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文档简介

XXX医院病历姓名科室床号住院号姓名：地址:性别:工作单位：年龄:职业婚否：入院时间出生地:记录时间民族：供史者可靠程度病史主诉::现病史:既往史:个人史:婚育史:家族史:体格检查TP次/分R次/分BP/mmHg发育（正常、不良），营养（良好、中等、不良）。意识（清晰－模糊、诡妄、昏睡，昏迷）。面容

（安祥，急性病鎔、慢性病容、贫血面容、病危面容）。体位（自动被动、强迫）。皮肤颜色（正

常、苍白、发钳、黄染）。皮肤湿度（正常、无汗、大汗淋漓）。浅表淋巴结肿大（无、有）。头颅

大小（正常、大倾、小傾）。眼脸水脚（天、有）・结膜充血（无、有）・現映黄染（有）・眼

求运动（正常、受限），瞳孔双侧（等、不等）大（等、不等）园，对光反射（灵単．迟纯）・耳

畸形（无、有），外耳道溢液、溢脓（无、有）。鼻外形（正置、异常）鼻翼煽动（无、有）。口唇

顾色（红润、苍白、发错）。咽部充血（无，有）。扁桃体脚大（无，有）。颈（软、抵抗），气管

移位（无左移、右移），颈静脉怒张（无、有）甲状腺肿大（无、有）。胸廓（两侧对称、局平

胸、牧状胸）。呼吸运动（正賞一増强、减躺），呼吸频率次分，语（正賞增强、减

弱），双肺叩诊（、浊音、鼓音），双肺呼吸音（清，增强、减骑），双肺干（湿）性罗音（未闻及、闻及)。心前区隆起(无有)，心尖搏动位置(正常、不正常)，心前区震颤(未缺及、触及)，心浊音界(正常、扩大),心率S0次/分，心律(步、联律、三联律).心音(正常、增强、减弱)，各瓣膜区病理性杂音(未闻及、闻及)。腹部外形(平坦、膨隆、凹陷)，腹式呼吸(正常、消失)，腹部压痛(无有反跳痛(无有肌紧张(无、有)，腹部肿块(无有肝脾肋下(未触及,触及)，移动性浊音(无有)。肠鸣音(正常、亢进、消失)。肛门外生殖器未见异常。脊柱弯曲度(正常后凸、前凸、侧凸。四肢大关活动(正常异常)手部见专科情况。生理反射存在，病理反射未引出。XXX医院病历续页姓名科室床号住院号专科检查辅助检查最后诊断:1初步诊断:1223344556

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