医院急诊科评审课件

评价标准

一、标准与检查方法概述一、本标准适用于二、三级综合医院（含中医院）；专科医院参照执行；二、评价标准共分五个部分：

组织建制（50分）；

部门设置（420分）；

医疗技术（200分）；

科室管理（200）分；

医疗服务（或急诊服务）（130分）。三、评价标准共1000分：

优秀：900分及以上；

良好：800分及以上、900分以下；

及格：700分及以上、800分以下。评价标准说明

医院评审标准起草思路每条标准判定运用PDCA质量管理原理进行判断，采用五档的方式表达评审结果A-优秀：持续改进后有成效B-良好：有监管、检查结果C-合格：能有效执行D-不合格：仅有制度、规章、流程E-不适用，是指与卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的项目评审结果表达的方式评审结果表达的方式ABCD优秀良好合格不合格达标率≥90%达标率≥80%达标率≥60%达标率＜60%完全达到一般水平之上一般水平一般水平以下有持续改进措施落实有监管、检查结果能有效执行有制度、规章、流程

有制度、规范、流程C

能够有效执行可得B

能持续改进才能A

强调工作有记录：台账是日常工作做出的记录考核重点质量管理体系是否健全——质量安全、药事、院感等是否有管理——诊疗技术、各类人员、服务环境管理方式是否科学——信息收集、分析方法（使用工具）、结果应用、管理效果及可持续性管理是否有效果——局部、整体考核方法标准之间有重复，多个角度印证从科室或病人切入，通过设计的流程即检查医院纵向系统整体性，也检查院-科两级、科室间横向协调性部门和科室内部具体措施的科学性、有效性及可持续性持续质量改进管理工具使用P（Plan）--计划，确定方针和目标，活动计划；D（Do）--执行，实地去做，实现计划中的内容；C（Check）--检查，总结执行计划的结果，注意效果，找出问题；A（Action）--行动，对总结结果进行处理，成功经验和失败教训。未解决的问题放到下一个PDCA循环。三种检查方法相结合

依法执业要求必备的相关法律法规和规章

科室应备有相应的法律、法规、规章文本制定相应实施文件抓好贯彻落实病历质量医疗技术项目病历临床路径(CP)病历单病种管理病历疑难危重病历死亡(自动出院)病历在院（运行）病历完整的（跨度大）多学科病例门诊病历门诊处方医学影像等医技报告电子病历质量控制新的病案首页

二、急诊科建设基本要求急诊科布局、设备设施符合《江苏省急诊科建设与管理指南(试行)》《医院感染管理办法》

急诊科有单独的区域，辅助检查、药房等区域距离急诊科的半径较短，提高急诊服务2、急诊医护人员一般要求

专职急诊科主任任职资格配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力人员其他要求1、急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的75％，医师梯队结构合理2、急诊科主任由具备副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师担任3、急诊科固定的急诊护理人员不少于在岗护理人员的75％，护理人员梯队结构合理4、急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和5年以上急诊临床护理工作经验的护理人员担任5、急诊监护室由专职医师与护理人员负责，单独排班、值班6、急诊病房由专职医师与护理人员负责，单独排班、值班7、主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求3、急诊抢救工作24小时提供服务4-8-1-4，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力

连贯不间断的急诊服务，至少做到：

(1)医院凡已经设置的临床内科、外科专业科室(包括介入专业)均能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务

(2)药学、医学影像(普通放射、CT、MRI、超声等)、临床检验、输血等部门能提供“24小时×7天”连贯不问断的急诊服务、4-8-2-1落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务1、有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行2、急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程3、有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护理人员个人的技能评价4、有急诊与挂钩合作基层医疗机构建立的急诊转接服务机制5、转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救更高要求B和A有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展质量评价有急诊信息网络支持系统，实现急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接急诊科能够事先获取转诊患者信息，提高抢救效率4-8-2-2医院管理部门对急诊实施管理与协调1、重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥协调2、有关职能部门职责明确，负责协调急诊科日常管理3、有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程4、相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求符合“C”，并：达B1、有重大突发事件医疗抢救记录2、有重大突发事件医疗抢救演练符合“B”，并：达A1、职能部门对急诊抢救工作有监管2、定期评价医院急诊体系对院内外紧急事件的反应能力，对存在问题有持续改进措施并得到落实4-8-3-1加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症1、有急诊检诊、分诊制度并落实符合“C”，并：1、检诊、分诊人员经过培训，熟悉急诊检诊、分诊业务2、检诊、分诊准确率不断提高，急危重症患者得到及时抢救3、非急危重症患者得到妥善处置，有去向登记符合“B”，并：1、职能部门对检诊分诊工作有监管评价2、对存在问题有持续改进措施并得到落实4-8-4实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”建立多发创伤急性颅脑损伤脑卒中急性心肌梗死急性心力衰竭急性呼吸衰竭重点病种的急诊服务流程与规范（时限）需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务应急与绿色通道

基本要求标准分考评方法扣分标准三级医院二级医院1-1对急危重患者提供快速、有效、安全的急诊急救诊疗服务，有具体措施和制度，并落实到位。10查制度、查护理记录、查病历、抢救记录。实地模拟。执行不好扣2分1-2先抢救，再补办相关手续。10执行不好扣2分1-3工作人员全程（迎接、院内院外转运）看护。20执行不好扣2分急诊绿色通道绿色通道和急会诊有文件规定相关科室人员知晓规定保证连贯、及时、有效、无推诿急会诊有明确时限主管部门有督查、改进组织建制

领导体制健全基本要求标准分考评方法扣分标准三级医院二级医院1-1有分管副院长、落实科室任期目标责任制，有检查措施。有专职科主任，科主任具备高年资主治医师及以上职称10听汇报、查文件

缺一项扣5分，扣完为止1-2有专职科主任，科主任具备副主任医师及以上职称。10查证书1项做不到扣5分基本要求标准分考评方法扣分标准三级医院二级医院2-1急诊病人就诊台账记录及时、准确、完整。10查急诊就诊台帐一项做不到扣5分2-2进行必要的病情评估。10查预检分诊工作流程，询问分诊岗位人员执行不好扣2分2-3特殊情况应及时报告护士长、科主任、医务处，并通知相关科室。5查预检分诊工作流程，询问分诊岗位人员执行不好扣2分2-4分诊应由急诊工作五年以上，具有临床经验的护士担任。5护理部提供证明材料达不到要求扣5分预检分诊急诊布局与设置

1、急诊科结构基本要求标准分考评方法扣分标准三级医院二级医院1-1部门设置：预检分诊；急诊挂号、收费、药房；抢救室、洗胃室、清创室；治疗室、输液室；内科、外科、儿科诊室；观察室；急诊病房；ICU；警务保安室；急诊手术室；妇科、五官科、口腔科等诊室；急诊检验、摄片、超声；急诊CT、DSA服务；床边摄片预检分诊、急诊挂号、收费、药房、抢救室、洗胃室、清创室、治疗室、输液室、内科、外科、儿科诊室、观察室、急诊病房、EICU、急诊检验、摄片、超声、警务保安室。120实地查看每少一个配置或功能扣10分，扣完为止1-2急诊标识和各部门标识醒目，有指引。10实地查看有一处不符扣2分1-3急诊为独立区域，急救车道通畅，功能布局合理，便民。10实地查看一项不合格扣5分，扣完为止危重病人抢救主持主治医师以上

基本要求标准分考评方法扣分标准三级医院二级医院2-1接诊主诊医生为注册执业医师，相对稳定，每年轮转一次（急诊专科医师要求占在急诊工作医师总数的80%以上）。接诊主诊医生为注册执业医师，相对稳定，每年轮转一次（急诊专科医师要求占在急诊工作医师总数的75%以上）。5查证书，排班表做不到扣5分2-2接诊主诊医生有三年以上临床工作经验。20查证书抽查5人，一人不符合扣5分2-3危重病人抢救主持人资质为高年资主治医师。危重病人抢救主持人资质为主治医师。5查抢救记录做不到扣5分基本要求标准考评方法扣分标准三级医院二级医院3-1抢救单元≥6抢救单元≥320实地查看少一扣2分3-2急诊观察室床位≥20急诊观察室床位≥1020实地查看少一扣2分3-3急诊病房床位≥40急诊病房床位≥2030实地查看少一扣3分3-4急诊区域每班在岗急诊医师（ICU除外）≥5名（日均急诊量每增加50人次，或急诊床位每增加10张，增加1名医师）急诊区域每班在岗急诊医师（ICU除外）≥3名30查排班表缺一名医师扣3分3-5（急诊）ICU床位≥8张（≥编制床位数的1％）（急诊）ICU床位≥6张（≥编制床位数的1％）20实地查看少一扣2分急诊单元床位设置规模基本要求标准分考评方法扣分标准三级医院二级医院4-1抢救室面积≥15㎡/抢救单元。5实地查看<1㎡/抢救单元扣1分，扣完止4-2抢救室设备：监护仪/床＝1：1；除颤起搏仪1台；输液泵/床=1：1；，气管插管盆2套。心电图机1台，抢救车1台，简易呼吸器套数＝（呼吸机数量＋2）套，吸引器1个／抢救单元，有吸氧设备。洗胃机（在洗胃室）≥2台。POCT相关检验设备。血液净化设备，亚低温治疗并配备监测设备。100实地查看每少一样扣10分，扣完为止4-3其他需符合急诊抢救的基本要求如抢救器具、药品、环境等。20实地查看缺少一样扣2分4-4呼吸机≥2台，便携式呼吸机≥1台呼吸机≥1台5实地查看缺一台扣2分抢救室配置4-2抢救室设备监护仪/床＝1：1除颤起搏仪1台输液泵/床=1：1气管插管盆2套心电图机1台抢救车1台简易呼吸器套数＝（呼吸机＋2）吸引器1个／抢救单元有吸氧设备洗胃机（在洗胃室）≥2台POCT相关检验设备血液净化设备亚低温治疗并配备监测设备。技术与技能

基本要求标准分考评方法扣分标准三级医院二级医院急诊医生能规范、准确分析各种医技检查结果：（1）血、尿、粪三大常规（2）电解质、血糖、肝肾功能、血气分析（3）血、尿淀粉酶（4）凝血功能检测（5）心肌酶谱、肌钙蛋白（6）血浆D-二聚体（7）血乳酸（8）胆碱脂酶（9）脑脊液常规生化测定（10）脑钠肽（11）胸部平片（12）腹部平片（13）ECG（14）外伤性骨平片（15）头颅CT40随机抽考医生5人（每名分析不少于1项）抽查，笔试或面试一项分析错误扣5分一项分析不全扣2.5分1.急诊辅诊结果分析能力基本要求标准考评方法扣分标准三级医院二级医院医、护人员能规范与熟练操作：1）初级和高级生命支持（电复律、除颤）2）气管插管、机械通气3）体外临时起搏4）深静脉置管5)导尿术6）胸腔穿刺抽气、抽液；腹腔穿刺术7）留置胃管、胃肠减压；洗胃术8）止血、包扎、固定及搬运技术9）亚低温治疗10)床边即时检验（POCT）11)急诊溶栓和栓塞技术。80随机抽考医师5人（每人操作1项）抽查，模拟或实际操作一项做不到扣5分一项不熟练扣2分急诊急救操作技能基本要求标准考评方法扣分标准三级医院二级医院具有下列症征与疾病的诊治能力：（1）昏迷（2）晕厥（3）胸痛（4）急性呼吸困难（5）急性心力衰竭（6）休克（7）严重心律失常（8）急性呼吸衰竭（9）大咔血（10）脑卒中（11）癫痫持续状态（12）急性肝功能衰竭（13）上消化道大出血（14）睾丸扭转（15）急性肾功能衰竭（16）急性中毒（17）中暑（18）电击伤（19）淹溺（20）各类危象（21）内分泌急症（22）急腹症的诊治（23）严重创伤初期救治（24）脓毒症80随机抽查医师5人（每人抽查一项）抽查，笔试或面试一项诊治原则错误扣5分一项诊治原则不全扣2分常见急症及危重病的诊治病历要求标准考评方法扣分标准三级医院二级医院1-5病历书写规范：1）急诊病历书写要简明扼要，重点突出，及时、准确，字迹清楚。记录①就诊时间②主诉、现病史③既往史④体检⑤辅检⑥诊断、处理⑦签署全名；2）体格检查部位要全面仔细、重点突出，并及时记录。3）对危重抢救病人，记录要及时、准确、清楚、扼要、完整，必须记录患者T、P、R、BP、意识状态、诊断和抢救措施等。注明诊治执行时间并签全名。抢救无效的死亡病例，要记录抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间，死亡诊断等。4）急诊室死亡病历归档病案室。5）留观病历记录：按照统一规定格式书写，每班病程记录至少一次，病情变化时随时记录6）留观病历留存。100查病历住院病历甲级率达标，少一份甲级扣5分发现一份丙级扣10分；诊室和观察室病历一份不合格扣2分；抢救病历或记录有一份不合格扣3分.基本要求标准考评方法扣分标准三级医院二级医院1-6交接班要求：写好交班记录，急诊病人必须坚持床旁交接班，医护人员要交接病情和治疗情况，护士同时要交接特殊护理及详查有关护理记录。尚未处理完的病员向接班医师交待清楚。10查交班本一项执行不好扣2分，扣完为止1-7继续教育制度：部门或全科每月组织一次业务学习。有考核。30查制度和记录有一月未组织学习考核扣2分基本要求标准分考评方法扣分标准三级医院二级医院1-4抢救主持人即刻到位，全权负责入院前诊疗、收治科别确定。专科会诊呼叫后10分钟到位。20查制度、查护理记录、查病历、抢救记录。实地模拟。一项不符合要求扣5分。专科会诊>10′扣2分1-5相关部门优先提供便捷服务。10执行不好扣2分1-6危重病人病情需入院救治或需紧急手术干预，时间上无延误。30执行不好扣2分基本要求标准分考评方法扣分标准三级医院二级医院2-1有突发事件处理预案及演练。10查文件、查记录无预案扣5分未演练扣5分2-2备班工作人员通讯通畅，呼叫后半小时到位。10模拟>30′不得分2-3有接诊群体伤所需器材库存。10查看帐物不符扣2分突发事件应急能力四、管理与培训

基本要求标准考评方法扣分标准三级医院二级医院1-1医院医疗质量管理职能部门对急诊医疗质量全程监管与考核，有记录。10查制度、查文件、查记录资料不全扣2分1-2结合本院实际，制定急诊各项工作制度，并落实到位。10制度不全扣2分1-3有各级各类人员岗位职责。10职责不全扣2分1-4制定常见急危重症急救流程。10流程不全扣2分

管理制度、工作职责健全规范医疗技术水平(2010年新标准)各临床科室能独立并常规开展与医院功能和任务相适应的技术项目，达到综合医院的技术标准和水平一般专科必备项目有一项未开展扣1分；重点专科项目有一项未开展扣2分；一个科独立完成例数不达标扣0.5分。(缺项问题)

急诊科技术标准常见急症及危重病的诊治6、掌握心衰、肾衰和呼衰诊断、鉴别诊断及处理原则。7、急性冠脉综合征早期诊断治疗。8、急性中毒诊断、鉴别诊断及处理。9、各类急性脑血管病诊断治疗。10、急性胸痛诊断、鉴别诊断及处理原则。11、中暑、溺水、电击及自缢处理。12、掌握创伤的初步诊断、病情评估、处理原则和基本技能。1