂同用，可延长及加强多巴胺的效应。2．多巴酚丁胺(dobutamine，dobutex)本药主要兴奋β1α与β21－2min125－250mg加于5％葡萄糖液250－500m1内静滴，开始滴速为2.5ug／kg／min，可渐增至5－10u／kg／min。副反应有头昏、头痛、恶心等、偶可诱发心律失常和心绞痛。(二)磷酸二酯酶(PDE)抑制剂(1)氨力农(amrinone，inocor，氨利吡啶酮，氨利酮)：本药口服吸收好，口服后0.5－1h1－4h4－6h2min10min1－1.5h25－150mg，每6h10.25－0.75mg／kg，继以5－10μg／kg／min静滴，1日总量不宜超过10mg／kg。本药若与肼酞嗪联用可明显提高心输出量，(2)米力农(milrinone，二联吡啶酮，米利酮)：其强心作用为氨利农的10－30倍，本善心衰的外周血循环紊乱，增加心衰病人的运动能力和改善生活质量；④对于心脏β受体处于低调和对β兴奋剂敏感性降低的心衰病人，本药仍然有效；⑤正性肌力作用无快速耐2.5－10mg，每日2－4次，服后1h达峰值，作用持续4－6h25μg／kg／次，有效后可以0.2－0.7μg／kg／min静滴，注后5－10min达峰值，作用持续3h。副反应较少，偶可引起头痛、轻泻和心绞痛，大剂量可诱发心律失常。2．咪唑类化合物本类药物也具有特异性PDE抑制作用，常用制剂有：依诺昔酮(enoximone)：PDEcAMP水平，兼有正性肌力和扩张血管双重作用，但对心率影响少，不加重心律失常。口服50－100mg，每日30.5mg／kg，每半小时追加剂量0.5mg／kg，但累积量不宜超过3mg／kg，作用维持1—4h；五、抗凝血药和溶解血栓药●溶血栓药(溶栓药)治疗血栓栓塞性疾梗死范围、改善心功能，提高患者生活质量也具有重要意义。常用制剂有以下几种：1(streptokinaseSK)：本品是由C前使用剂量已标准化()150万u溶于5％葡萄糖液100ml内，于1h内静滴完毕。冠脉内给药，首剂给予2万u冲击量，继之以2000—4000u／min的速率注人梗死相关的冠脉，血管再通后减半量继续输注0.5－1小时，总量约12万－50万u(1－2h)，平均为25万u。本药缺点是对血凝块选择性差，对全身凝3－5mg2．尿激酶(urokinase，UK)：本品是第一个可用于治疗的自然产生的直接纤维蛋白溶酶96万u到1h内给予200万u100－200万u于1h4－20万u24000u／min的速率输注，冠脉再通后剂量减半，再输注半小时。3．对甲氧苯甲酰化纤维蛋白溶酶原－链激酶活化剂复合物(anisoylatedplasminogen－streptokinaseactivatorcomplex，APSAC)：本药可视为长效链激酶，其副作用和抗原2h1静滴维持，一般主张在4～5min内静注APSAC30mg，即达溶栓目的。4．重组组织纤维蛋白溶酶原激活剂(recombinanttissueplasminogenactivator，rt－PA，actylase)：t－PA主要存在于血管内皮和组织的丝氨酸蛋白酶，属天然的血栓选择t－PArt－PA是通过DNA基因重组技术生产的t－PA应用。rt－PA治疗急性心肌梗死具有以下优点：①同样静脉内给药其溶栓效果比链激酶、尿激酶疗效高近1倍，因此不需冠脉内给药也能达到同样疗效，尤适合基层应用；②不具抗原性，(约6－8min)、对血凝块有高度选择性，而激活全身(PTCA)或冠脉旁路术。但本药费用昂贵，目前国内尚不能生产。用法为：体重超过65kg的患者首先给予15mg1－3min50mg于301h内静滴35mg，总量为100mg。体重小于65kg的患者，于3h内总量按1.25mg／kg计算。由于本药半衰期短，为防止再次形成血栓，应与肝素或抗血小板药联用。5(recombinant－pro－urokinaser－pro－UK)性的单链尿激酶前体，无抗原性，疗效可与rt—PA相媲美，缺点是同时需要用肝素治疗，出血危险性高和昂贵。用法为50—70mg于1h内静滴完。●抗凝血药本类药是指能降低血液凝固性，以防止血栓形成和扩大的药物，常用药物有：1(heparin)：子Xa的激活过程，对因子Ⅺa、Ⅸa也有抑制作用。此外，可降低血小板的聚集等。用法：5000u12500u／2m1。每m1含肝素不得少于140u。2(苄丙酮香豆素，warfarin)：口服剂量为3－5mg／d3－5INR或凝血酶原时间调整剂量，维持量为2.5－5.0mg／d。3．双香豆素(dicoumarin)：用法：第一日100mg，2－3次，第二日改为100mg，维持量为50－100mg／d。6(LMWH)：普通肝素的8倍，生物利用率比普通肝素高3倍，低分子量肝素抗因子Xa活性强，而抗凝子肝素钠（克赛）、达肝素等。●抗血小板聚集药主要制剂有：1．阿司匹林(aspirin，acetylsalicylicacid，拜阿司匹林〈乙酰水杨酸〉)：本药通用。一般剂量为80－325mg／d。2．潘生丁(persantin，dipyridamo1e，双嘧啶胺醇)：本药除有扩张冠脉治疗心绞痛的内cAMP含量；②增强内皮细胞合成PGI2；②抑制血小板合成TXA2以及与血小板膜ADP受制ADP引起的血小板聚集。用法为25—100mg，每日3次，静滴为100—200mg／d，若与阿司匹林合用可提高疗效。3．羟乙基芦丁(troxerutinvenoruton，维脑路通)脆性，提高毛细血管的抵抗力和抑制血小板的聚集。用法为300mg，每日2—3次口服；肌注100－200mg／次。每日2次，20日为一疗程。4．抵克利得(ticlopidine，噻氯匹啶)：属广谱抗血小板药，其作用机制包括：①抑制血小板膜Fg受体与Ca2＋依赖性Fg的结合；②兴奋血小板腺苷环化酶，增加cAMP生成；③减少TXA2合成及增加PGI2ADP和肾上腺素等诱发的血小板聚集。本药虽抑制TxA2和内过氧化物诱导的血小板聚集，但并不抑制动脉壁24—48h一般剂量为250mg12性粒细胞减少及血脂升高，以及出血倾向等。5.氯吡格雷(Clopidogrel)ADP受体结合而不可逆地抑制血小板的聚集。在降低心梗的相对危险性方面，较阿司匹林优19.2％。在安全性方325mg/d75mg/性病理性出血，如消化性溃疡或颅内出血患者禁用。6.血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂选择性抑制血小板膜上的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa国外临床研究表明其抗血栓效果显著。目前的制剂有abxiciba（阿昔单抗）、tirofiban，因价格昂贵，国内应用较少。六、调血脂药TC蛋白胆固醇（LDL－C）、甘油三酯（TG）等具有致动脉粥样硬化的作用，高密度脂蛋白（HDL但在临床工作中，多数血脂异常是胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和/或甘油三酯升高，所以预防动脉粥样硬化发生及病情加重的目的。调脂治疗药物主要有以下几大类：●他汀类调脂药他汀类调脂药系羟甲戊二酰辅酶A(HMG—CoA)LDL的分解和从血中清除。另外也具降低血中TG、升高HDL的作用。最新的研究发现，一部分3一羟基一3一甲基戊二酸单酰辅酶还原酶抑制剂进入体循环，经肝肾代谢。目前他汀类调脂药种类较多，主要有：辛伐他汀（simvastatin）：商品名有舒降之、京必舒新等。是目前应用最多、最广泛的他汀类调脂药。口服吸收良好，半衰期3h，60％经胆汁从粪便排出，13％随尿排出。口服剂量为每次20mg，每晚顿服，最大剂量可达每日80mg。普伐他汀(pravastatin)：34％，生物利用度虽然只有18％，但存在广泛的肝肠循环，故疗效不受影响。半衰期1.3-2.7h，可通过肝肾两条途径排除，70%经粪便排出，20％随尿排出；可少量分泌入乳汁。口服开始剂量为20mg，每日1次。推荐的最大剂量为80mg。氟伐他汀(Fluvastatin)：9819－29期平均1.290%5情况为20mg，每日1次，最大剂量为80mg/日。阿托伐他汀(atorvastatin)：12HMG－CoA还原酶的系统利用度为30衰期为14h9810mg180mg/日。他汀类制剂的不良反应：总体不良反应发生率不高，但个别患者可发生较严重的不良反应。不良反应包括：1．消化系统：较多见恶心、呕吐、腹胀、腹泻，其他可有消化不良、纳差、一过性肝损害、便秘等。2．精神神经系统：偶见头痛，也可以有眩晕、失眠、感觉异常、外周神经病及反应迟钝等。3．肌肉骨骼：少见肌痛、背痛，罕见肌炎、横纹肌溶解症，与贝特类调脂药合用时发生几率增加，需格外注意。4光敏反应等。5．其他：罕见脉管炎、血小板减少、嗜酸细胞增多、白细胞减少、因血液Co－Q10降低影响细胞膜代谢和类固醇激素水平，出现头晕、疲乏。他汀类使用注意事项：1．他汀类与树脂类降脂药合用，可产生协同作用，并可阻止后者引起肝细胞内胆固醇代偿性合成增加。2．他汀类与烟酸、普罗布考合用，也有协同降低胆固醇作用。3．与香豆素类药物合用时可能加强后者的抗凝作用。4．他汀类用于高胆固醇血症，或合并存在高胆固醇血症和高甘油三酯血症患者，少用于单纯高甘油三酯血症患者。5．对他汀类过敏的患者、孕妇和哺乳期妇女禁用。6．用前先检查肝功能，用药后每2周复重一次，如发现转氨酶异常应减量或停药。●贝特类调脂药LDLHDL是①抑制脂肪分解，通过抑制腺苷酸环化酶，使脂肪细胞内cAMP减少，脂蛋白酯酶活性增少肝内TG的生成。③通过肝脏使载脂蛋白A的生成增加，抑制LDL的生物合成，增加HDL的生物合成。主要的贝特类药物有：非诺贝特(fenofibrate1ipanthyl)：普通片剂口服100mg3次。微粒化胶囊0.2g，每日1次。吉非贝齐(gemfibrate，gemfibrozilum，1opid)：用法为0.3—0.6g，每日3次。氯贝丁酯(clofibra[e，atromid—S，安妥明]：用法为0.25—0.5g，每日3次。副反应主要为胃肠道症状，偶尔可引起血请转氨酶增高。贝特类药物的不良反应：之增多。主要不良反应有：1.消化系统：可引起口干、纳差、腹胀、腹泻、便秘等。较少见恶心、呕吐。偶有一过性肝损害、胆石症。2.血液系统：偶有贫血及白细胞减少，个别患者可有血小板减少、骨髓抑制及纤维蛋白原增加。3.其它：较少见皮疹、转氨酶及肌酸磷酸激酶增高，偶有蛋白尿、血浆尿素氮、肌酐升高。皮肌炎、多发性肌炎、横纹肌溶解征及痛风发生不多，极少数患者有过敏反应(表现为嗜酸性粒细胞性胃肠炎等)。个别患者出现性欲丧失、阳萎。当与他汀类药合用时，引起肌病的几率明显增加，因此多数学者不主张二者合用。●烟酸类及其衍生物烟酸类药调脂作用的机制不完全清晰，可能有①抑制脂肪分解，减少TG的生成；②抑制肝脂肪酶的活性，调节胆固醇的异化作用，减少LDL的合成、增加HDLLDLHDL疗的强度较小，临床应用不普遍。主要制剂有：烟酸肌醇酯(inositolhexanicotinate)：具有调脂兼改善微循环作用，口服0.2—0.4g，每日3次。阿昔莫司（acipimoxum为烟酸衍生物。口服每次250mg，每日2－3次，饭后服用。剂量可按需要调整，但每日最大剂量不超过1200mg。烟酸类不良反应及使用注意事项：患者可出现剧烈的血压波动而需要立即进行处理。烟酸类禁忌症：⑴对本类药过敏者。⑵消化道溃疡患者。⑶孕妇、哺乳妇女、儿童。●其它调脂药消胆胺(cholestyramine，cuemid，考来烯胺，降胆敏)：本药系通过与肠内胆酸结合后，肠道中胆酸减少可阻止食物中胆固醇吸收，遂使血中胆因醇降低。用法为4.0g，每日3—4次。副反应主要为胃肠道反应。普罗布可(probucol)：E合成，促进较广的降脂药之一，副作用少，偶有腹泻。用法为0．5g，每日2次。潘特生(pantethine，patosin，泛硫乙胺)：本品是辅酶A的组成部分，能促进脂质的正在血管壁沉积，明显降低总胆固醇和甘油三酪，对增加高密度脂蛋白作用不明显。用法为100—200mg，每日3次。天然鱼油浓缩剂(MaxEPA)：(EPA)和二十二碳六烯酸(DHA)，同属于ω－3多不饱和脂肪酸。MaxEPA能使正常人和高脂MaxEPA升高。用法为20－30g／d，分2－3次口服，连用4－6周。降脂铝(aluflbrate)：0.25—0.5g，每日3次。降脂酰胺(halofenate)：0.25g，每日3次。亚油酸(1inoleicacid)：250—300mg，每日3次。亚油酸乙酯(1inoleate)：1.5—2.0g，每日3次。弹性酶(elastase)：10－20mg，每日3次。必降脂(bezalip)：200mg，每日3次。调脂药物应用中的注意事项1．血脂轻度增高者，可先用作用轻、副作用小的药物治疗，如疗效不佳再考虑加大单药剂量或联合用药。调脂治疗的同时，切记不要忘记改善患者的饮食习惯和食物结构。2．用药期间嘱咐患者一定要应定期复查，血尿常规、肝肾功能、血脂等。3．调脂药合用时，宜适当减少药物剂量，避免副作用叠加。4须注意观察，多主张须适当减少药物剂量，如疗效不满意，可适当延长疗程。51－3至小剂量长期维持，尤其是对已有心脑血管动脉粥样硬化病变证据者。6．药物治疗中出现不良反应时，要根据具体情况采取不同的方法处理，如应用他汀类出现轻微的消化道症状时，可采取改变给药时间、进食时服用、减小药物剂量或兼而有之的针对性治疗措施。七、抗休克用药1964年以前，人们认为休克就是低血压，因此常采用缩血管药物以提升血压，并辅以扩充()和组织血流灌注不足，(详见有关章节)和适当辅以缩血管药物治疗具有重要意义，本节重点简单介绍血管收缩药及其他有关药物。1(noradrenalinenorepinephrine)：常用量为2—5mg加于5％葡萄糖液250—500m1内静滴。2．间经胺(metaramino1，aramine，阿拉明)：常用量为40—100mg加于5％葡萄糖液250—500m1内静滴；紧急情况时可用5—10mg加于5％葡萄糖液20m1内缓慢静注。本药适建立静脉通路时也可肌注，每次5—20m9，必要时10in后重复注射。3．肾上腺素(adrenaline，epinephrin)：常用量为0.5—1mg皮下或肌注，也可用0.1—0.5mg以生理盐水稀释至10m1(尤其是室颤)。血管扩张剂等，根据具体病情可适当选用。八、利尿剂以下几种。●噻嗪类利尿剂大多数噻嗪类利尿剂口服后吸收迅速，口服2h左右达血浓度高峰。作用持续15h以上。多(致血中尿酸浓度增高)、高血糖(噻嗪类能抑制胰岛素的释放及葡萄糖的利用)等。为了减轻制剂有：1．氢氯噻嗪(hydrochlothiazide,HCT,双氢克尿塞)用法：25mg，每日1—3次。2．氯噻酮(chlorothalidone，hydroton)用法50—100mg，每日1次。顽固性心衰则需与其他利尿剂合用，或改用强利尿剂。长期服用时，宜隔日或连服3—5日后停服2—3日以减少副反应。●髓襻利尿剂该类药物主要作用于髓襻升支的髓质部及皮质部，抑制其对钠、氯