IVUS基本原理和临床应用

IVUS基本原理和临床应用IVUS基本原理IVUS原理Ultrasound:振动非常快而人耳（听力范围20~20,000Hz）无法听到的声音(>20,000Hz)，医学上使用的超声频率为1~100MHz

超声波传感器:

将电能转化为声能的装置也能将返回的声波转化为电能IVUS原理

机械式探头:

探测晶体为单片,在驱动轴上旋转

40MHz,单片晶体,实时成像

相控阵式探头:

晶体不需要旋转(VolcanoTM) 20MHz,64片晶体,合成图像40MHz20MHz机械式探头和相控阵式探头导管血管内超声导管到达病变远端，然后进行自动回撤。产生超声图像，机器将采集到的超声信号进行模拟到数字的转换，还原到计算机中。20MHz40MHz超声声波以Hertz(Hz)为单位被测量

-1Hz=每秒一个周期运动MHz:

超声频率的测量单位

MHz数越高=图像质量越高血管内超声基本成像原理示意图高频超声从血管壁反射回来并返回系统系统电路处理后形成图像IVUS成像原理IVUS准确反映冠脉血管壁组织学情况图像表现内膜病变斑块是致密的,所以表现为白色中膜由均匀的平滑肌细胞构成,不反射超声波,所以表现为圆型暗区外膜

由胶原组成,反射大量超声波,所以表现为白色为什么我们需要IVUS?

----IVUS与冠脉造影的比较

冠脉造影的局限性局限性病变狭窄50%弥漫性病变狭窄50%AngiogramSilhouetteCoronaryCross-Section75%25%冠脉造影的局限性：投影角度的影响斑块形态及投影ABCCrossSectionRAOViewLAOView冠脉造影不能显示的病变对884条冠状动脉进行分析发现，在所谓冠脉造影正常的参考节段，斑块负荷为5113%MintzGS,etal.Atherosclerosisinangiographicallynormalcoronaryarteryreferencesegments.JAmCollCardiol1995;25:1479-1485IVUS最小管腔面积(minimumlumenarea，MLA)<4.0mm2

的病变，28%造影显示狭窄<50%。冠脉造影不能显示的病变对钙化的检测

IVUS(73%)vs.冠脉造影(38%)

(p<0.0001)

冠脉造影与IVUS成像特点的比较冠脉造影IVUS只显示管腔轮廓，不能显示管壁病变显示管腔，同时显示管壁病变受血管弯曲、重叠、透照角度的影响不受血管弯曲、重叠的影响管腔内结构不能清楚分辨可清楚显示管腔内结构对钙化不敏感对钙化敏感IVUS带给我们更真,更细,更全的信息IVUS介导的PCI与造影介导的PCI比较

（裸支架时代）造影更好IVUS更好IVUS便宜Choietal(AHJ2001;142:112-8)XCENIC(JACC2002;39:54A)XCRUISE(Circulation2000;102:523-30)XSIPS(Circulation2000;102:2497-502andAJC2003;91:143-7)XXAVID(CircCardiovascInterv.2009;2:113-23)±Gasteretal(ScanCardiovascJ2001;35:80-5&Heart2003;89:1043-9)XXRESIST(JACC1998;32:320-8&IntJCardiovascIntervent2000;3:207-13)XTULIP(Circulation2003;107:62-7)XBEST(Circulation2003;107:545-551)XOPTICUS(Circulation.2001;104:1343-9)XPRESTO(AmHeartJ.2004;148:501-6)XDIPOL(AmHeartJ.2007;154:669-75)X与单纯冠脉造影下的支架植入相比，IVUS的使用减少了再狭窄(22.2%vs.28.9%;OR0.64,p=0.02)，再次血运重建(12.6%vs.18.4%;OR0.66,p=0.004)及整体MACE事件(19.1%vs.23.1%;OR0.69,p=0.03)，但对心梗(p=0.51)及死亡率(p=0.18)没有影响。MACEIVUS介导的PCI与造影介导的PCI比较：Meta分析（n=2193）IVUS

vs.造影介导的DES置入术

IVUS介导造影介导p30天MACE2.8%5.2%0.01

支架内血栓0.5%1.4%0.045TLR0.7%1.7%0.0451年MACE14.5%16.2%0.3

肯定的支架内血栓0.7%2.0%0.014

可能的支架内血栓4.0%5.8%0.08TLR5.1%7.2%0.06肯定的极晚期支架内血栓0.2%0.7%0.3IVUS在介入术前对冠脉的评价特殊影像的定性判断造影所示充盈缺损、模糊影及特殊形态血栓钙化夹层及壁内血肿心肌桥造影所示动脉瘤真性动脉瘤假性动脉瘤斑块破裂特殊影像的定性判断斑块破裂特殊影像的定性判断心肌桥特殊影像的定性判断壁内血肿特殊影像的定性判断钙化特殊影像的定性判断血栓特殊影像的定性判断真性动脉瘤Distalrefvessel:13.6mm2Proxrefvessel:20.3mm2Aneurysmvessel:35.80mm2Stentarea:7.63mm2DES后动脉瘤特殊影像的定性判断IVUS术中指导D2D1参考造影图像了解病变大致范围及解剖标志D2D2MLA2.1mm2寻找最小管腔面积D2MLADistalreferenceProximalreference确定参考节段ProximalreferenceMLAsiteDistalreference测量参考节段血管大小D2从正常到正常的长度MLA测量病变长度MSA=4.2mm2???Pre-InterventionPost-Stent支架植入后的评估：支架膨胀不充分支架植入后的评估：支架贴壁不良支架植入后的评估：支架边缘夹层

支架植入后的评估：

支架远端壁内血肿

支架植入后的评估：支架内脱垂IVUS对非左主干病变的评价以往的证据似乎告诉我们：MLA4mm2需要干预

然而现在我们发现…….

大小不同的参考血管MLA截断值不一样

近期的证据给我们的信息是…….对于非左主干病变，我们不能简单地用所谓的面积或直径的临界值去决定病变是否需要干预，而应该结合功能学的指标去进一步分析评估。IVUS在左主干介入中的应用这个病变是否需要处理呢?LumenCSA=18.3mm2LumenDiameter=5.0mmLumenCSA=3.6mm2LumenDiameter=1.3mm左主干末端的模糊病变你会动这个左主干开口吗?

不可原谅的错误LumenCSA=11.9mm2LumenDiameter=3.5mm冠脉造影提示左主干开口病变，为此患者接受了两次搭桥手术（第二次搭桥是因为桥血管闭塞）。然而，患者再次胸痛发作，这次，IVUS显示：左主干开口根本没有严重病变!!CASS研究发现：在所有冠脉节段中，观察评价不一致最明显的就是左主干部分* Areaofthesquareisproportionaltothe numberofcaseswiththegivenreadingQClabClinicalSite10001000左主干造影评价的一致性冠脉造影不能准确评价左主干病变的原因

缺乏正常参考血管：弥漫性病变，短左主干

重叠：前降支、回旋支或冠状窦

起始角度变异及扭曲的走行

正性重构

导管干扰或不均匀造影剂注射左主干开口与末端分叉处病变的比较造影和IVUS分型比较与冠脉造影分叉病变的分型相比较，IVUS对左主干末段的描述显示了很大的不同：分叉的脊隆（carina）处几乎没有斑块分布;绝大部分左主干末端的病变会延伸至前降支或回旋支开口，而绝大部分前降支或回旋支开口会延伸至左主干末端。左主干严重狭窄的IVUS标准预测FFR0.75的IVUS指标左主干管腔CSA<6mm2或MLA<3mm被认为有明显狭窄LITRO研究：前瞻性地评价MLA6mm2

对于左主干血运重建的指导意义Survivalfreeofcardiacdeath,MIandanyrevascularizationP=0.22Defer(n=179)Revascularization(n=152)SurvivalfreeofcardiacdeathP=0.20DeferRevascularizationDefer(medicaltherapy)withMLA≥6mm2(n=179)Defer(medicaltherapy)withMLA<