2023年中西医临床医学专业教学体会

中西医临床医学专业教学体会摘要:古典中医学著作《金匮要略》，由于其文字质朴，义理浅显，条文简约，给本科教学工作带来了肯定的挑战。以问题为导向，从同学学情、课程特点分析入手，总结了青年老师提高教学效果的措施和方法。

关键词:教学法;金匮要略;本科教学;中西医临床医学专业

1目前教学中存在的问题

1．1同学学情分析

同学、教材、老师是教学活动的核心三要素。客观、全面的学情分析是老师进行教学活动的重要前提。目前我校中西医临床医学专业同学在大三学习《金匮》。这些同学以95后居多，班级中男女比例大约为3:7左右，大部分同学思维比较活跃，对《金匮》学习热忱较高，但是仍有部分同学学习主动性较差，重点条文背诵不过关，方证病机、药物组成把握不娴熟;重点条文病机理解不深化。部分同学寄盼望于老师期末划重点，应付考试，平常上课听讲不用心，缺乏乐观思索力量，自主学习力量非常薄弱。这些状况，授课老师必需有糊涂地熟悉。

1．2课程特点分析

《金匮》课程相比较其他中医课程而言，有其自身的特点。就学问结构而言，《金匮》是先秦两汉时期内伤杂病、妇科疾病医疗阅历的汇总，学问体系相对庞杂，加之后世在传抄过程中存在脱简、讹误，北宋医家在整理校订时又从《外台秘要》《千金要方》等著作中加入相关学问，虽然弥补了《金匮》在治疗方面的不足，但是却显得全书体系松散、壅肿，导致同学学习显得重点不突出。以汉代散文、骈偶文写作的《金匮》条文，语言简洁质朴，诵读易于理解。就条文性质而言，《金匮》条文从宏观上包含两大类，一类是理论性条文，重在阐述疾病概念、分类、病机、治法;另一类是证治条文，重在阐述疾病治疗。这两类条文特点差异非常显著。《金匮》理论性条文中，从脉学阐述病机的占有相当的比例，这部分是教学的难点，主要是同学缺乏实践阅历，对脉象的含义、病机理解不够深化。另一方面，古今脉学理论存在肯定的差异，这给教学带来了肯定的挑战。比如《痰饮咳嗽病脉证并治第十三》篇12条说:“脉双弦者，寒也，皆大下后善虚;脉偏弦者，饮也。”*《中医诊断学》认为，弦脉主气滞、痰饮、肝胆病、血瘀，但是在《金匮》中弦脉为阴脉，主要是虚寒证与痰饮病。比犹如篇21条“脉沉而弦者，悬饮内痛”便是佐证。实际上，痰饮病典型的脉象是弦脉，其他的如沉脉、紧脉也见于痰饮病。比犹如篇24条木防己汤证说:“膈间支饮，……，面色黧黑，其脉沉紧。”此外，不少条文的脉学理论，有自相冲突之处，给授课和同学学习带来了困扰。比如《黄疸病脉证并治第十五》第2条说:“趺阳脉紧而数，数则为热，热则消谷，紧则为寒，食即为满”临床上很难遇到既有消谷善饥，又有腹满不食的状况。再比如《胸痹伤心短气病脉证治第九》3条“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝楼薤白白酒汤主之”，本条描述了迟数并见的脉象，好像有冲突之处，授课老师需要结合医案或者现代讨论进展予以合理解释。还有，《金匮》条文非常简洁，往往寥寥数十字，对于今日以病机为核心的课程教学模式带来了极大的挑战，这些也需要授课老师通过联系中医基础理论、中医诊断、方剂学、伤寒论等课程予以解释。

2提高教学效果的措施和方法

在前期调查问卷、同学座谈以及教学反思的基础上，熟识同学学情特点、熟识课程的结构特点、授课的难点重点，通过学院青年老师导师制的培育以及参与相关教学研讨活动，总结了以下教学方法。

2．1传承“三点”教学法，注意学问形成的要素

如前所述，由于《金匮》学问体系相对松散，条文叙证简洁的特点，我们教学团队在长期的教学过程中形成了“三点教学法”予以解决。所谓三点就是重点、难点、特点，详细在授课中力求释义明理，讲清重点;多管齐下，讲透难点;比较鉴别，讲活特点［2］。比如痰饮病的治疗原则“病痰饮者，当以温药和之”是本篇的重点，单纯的理论阐述，同学学习爱好不高，为此在阐述理论的同时，结合日常生活中进食火锅可以燥湿散寒，增进食欲，缓解痰湿咳嗽的现象进行生动的讲解，可以提高教学效果，同时结合射干麻黄汤、小青龙汤证中用干姜(或生姜)、细辛、麻黄、桂枝等温阳散寒，解表化饮的药物，来总结痰饮咳嗽的治疗特点。《金匮》中不少学问点理解比较困难，可以通过联系《伤寒论》学问，对比学习予以把握。比如《伤寒论》中使用桂枝汤，取其养正力大，发汗力弱，擅长解肌祛风，调和营卫治疗太阳中风。但是在《金匮》中，仲景使用桂枝汤主要是治疗内伤杂病，目的不是调和营卫，而是滋阴温阳，和胃降逆，如用以治疗妊娠恶阻之“其人呕，不能食，无寒热”等。再比如仲景用于治疗虚劳病之小建中汤、黄芪建中汤、桂枝加龙骨牡蛎汤皆来源于桂枝汤，目的是补益中焦为主。通过老师准时的提问“《伤寒论》与《金匮》皆使用桂枝汤，二者有何区分?”引导同学对比思索，进而把握中医经典课程的学习特点，体会学问形成的过程和要素，对于学好本门课程大有意义。

2．2结合专业特点，突出中西医融合教学理念

《金匮》是先秦两汉时期的医学作品，其论述疾病的方法、概念对于生活在当代的医同学而言，理解上有肯定的困难。充分利用现代医学讨论成果特殊是生理学、病理学、诊断学的学问来解读《金匮》，是一项崭新的创举，但目前少有学者问津。笔者在教学的过程中，针对相关的学问进行了有益地探究。比如痉病之葛根汤主症有“恶寒小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉表现”，从中医学病机角度而言，是寒邪束表，肺卫失宣，气机上逆所致。老师可以要求同学试从破伤风发病机理去阐述这些表现。通过查阅资料，同学会发觉中医痉病与现代医学破伤风表现非常类类似，加深了中西医学问的融合。再比如，要求同学从心力衰竭的病理学、诊断学角度分析木防己汤证，通过查阅资料，同学会熟悉到，木防己汤证就是肺心病后期心力衰竭的表现，而木防己汤中诸药具有利水消肿，强心利尿等治疗作用，在这个过程中，同学学会了如何中西医汇通。再比如提问同学，《金匮》黄疸病中的女劳疸与现代医学的哪些疾病关系亲密，发病机理如何?引导同学从中西医结合角度去分析和讨论。《金匮》条文非常简洁，大部分叙证不全，比如大黄牡丹汤治疗肠痈病条文中记载“……其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不行下也。”原文并没有告知为何脓已成不行下?或许东汉时期医学家也并不肯定能阐述清晰。今日借助已有的解剖学、病理学、外科学的学问，或许能为历史做出答案。老师可以通过引导同学查阅相关资料作出合理解释。

2．3结合辨证论治、方证辨证，培育经典思维力量

长期以来，学术界大部分认为《金匮要略》是辨证论治的典范，实际上通过全面研读，会发觉《金匮》实际上是先秦两汉以前医学学问特殊是方剂学学问的汇总，它既有鲜活的朴实的阅历用药比如单方、验方的雏形，也有方证辨证的烙印，后世更多从辨证论治角度分析《金匮》，人为地拔高了其医学成就，加重了同学的学习负担。比如《呕吐哕下利病脉证治第十七》12条云:“诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。”表明小半夏汤是治疗呕吐之专方，虽然也可以从病机理论予以解读，但是会掩盖仲景治疗呕吐善用半夏、生姜药对的阅历。再比如《消渴小便不利淋病脉证并治第十三》中11条说:“小便不利，蒲灰散主之;滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之。”虽然可以辨证论治的角度予以解释，但是这些方剂效果有限，从条文表述的方式来讲，这是古人治疗小便不利的阅历方。方证辨证虽然也是《金匮》的特点，但也有其不足之处，现代中医学教学受“辨证论治”思维的影响，渐渐抛弃了方证辨证朴实的熟悉观，由此给经方学习、讨论、应用产生了肯定的影响。在实际教学中，若能结合方证辨证与辨证论治，则教学效果会有很大改进。比如《腹满寒疝宿食病脉证第十》附方柴胡桂枝汤“治心腹卒中痛者”，条文非常简洁，却反映了气滞寒凝腹痛的特点，临床上只要抓住腹痛的特点，突然发作，或者冷痛，或者胀痛，脉弦紧，皆可以使用，收效非常满足。柴胡桂枝汤治疗腹痛实际上是《伤寒论》100条仲景治疗腹痛之小柴胡汤、桂枝汤阅历的组合，所以通过抓住方证辨证的关键点，“卒中痛”这一典型特点，便可以考虑使用柴胡桂枝汤。再比如，要求同学反复诵读原文，感悟经典精神，由意达悟也是学习的重要手段。比如《金匮》妇人产后病中用小柴胡汤治疗妇人郁冒兼大便难，其机理比较模糊。通过引导同学分析小柴胡汤中半夏、生姜和胃降逆功效，人参、甘草、大枣补益脾胃功能，阐明小柴胡汤具有治疗此病的药效学基础，同时结合同学诵读、回忆《伤寒论》230条“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”，感悟到小柴胡汤通过调理上下表里气机，促使机体气血津液布散正常，发挥治疗作用，即古人所说“小柴胡汤乃少阳枢机之剂，和解表里之总方”。除此之外，在授课过程中，结合典型的病案教学，可以提高同学学习的爱好，促使经典回归临床。同时通过必要的4F引导教学法、PBL教学法、开放式教学、病案争论等方法和环节，引导同学自主学习。针对《金匮》条文简短，病机表述较少的特点，老师需要引导同学应用以方测证思维，解读条文，理解病机，对提高教学效果很有关心［3］。比如胶艾汤治疗三种出血，其病机完全是从方剂功效逆向推理而来。

3小结

经典课程，特殊是《金匮》教学是一项比较艰苦的教学任务，难学难讲是其最大特点［4］。由于古今医学学问体系、社会环境变迁，以今日的视角来解读1800年前的医学作品，仍旧存