健康管理生活方式信息记录表

生活方式信息记录表姓名：性别年龄编现在我要问你几个关于健康行为的问题，包括吸烟、饮酒、吃水果和蔬菜、体力活动，让我们从烟草开始。烟草的使用序号问题回答代码1你目前在使用任何一种烟草制品是1T1吗，例如卷烟、雪茄或烟斗？否2若为否，请跳转至T62若为是，你目前每天都使用烟草制品吗？是1T2否2若为否，请跳转至T63你几岁第一次开始每天吸烟？年龄如果知道，请跳转至T5aT3不记得，填7774你记得多久以前开始吸烟的？（只记录一项，不是3项都填）多少年如果知道，请跳转至T5aT4a或多少个月如果知道，请跳转至T5aT4b不记得，填777或多少周T4c5你每天平均使用多少支下列种类的烟？（记录每种类型使用的数量）不记得，填777机制卷烟T5a手卷卷烟T5b烟斗烟T5c雪茄、方头雪茄、小雪茄T5d其他如果为其他，请跳转至T5其他T5e其他（请填写具体名称）T5其他6你以前曾经每天吸烟吗？是1T6否2若为否，请跳转至T97若为是，你停止每天吸烟的年龄是多少？不记得，填777年龄（岁）如果知道，请跳转至T9T78你多长时间以前停止每天吸烟？（只记录1项，不是3项都填）不记得，填777年以前如果知道，请跳转至T9T8a或月以前如果知道，请跳转至T9T8b或周以前T8c9你目前使用任何无烟草，如鼻烟、嚼烟和烟叶吗？是1T9否2若为否，请跳转至T1210若为是，你目前每天都使用无烟的烟草制品吗？是1T10否2若为否，请跳转至T1211你平均每天使用多少次（记录每种类型）不记得填，写777用嘴吸T11a用鼻子吸T11b嚼烟T11c

萎叶，咀嚼物T11d其他如为其他，请跳转至T11其他T11e其他（具体说明）T11其他12你过去曾经每天使用无烟烟草制品，如鼻烟、嚼烟和烟叶吗？是1T12否2饮酒下面是有关饮酒的问题（饮酒量的评判标准：1标准杯等于半两白酒，或1两低度白酒，或1两半黄酒，或3两葡萄酒，或1易拉罐啤酒）序号问题回答代码1过去12个月里，你喝过酒吗？（如啤酒、葡萄酒、白酒、黄酒或增加当地其他种类的酒为例子）（使用图示卡片或展示样品）是1A1否2若为否，请跳转至D12过去12个月里，你至少喝过1标准杯就的情况如何？（读出供选择的时间，使用图示卡片）每天1A2每周5〜6天2每周3〜4天3每周1~2天4每月1~3天5每月少于1天63饮酒时，你平均1天饮多少杯酒？数量A3不知道，填写774过去30天里，你喝过酒吗？（比如啤酒、葡萄酒、白酒、黄酒或增加当地其他种类的酒为例子）（使用图示卡片）是1A4否2若为否，请跳转至A65去过7天以来，你每天喝了多少标准杯的酒？（使用图示卡片）不知道，填77周一A5a周二A5b周三A5c周四A5d周五A5e周六A5f周日A5g6过去12个月里，你1次最多喝了多少标准杯酒（将各种酒加起来计算）？最大数量A67只问男性天数A7

过去12个月里，你有多少天1天饮酒量达到5个火5个以上标准杯？只问女性8过去12个月以来，你有多少天1天饮酒量达到4个或4个以上个标准杯？天数A8膳食下面是有关你通常食用水果和蔬菜的问题。我这里有一张营养图片，上面是本地水果、蔬菜的一些样品。每张图片表示1份的重量大小，回答问题时，请您考虑过去1年以来有代表性的一周食用情况。序号问题回答代码1你通常每周有多少天吃水果？（使用图示卡片）天数若为0天，请跳转至D3D1不知道，填772你通常每天吃多少份水果？（使用图示卡片）份数D2不知道，填773你通常每周有多少天吃蔬菜？（使用图示卡片）天数若为0天，请跳转至D5D3不知道，填774你通常每天吃多少份蔬菜？（使用图示卡片）份数D4不知道，填775你家里备餐时最常使用哪种类型的食用油？（使用图示卡片，只选1项）植物油1如果是其他，请跳转至D5其他D5猪油或牛羊板油2黄油或酥油3人造黄油4其他5不特别用某种油6不用油7不知道77其他D5其他6你平时吃菜喜欢清淡一点还是咸一点儿？偏淡1D6一般2偏咸3

身体活动下面我要询问你通常每周做各类身体活动所花费的时间。请回答下列问题（即使你认为自己不经常做的身体活动）。身体活动有多种，应包括工作、家务和园艺活动、来会走动（交通相关的）、休闲（自由支配的或业余时间）锻炼或运动等活动类型。在开始询问前一定要向被调查者做上述称述序号问题回答代码工作匸时的身体活动1你的工作中有剧烈活动以致引起呼吸和心跳显著增加（如搬运或举重物、挖掘或建筑工作）时间至少持续10分钟吗？（插入例子使用图示卡片）是1P1否2若为否，请跳转至P42你的工作中通常每周有多少天会做剧烈活动？天数P23你通常每天工作中会做多长时间的剧烈活动？小时：分钟：小时：分钟：P3(a-b)4你的工作需要做引起呼吸和心跳轻度增加的中等强度活动，如快步走（搬运较轻的物品）时间至少持续10分钟吗？（插入例子使用图示卡片）是1P4否2若为否，请跳转至P75你通常每周有多少天工作时做中等强度的活动？天数P56你通常每天工作时做多长时间中等强度的活动？小时；分钟小时：分P6(a-b)交通时的身体活动以下问题不包括上述工作时的体力活动现在我要询问你通常的父通方式。例如，去上班、去购物、去市场、去礼拜等（根据需要插入其他例子）7你去某个地方时步行或骑自行车至少持续10分钟以上吗？是1P7否2若为否，请跳转至P108你通常每周有多少天从一个地点到另一个地点步行或骑自行车至少持续10分钟以上？天P89你通常每天在父通方面花多少时间步行或骑自行车？小时；分钟小时：分钟P9(a-b)娱乐性身体活动以下问题不包括上述的工作和交通过程中的体力活动。现在我询问你有关运动、健身和娱乐性体K力活动（休闲）的问题（插入相关的例子）10你曾经做过引起你呼吸和心跳显著的增加的剧烈运动、健身和娱乐性（休闲）体力活动并至少持续10分¥中以上吗？（插入例子，使用图示卡片）是1P10否2若为否，请跳转至P13

11你通常每周有多少天进行剧烈的运动、健身和娱乐性（休闲）体力活动？天数P1112你通常每天花多长时间进行剧烈的运动、健身和娱乐性（休闲）体力活动？小时；分钟小时：分钟P12(a-b)13你曾经做过引起你呼吸和心跳轻度增加的中等强度的运动、健身和娱乐性体力活动（休闲），如快走（骑自行车、游泳、排球）至少持续10分钟或以上吗？插入例子，使用图示卡片是1P13否2若为否，请跳转至P1614你通常每周有多少天进行中等强度的运动、健身和娱乐性（休闲）体力活动？天数P1415你通常每天花多少时间进行中等强度的运动、健身和娱乐性（休闲）体力活动？小时；分钟小时：分P15