心电图相关知识课件

心电图(electrocardiogram,ECG)1基本介绍心电监护是监测心脏电活动的一种手段。普通心电图只能简单观察描记心电图当时短暂的心电活动情况。而心电监护则是通过显示屏连续观察监测心脏电活动情况的一种是无创的监测方法，可适时观察病情，提供可靠的有价值的心电活动指标，并指导实时处理，因此对于有心电活动异常的患者，如急性心肌梗塞，各种心律失常等有重要使用价值。2基本原理通过检测心脏电活动在人体体表特定两点间的电位差（即导联）变化，来反映心脏的工作状态。心电及心电图心电-心脏节律性的收缩、舒张是血液在血管中循环的动力源泉，心肌细胞的兴奋和兴奋传播是细胞膜的生物电活动为基础的。所有心肌细胞膜生物电活动的整体就构成了心电信号。心电图-心电信号经过人体组织传到体表，在体表利用心电电极监测这种信号并将其在时间轴上描记出来就构成心电图。监护仪一般都可监护多导或十二导心电（ECG），并可对ECG波形做进一步分析，如：心率失常分析、起搏分析、ST段分析。监护ECG并不能完全代替标准心电图机，目前监护的ECG波形一般还不能提供心电波形更细微的结构，而且两种仪器在测量电路中的带宽也不一样。心电监测分为心律（节律）监测和心率（速率）监测。所谓心律，是指心跳的规律性，即每一次心跳与下一次心跳的周期是否相等；所谓心率，是指心脏每分钟跳动的次数，心律和心率是两个完全不同的概念。危重病人ECG监测，是对心脏节律监测最有效的手段。通过监测，可发现心脏节律异常，各种心律紊乱，如房性、室性早搏、心肌供血情况、电解质紊乱等。3影响心电信号的因素

A、肌电干扰

B、运动干扰

C、电极接触干扰

D、外电设备干扰;引起心率增快与减少的原因引起心率增快的原因：

1、缺氧2、发热3、血压早期下降4、失血5、药物6、异位节律等引起心率减少的原因

1、极度缺氧2、心肌缺血3、心脏抑制药物中毒4、危重情况5、室颤-停搏死亡6、传导阻滞7、电解质高钾情况下心率和脉率的关系心率是指心脏每分钟跳动的次数，脉率为每分钟心脏有效搏动产生脉搏的次数。正常情况下，心率等于脉率，在心脏功能不好或心律紊乱的情况下（如房颤病人），脉率可小于心率心电监护的适应证由于普通心电图只能记录某一段短时间内的心电活动，故价值有限。而心脏监护系统可以连续实时观察并分析心脏电活动情况，可以说是心血管病十分有价值的监视病情的手段。

1.心肺复苏：心肺复苏过程中的心电监护有助于分析心脏骤停的原因和指导治疗(如除颤等)；监测体表心电图可及时发现心律紊乱；复苏成功后应监测心律、心率变化，直至稳定为止。

2.心律紊乱高危患者：许多疾病在疾病发展过程中可以发生致命性心律紊乱。心电监护是发现严重心律紊乱、预防猝死和指导治疗的重要方法。

3.危重症心电监护：急性心肌梗塞，心肌炎、心肌病、心力衰竭、心源性休克、严重感染、预激综合征和心脏手术后等。对接受了某些有心肌毒性或影响心脏传导系统药物治疗的患者，亦应进行心电监护。此外，各种危重症伴发缺氧、电解质和酸碱平衡失调(尤其钾、钠、钙、镁)、多系统脏器衰竭。

4.某些诊断、治疗操作：如气管插管、心导管检查，心包穿刺时，均可发生心律紊乱，导致猝死，必须进行心电监护。有条件的医院，一般在冠心病监护病室（CoronaryCareUnit,CCU）及重症监护病室（IntensiveCareUnit,ICU）均配备有心电监护设备。有的监护系统还同时有体温，血氧饱和度，呼吸频率，有创或无刨血压监测功能。有的便携式心电监护仪还同时配备有除颤器，便于临床抢救使用。心电图检查定义心肌在机械收缩之前,首先产生电兴奋,即生物电流，并分布到体表各个部位;将任意两点电位变化通过心电图机记录并描记成一连续曲线，即称心电图临床应用1.各种心律失常的诊断2.冠心病及各种心肌病的诊断3.药物和电解质对心脏传导系统的影响心电图形成原理

本图可见窦房结形成起搏后，迅速将冲动通过传导系统传至心脏各部形成心肌整体的电活动，然后心肌形成机械性收缩。心电图检查一.心肌细胞的除极与复极1.心肌细胞的极化排列心肌细胞在静息状态下，细胞膜具有选择性通透作用，它容许钾离子自由出入细胞膜，而不容许其他离子出入细胞膜，当钾离子向膜外渗透时阴离子也随之外渗，但它不能透过细胞膜，这样就形成了膜外为正，膜内为负的排列方式，呈极化排列，亦称极化状态

静息的心肌细胞保持于复极化状态，细胞膜外侧具正电荷，细胞膜内侧具负电荷，两侧保持平衡，不产生电位变化。

自律细胞autorhythmiccell收缩细胞contractilecell0 00 0

心肌静止时restingmyocardium

（复极状态repolarizationstatus）心电图检查一.心肌细胞的除极与复极2.心肌细胞的除极过程当心肌细胞膜的一端受到激动时，该处细胞膜的通透性即发生改变膜外的钠离子及钙离子随之内流使膜内的电位渐升高，当达到阈值电位时即发生除极，使膜外侧具负电荷而膜内侧具正电荷，即产生动作电位（dipole）。而附近尚未除极的细胞膜外仍为阳离子，于是形成两处间的电位差。电源除极电源（正电荷）在前，电穴（负电荷）在后。电穴也称为偶极子

此种电偶相继向另一端推移，产生动作电流，直至整个细胞完成除极化。

心肌细胞的电活动可通过心肌闰盘等结构的本身直接传递，导致心脏电激迅速向周围扩布。

除极化过程

inprocessofdepolarization

心肌细胞受刺激自律细胞收缩细胞闰盘

除极过程processofdepolarization除极方向

于对向细胞除极方向的电极处，可测得正电位而描出向上的波；

于背离细胞除极方向的电极处，则可测得负电位而描出向下的波。由激动所产生的跨膜电位，称为跨膜动作电位，简称动作电位。心肌细胞激动后，膜表面变为负电位，膜内变为正电位，这种极化状态的消除称为除极。除极在动作电位曲线上表现为一骤升线，称为动作电位0相。0相相当于单极电图或临床心电图的R波。

请看下页除极刺激0+200-60-90(mV)R波复极时，细胞膜对Na+的通透性迅速降低，对K+

的通透性重新升高，使细胞内K+又开始外渗，因而细胞内正电位迅速下降，接近零电位水平，此时期称为动作电位1相。相当于单极电图或临床心电图的J点。请看下页0+200-60-90(mV)R波J点1向内的Na+

流与向外的K+流迅速达到平衡，使细胞内电位接近零电位水平，在动作电位曲线上形成一高平线，称为动作电位2相。相当于单极电图或临床心电图的S-T段。请看下页0+200-60-90(mV)12R波ST

2相末时，细胞膜对K+

的通透性大大增加，故K+

从膜内高浓度处加速外渗，使细胞内电位迅速下降，变为负电位，相当于单极电图或临床心电图的T波。请看下页0+200-60-90(mV)12R波STT3当细胞内电位终于恢复到-90毫伏并维持在此水平上，即为静息膜电位，这个时期称为4相。4相相当于单极电图或临床心电图T波后的等电位线。

请看下页0+200-60-90(mV)12R波STT34从0相开始到4相开始的时间称为动作电位的时限，相当于Q-T间期。请看下页0+200-60-90(mV)12R波STT34QT间期心电图检查一.心肌细胞的除极与复极3、心肌细胞的复极过程除极结束后，心肌细胞通过代谢完成能量的积蓄，细胞膜上的钠钾泵开始运转，把进入细胞内的钠离子泵出细胞外，并把钾离子泵入细胞内，然后由于细胞膜的选择性通透作用，钾离子随之外流，又形成外正内复的极化排列，这一过程称为复极；复极的前方为负，后方为正

复极状态repolarizationstatus（完成复极repolarizationcompleted）心电图检查一.心肌细胞的除极与复极3、心肌细胞的复极过程++++++－

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－++++IIII小结：1）心肌细胞除极时，除极的前方为正，后方为负2）心肌细胞复极时，复极的前方为负，后方为正3）面对正极，描出向上的波4）面对负极，描出向下的波心电图检查一.心肌细胞的除极与复极4、心肌细胞除极、复极与波形的关系++++++－

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－++++IIII++++++－－－－－－++II心电图检查二.心脏的传导系统1、激动起源和传导窦房结结间束房室结房室束右束支左束支心脏特殊传导系统示意图一、心脏的传导系统窦房结位于上腔静脉前外侧壁的静脉窦与右心房交界处，故名窦房结，呈稍横置的梭形，分头、体、尾三部分。窦房结中央的P细胞具有产生节律性兴奋（冲动）的能力，是心脏的最高起搏点。一、心脏的传导系统心房内传导束：位于窦房结与房室结之间，包括前、中、后三条节间束。功能是将窦房结冲动传至房室结。房室交界区：1、传导作用；2、对兴奋的传导起延搁作用，约40ms；（使得心房和心室按顺序收缩，保证心室血液的充分充盈）

；3、起搏作用。一、心脏的传导系统心室内传导束：房室束，又称希氏束，是房室结的延伸部分。左束支（包括左前分支、左后分支、间隔支）右束支：细长易损伤两侧束支于心内膜下走向心尖再分支，细支相互吻合成浦顷野纤维网深入心室肌。二、心脏的神经支配：1、心脏受交感神经和迷走神经的直接支配；2、交感神经分布的区域较迷走神经广，除传导系统各部分外，尚可到达心室肌肉组织；

迷走神经只抵达窦房结、房室结、房室束及其束支。浦肯野氏纤维及心室肌肉并不合有迷走神经。3、一般而言，交感神经为心脏的加速神经，使心肌的自律性、传导性、收缩性均加强，使不应期缩短，尤其是房室结不应期明显缩短。而迷走神经为心脏的抑制神经，迷走神经张力的变化使房室结的不应期明显增加。三、心脏的血管分布：1、心脏由左、右冠状动脉供给血液。2、左冠状动脉起自左侧后主动脉窦，有两个分支：

左前降支：绕过心尖，走向左心室后面而进入心肌内；

左回旋支：沿房室沟绕过心脏的左缘至左室后面，与右冠状动脉相吻合。右冠状动脉起自前主动脉窦，走行于右侧房室沟内，环行至心脏后面，分出后降支到达心尖附近。3、冠状动脉自心脏外膜分支至心内膜供给血液，其层支越在心肌深处，其间的交通支越少。因此，心肌缺血，损伤往往是自心内膜始，向心外膜延伸。四、心肌细胞电生理特性：心脏激动具有正常节律，这是由心肌的电生理特性所决定的。1）自律性：心肌自律细胞（传导系统的细胞属于自律性细胞，而心房肌和心室肌细胞属于非自律性细胞）能依靠本身内在的变化而自发有节律地发生兴奋（舒张期缓慢自动除极）的性能。但不同组织的细胞，自律性是不一样的。

窦房结（60-100次/分）房室结（40-60次/分）浦氏纤维（20-40次/分）正常情况下，由于窦房结的自律性最高，其他部位均被超速抑制，故窦房结发放的冲动支配了整个心脏的电学活动。某些病理情况下，窦房结自律性下降，或其兴奋传出受阻，或潜在起搏点的自律性高于窦房结的自律性时，则潜在的起搏点可一时或持久地主宰整个心脏节律，称为异位节律。四、心肌细胞电生理特性：2）兴奋性：是指心肌细胞对适当刺激能发生兴奋，即产生动作电位的特性。在一个心动周期中，心肌的兴奋性可以分为5期：绝对不应期、有效不应期、相对不应期、反应期、易损期相对不应期绝对不应期应激期

本图显示在正常状态下，房室交界区生理性绝对不应期与相对不应期长度以及与心电图各波段的关系。从图中可见房室交界区生理性绝对不应期在P波起始后0.04秒至ST段与T波交界处结束。生理性相对不应期T起点至T波结束，在T波结束后，房室交界区处于应激期。第一条图，第2个P波落在房室交界区生理性不应期之外，房室传导正常。第二条图第2个P波落入生理性相对不应期，发生传导迟延。第三条图落入生理性绝对不应期，发生传导中断。这种P波落入生理性不应期内发生传导迟延或传导中断，叫干扰。四、心肌细胞电生理特性：3）传导性：是指兴奋或动作电位沿细胞膜不断向外扩布的特性。心脏内的特殊传导组织和心肌组织都有传导性，但其传导速度有很大差别。

房室束及其束支、浦肯野氏系统最快，约为4000mm/s；房室结最慢，约为20-40mm/s；心房肌约为800-1000mm/s；心室肌约为400mm/s；结间束约为1000-2000mm/s；房室结传导的延迟，使得心房和心室按顺序收缩，保证心室血液的充分充盈。如果激动在传导途径中任何一部位发生传导延迟或中断，则会出现各种传导阻滞。心电图检查三.心电图导联（一）导联的连接1、标准导联：Ⅰ导联-左手连接正极，右手连接负极＋－心电图检查三.心电图导联（一）导联的连接1、标准导联：Ⅱ导联-左脚连接正极，右手连接负极＋－心电图检查三.心电图导联（一）导联的连接1、标准导联：Ⅲ导联-左脚连接正极，左手连接负极＋－心电图检查三.心电图导联（一）导联的连接2、肢体导联：avR导联-右手连接正极，左手和左脚通过中心电端连接负极＋－心电图检查三.心电图导联（一）导联的连接2、肢体导联：avL导联-左手连接正极，右手和左脚通过中心电端连接负极＋－心电图检查三.心电图导联（一）导联的连接2、肢体导联：avF导联-左脚连接正极，右手和左手通过中心电端连接负极＋－心电图检查三.心电图导联（一）导联的连接3、胸前导联：V1:胸骨右缘第4肋间V2:胸骨左缘第4肋间V3:V3、V4连线中点V4:右锁骨中线与第5

肋间交界处V5:V5与腋前线交界处V6:V5与腋中线交界处V1V2V3V4V5V6胸前导联探查电极的位置心脏除极、复极与心电图各波段的关系心室复极ＰＱＲＳＪ点Ｐ波PR段TQRSST段T波P-R间期Q-T间期窦房结心房除极结区希氏束束支蒲氏纤维心电图检查四.正常心电图波形及命名P波：代表心房除极波QRS波：代表心室除极波T波：代表心室复极波U波：后继电位的影响P-R间期：自心房除极开始到心室除极开始之前的时间QRS间期：代表心室除极所需时间Q-T间期：代表心室除极和心室复极全过程所需时间S-T段：代表心室除极结束到复极开始之前的一段时间（此段时间心室肌处于去极化状态，可反映心室的供血状态）RQSPTqRsqRRsQrQSrSrsR’心电图检查五.心电向量与心电向量环1、心电向量：是由心肌细胞除极时生物电流所产生的瞬间综合量，故称心电向量2、心电向量环：心肌除极时并非两个细胞同时除极，而是一大群细胞同时瞬间除极；为了便于理解，依据心脏传导路的分布特点，我们把心室除极人为的分成四个阶段，即室间隔除极、左右心室同时除极、左室大部分除极、左室底部除极；心电图检查五.心电向量与心电向量环1、心室除极过程模式图心电图检查五.心电向量与心电向量环QRS向量环心电图检查五.心电向量与心电向量环2、小结心室除极可人为的分成四个阶段（1）室间隔除极（0.01-0.02s）（2）左右心室同时除极（0.02-0.04s）（3）左心室大部分除极（0.04-0.06s）（4）左室底部除极（0.06-0.08s）从而形成一个闭合的心电向量环，即QRS向量环，呈逆时钟方向运行；在病理状态下，当上述除极顺序发生变化时，即可产生异常的QRS波心电图检查六.心电向量环与心电图的关系（一）第一次投影心电图检查六.心电向量环与心电图的关系QRS向量环在三个平面上投影的示意图（二）第二次投影1、QRS向量环与QRS波的关系（1）额面向量环在额面导联的投影心电图的形成：两次投影1、立体心电向量环的第一次投影——心电向量图形先将P、QRS、T环投影到额面、横面和侧面3个平面上，则得到3个平面的心电向量P、QRS、T环，即平面心电向量图。

心电图的形成：两次投影2、立体心电向量环的第二次投影——心电图波形将额面心电向量环再次投影到额面6个心电图的肢体导联轴上，则形成肢体导联心电图；把横面心电向量图投影在横面胸壁V1-V6导联轴线上，形成胸壁导联心电图。

立体心电向量环的第一次投影

额面心量环与肢体导联心电图的关系

横面心向量环与胸导联心电图的关系ⅠⅡⅢavRavLavF与其六轴关系肢体导联的导联轴ⅠⅡⅢavRavLavFQRS向量环在额面导联的投影＋＋＋－－－qRⅠⅡⅢavRavLavFQRS向量环在额面导联的投影＋＋＋－－－qRRsⅠⅡⅢavRavLavFQRS向量环在额面导联的投影＋＋＋－－－qRRsRsⅠⅡⅢavRavLavFQRS向量环在额面导联的投影＋＋＋－－－qRRsRsrSr’ⅠⅡⅢavRavLavFQRS向量环在额面导联的投影＋＋＋－－－qRRsRsrSr’QRⅠⅡⅢavRavLavFQRS向量环在额面导联的投影＋＋＋－－－qRRsRsrSr’QRRsⅠⅡⅢavRavLavFQRS向量环在额面导联的投影＋＋＋－－－QRⅠⅡⅢavRavLavFQRS向量环在额面导联的投影＋＋＋－－－qRs（2）横面向量环在胸前导联的投影＋－V1＋－V3＋－V5rSRSRs2、P向量环与P波的关系P向量环ⅠⅡⅢavRavLavF＋＋＋－－－qRRsRsrSr’QRRs2、P向量环与P波的关系心电图检查七.T波与QRS波的关系T波与QRS主波方向一致，其原因有二1、温度差：2、压力差：RQSPT外膜＞内膜内膜＞外膜－－心电图检查七.T波与QRS波的关系若T波与QRS主波方向不一致，即提示外膜心肌缺血RQSPT－＋心电图检查八.心电轴六轴图ⅠⅡⅢavRavLavFⅠavFavLⅢⅡavR心电图检查八.心电轴若T波与QRSⅠavFavLⅢⅡavR正常心电轴与其偏移心电轴

判定心电轴的方法：1、目测法：根据肢体I、III导联QRS波群的主波方向，估测心电轴的大致方位。2、振幅法（作图法）：分别求出I和III导联QRS波群波幅的代数和（R波为正，Q、S波为负），并将数值计于相应导联轴上，然后自上述两点各画出该导联轴的垂线，求得两垂线的交叉点，点偶中心0点与该交叉点相连即为心电轴。该心电轴与I导联正侧的夹角即为心电轴的角度。（繁琐，少用）3、查表法：按I、III导联QRS波群电压代数和的正负值，从专用的心电轴角度表中直接查到心电轴度数。4、计算机自动分析法：面积法平均心电轴目测方法图中箭头示QRS主波方向

振幅法测定心电轴心电图检查八.心电轴00-300-600-900+300+600+900+1200+1500+-1800ⅠⅢ+9-4=+5+8-4=+4正常心电图检查八.心电轴00-300-600-900+300+600+900+1200+1500+-1800ⅠⅢ+9-4=+5-9+2=-7左偏心电图检查八.心电轴00-300-600-900+300+600+900+1200+1500+-1800ⅠⅢ+9-4=+5-9+2=-7右偏心电图检查正常心电图一、心电图测量0.1mV0.04s1、心电图纸的记录单位2、心电图波的测量方法PQRST1mm0.04S0.20S5mm1mm0.10mV5mm0.50mV心电图描记在特殊的记录纸上心电图检查正常心电图一、心电图测量3、心率的计算60R-R间期(S)=心率如：600.80S=75次/min心电图检查正常心电图一、心电图测量4、钟向转位正常顺钟向转位逆钟向转位V5V6V3V4V1V2钟向转位：1、钟向转位：指心脏沿其长轴方向发生逆时针或顺时针的转动。（自心尖部朝向心底部方向观察）2、正常状态下，胸导联V1-V6R波逐渐增大，S波逐渐减小，V1、V2呈rS型，R/S<1；V3或V4呈RS型，R/S大致相等，为左右心室过渡区波形；V5、V6呈Rs型，R/S>1。3、当过渡区波形出现在V5、V6导联上，甚至V5、V6呈rS型，R/S<1，提示顺钟向转位，常见于右心室肥大；当过渡区波形出现在V1、V2导联上，甚至V1、V2呈Rs型，R/S>1，提示逆钟向转位，常见于左心室肥大，也可见于正常人。心电图各波段的组成和命名ⅠⅡⅢavRavLavF＋＋＋－－－qRRsRsrSr’QRRs2、P向量环与P波的关系心电图检查正常心电图二、正常心电图波形与正常值（一）P波1、形态：Ⅰ、Ⅱ、aVF↑，aVR↓2、振幅：＜0.25mv3、时限：＜0.11s（二）P-R间期：0.12-0.20s（三）QRS波1、R波振幅：RⅠ＜1.5mv,RavL＜1.2mv,RavF＜2.0mvRavR＜0.5mv,RV1＜1.0mv,RV5＜2.5mv;RV5+SV1:男＜4.0mv，女＜3.5mv；RV1+SV5＜1.05mv。标准导联、肢体导联正负波绝对值＜0.5mv称低电压。

心电图检查正常心电图二、正常心电图波形与正常值（三）QRS波2、Q波深度：除avR、avL可以出现较深的Q波外，其它导联如有Q波，其深度＜同导联R波的1/4，宽度＜0.04S；V1、V2导联不可能出现Q波。3、时限：0.06-0.10s（四）ST段：下移＜0.05mv,抬高除V1-V2导联＜0.3mvV3＜0.5mv,其余导联均＜0.1mv（五）T波：与主波方向一致，振幅＜同导联R波的1/10三、心电图分析步骤

T波形状这是一份正常心电图（一）右房肥大

异常心电图一、心房、心室肥大1、P波时限不延长2、P波振幅≥0.25mv多见于肺源性心脏病，故又称“肺型P波”

26（二）左房肥大

异常心电图一、心房、心室肥大1、P波时限延长，＞0.12s2、P波常呈双峰，两峰距≥0.04s＞0.12s3、V1导联常呈先正后负的双向波，将时间乘以电压的积称为V1导联P波终末电势（PtfV1）；左房肥大：PtfV1≥0.04mm.s;如0.04×1.5mm=0.06mm.s（有意义）0.04×0.5mm=0.02mm.s（正常）多见于二尖瓣狭窄，故又称“二尖瓣型P波”

心房肥大与P波形态的关系（1）、正常P波形态；（2）、右房扩大，P波振幅增大，呈高尖状；（3）、左房扩大，P波增宽并有切迹；（4）、双房扩大，P波增宽，振幅增大。0.100.120.120.070.070.03Ｖ1Ⅱ

(1)(2)(3)(4)（三）左室肥大1、左室高电压：1)RⅠ＞1.5mv或RⅠ+SⅢ＞2.5mv2)RavL＞1.2mv,RavF＞2.0mv3)RV5＞2.5mv或RV5+SV1

男＞4.0mv女＞3.5mv2、电轴左偏

异常心电图一、心房、心室肥大ⅠⅡⅢavRavLavF＋＋＋－－－（三）左室肥大3、QRS间期延长：0.10-0.11s4、ST-T改变：以R波为主的导联出现ST下移，T波低平、双向或倒置；具有上述三个条件（尤其第一项），称左室肥大；兼有第四项者，称左室肥大兼劳损；仅V5＞2.5mv,余正常者，称左室高电压。主要见于各种原因所致的左室前或后负荷加重的心脏病

异常心电图一、心房、心室肥大（四）右室肥大1、右室高电压1）RavR＞0.5mv2）RV1＞1.0mv或RV1+SV5＞1.05mv3)V1(或V3R)、avR导联中的R/S＞12、电轴右偏3、ST-T改变：右胸导联ST下移，T波低平、双向或倒置；主要见于二尖瓣狭窄及肺心病患者。

异常心电图一、心房、心室肥大ⅠⅡⅢavRavLavF＋＋＋－－－（五）双侧心室增大心肌缺血可导致复极顺序发生改变，在心电图中主要表现为ST-T改变；（一）T波的变化1、心内膜下心肌缺血：复极有外向内且缓慢，故产生于主波一致的高大T波。2、心外膜下心肌缺血：复极有内向外，T波倒置。

异常心电图二、心肌缺血与ST-T改变（二）ST段的变化（意义更大）1、下移（≥0.05mv）：可有三种1）水平型下移（夹角等于90度）2）下斜型下移（夹角大于90度）3）上斜型下移（夹角小于90度）前两种对诊断心肌缺血具有意义，后一种见于心率较快时，不属于器质性病变。2、抬高1）弓背向上型（见于心梗及变异性心绞痛）2）弓背向下型（见于心包炎）

异常心电图二、心肌缺血与ST-T改变

本图T波巨大倒置，两肢对称呈漏斗状，说明是一种什么T波呢？

本图ST段在各个导联普遍抬高，形态呈弓背向下，仅有avR、V1ST段下移，这种ST段抬高见于哪种疾病呢？

本图V4、V5导联ST段下移明显，呈水平及下斜状，下移最深幅度达0.3mV，这是一种心肌损伤的表现，那么是心内膜还是心外膜损伤？（一）基本图形1、缺血型（T波倒置）2、损伤型（ST段抬高）3、坏死型（病理性Q波）异常心电图三、心肌梗塞++++++－－－－－－++II部分除极-损伤电流（二）心肌梗塞图形演变及分期异常心电图三、心肌梗塞正常超急性期急性期亚急性期陈旧期（三）心肌梗塞的定位诊断1、V1-V3出现梗塞图形-前间壁心梗2、V3-V5出现梗塞图形-前壁心梗3、V1-V5出现梗塞图形-广泛前壁心梗4、Ⅱ、Ⅲ、aVF-下壁心梗5、Ⅰ、aVL-高侧壁心梗6、非Q波性心梗（心内膜下心肌梗塞）-各导联均无Q波，胸前导联呈现ST段下移，T波倒置异常心电图三、心肌梗塞V1V2V3V4V5ⅠⅡⅢavRavLavF前间壁心肌梗塞亚急性下壁心肌梗塞超急性下壁心肌梗塞广泛前壁心肌梗塞心内膜下心肌梗塞（一）心律失常分类按机理分：1、激动起源异常2、激动传导异常异常心电图四、心律失常窦性心律失常窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐病态窦房结综合症异位性心律被动性逸搏逸搏性心律主动性早搏阵发性心律失常扑动与颤动干扰与脱节预激症候群传导阻滞窦房阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞（二）窦性心律失常1、正常窦性心律1）窦性P波2）P-R间期≥0.12s3）心率：60-100次/分4）R-R间期相差＜0.12s异常心电图四、心律失常1、窦性心动过速（①窦性心律②HR>100次/分）异常心电图四、心律失常2、窦性心动过缓（①窦性心律②HR<60次/分）窦性心律频率加快，成人＞100次/min；P-R、QRS及Q-T间期相应缩短。2）窦性心动过速常见于运动、精神紧张、发热、甲状腺功能亢进、贫血、急性失血、心肌炎、药物(阿托品、麻黄素、肾上腺素等)等。心电图表现为窦性心律＜60次/min。3）窦性心动过缓多见于运动员、老年人，也可见于颅内压增高，甲状腺功能低下、冠心病等。或由于应用受体阻滞剂、维拉帕米（异搏停）等药物引起。3、窦性心律不齐①窦性心律②R-R间期相差〉0.12s）异常心电图四、心律失常4、窦性静止①较长时间无P波出现（或P和QRS波均不出现）②长的P-P间期与基本的窦性P-P间期无倍数关系规则的P-P间隔中突然没有P波，出现逸搏心律；在失去P波之前或之后的P-P间隔与正常P-P间隔不成倍数关系。5）窦性静止同一导联上P-P间期差异≥0.12s；4）窦性心律不齐常见于呼吸性窦性心律不齐。5、病态窦房结综合症异常心电图四、心律失常①非药物所致的持续而显著的心动过缓（<50此/min）②窦性停搏与窦房阻滞③明显的窦性心动过缓同时伴有室上性快速心律失常发作，称慢-快综合症④如病变同时累及房室交界区，则不出现交界区性逸搏，或同时出现房室传导阻滞者，称双结病变（三）早搏：心肌细胞属于非自律性细胞，当受损时，可使兴奋性升高，出现自律性而导致早搏的出现。其特点有：①出现在窦房结兴奋到达之前，控制心肌除极，故常干扰下一心动周期的正常节律而出现较长的代偿间隙；少数可不出现代常间隙，称插入行早搏；②早搏〉5次/分，称频发性早搏，属病理性；<5此/分，为偶发性，多属生理性；③1次正常+1次早搏或2次正常+1次早搏，分别称为二联律、三联律；④在同一导联中出现两个或两个以上形态的早搏，且各有其节律性，称多源性早搏；异常心电图四、心律失常（三）早搏1、房性早搏①提前出现的P’波，形态略不同于正常，其后的QRS波同正常；②P-R间期〉0.12s；③代偿间隙不完全；异常心电图四、心律失常SAA-VVSAA-VV基本窦性周期

(x)代偿间期

(＜2x)早搏？

典型房早如图所示：本图P′4为提前出现的异位P′波，P波形态与窦性P波不同，P′-R间期为0.18秒，代偿间期不完全为房性早搏。房性期前收缩未下传时，部分期前收缩P波之后无QRS波，P与前面的T波相融合而不易辨认。房早房性三联律房性二联律（三）早搏2、交界区性早搏①提前出现的QRS波,形态同正常;②其前可无P波；若有P波，属逆行P波，可出现在QRS波前，但P-R间期<0.12s，亦可出现在QRS波后，R-P间期<0.20s；③代偿间隙完全；异常心电图四、心律失常SAA-VVSAA-VV==

2）房室交界性期前收缩

逆行P‘波（P’波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置，aVR导联直立）。P‘波可出现在QRS波之前(中；后)。有逆P型交界性早搏交界性早搏（三）早搏3、室性早搏①提前出现的宽大、畸形QRS波,QRS间期≥0.12s;②其前无P波，T波与主波方向相反；③代偿间隙完全；异常心电图四、心律失常SAA-VV==SAA-VV==基本窦性周期

(x)早搏后间歇

联律间期代偿间期

(=2x)

室早成对室早（四）阵发性心动过速1、阵发性室上性心动过速①连续出现≥3次房性（或交界区性）早搏②频率160-220次/分③R-R间期绝对规则异常心电图四、心律失常房室折返型心动过速

1）阵发性室上性心动过速

P波难以辨认，QRS波与窦性者相同；频率范围每分钟为150240次，节律匀齐。（四）阵发性心动过速2、阵发性室性心动过速①连续出现≥3次室性早搏②频率150-200次/分③R-R间期略不规则④如出现心室夺获波或室性融合波有利于鉴别异常心电图四、心律失常本图连续出现宽大畸形的QRS波群，其前无相关的P波，为室速。当所有的心室波群，从V1至V6导联都是负向是右室室速，一致正向实际上是左室室速。特发室速

3）扭转型室性心动过速以波浪式的连续的QRS波峰变化为特征；其表现为振幅不等地在等电位线上上下下扭动；室性波形宽大，不具有QRS及T波的特征；其心率在180-250次/min之间变化。（四）阵发性心动过速3、非阵发性心动过速：又称加速性自主心律，有房性、交界区性（HR70-130次/分）和室性（频率60-100次/分）三种。一般无突然发作与终止的特点异常心电图四、心律失常（四）阵发性心动过速4、扭转型室性心动过速①发作时室性早搏波延时间轴呈180度翻转变化②频率常〉200次/分③常在十几秒内自行停止，时间过长可引起室颤异常心电图四、心律失常（五）扑动与颤动1、心房扑动①P波消失，代之以大小、形态、间距一致的F波②频率为250-350次/分③固定比例下传时，心律规则；反之，心律不规则异常心电图四、心律失常本图P波消失，被一系列形态、间隔、大小、幅度均一致的F波所代替，F波形态呈锯齿状，F波频率300次，请问本图的节律是什么？（五）扑动与颤动2、心房颤动①P波消失，代之以大小、形态、间距不一的f波②频率为350-600次/分③QRS波呈室上性，R-R间期绝对不规则异常心电图四、心律失常

本图显示：在心房内有多个异位起搏点，并且每个起搏点均形成局部环形折返，这些折返是构成心房颤动形成的原因。射频消融术也就是根据这个原理将房内的这些折返环路全部打断，使其折返终止。达到治疗目的。心室心房

房颤形成机理示意图

当无法辨认有基线波动时，可根据无规律的不规则心室律确定颤动。纤细颤动时，一些基线波动可见于V1、V2、V3导联。（五）扑动与颤动3、心室扑动与颤动①P-QRS-T波消失，代之出现连续快速而相对规则的心室扑动波②频率为200-250次/分③若出现大小、形态、距离不等的波及为室颤波，频率200-500此/分；此为最严重的心律失常；异常心电图四、心律失常心房心室5．心脏传导阻滞

心脏任一部位的不应期延长引起的冲动传导迟延或阻断按发生部位分为：窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞；按严重程度分为：Ⅰ度（传导延缓）、Ⅱ度（部分激动发生漏搏）、Ⅲ度传导阻滞（传导完全中断）；按变化过程分为：永久性、暂时性、交替性、渐进性传导阻滞。

1）窦房传导阻滞

Ⅰ度窦房传导阻滞普通心电图机不能观察到；

Ⅲ度窦房传导阻滞与窦性静止较难鉴别；Ⅱ度窦房传导阻滞才有明确的心电图诊断，可分为MorbizⅠ型和Ⅱ型。（六）心脏传导阻滞1、房室传导阻滞1)Ⅰ度房室传导阻滞①P-R间期〉0.20s②R-R间期慢而规则可见于生理性和病理性异常心电图四、心律失常P1Ⅰ°房室传导阻滞绝对不应期相对不应期P2本例心电图为窦性心律，PR间期＞0.20″，确定房室传导出现什么问题？2）房室传导阻滞

①Ⅰ度房室传导阻滞：P-R间期≥0.21s。（六）心脏传导阻滞1、房室传导阻滞2)Ⅱ度房室传导阻滞①ⅡⅠ