心肺脑复苏基础与新进展课件

心肺脑复苏基础与新进展

心肺脑复苏基础与新进展第一节基本概念第二节基础生命支持（初期复苏）第三节进一步生命支持（后期复苏）第四节延续生命支持第五节脑复苏第一节基本概念

一、心肺复苏（CardioPulmonaryResuscitation,CPR）

1、心肺复苏（CPR）：即针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施，以人工呼吸代替病人的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环，并诱发心脏的自主搏动。⒉心肺脑复苏（CPCR）：从心脏停搏到细胞坏死的时间以脑细胞最短，复苏的关键不仅要恢复自主呼吸和心跳，更要重视脑功能的恢复，并因此将逆转临床死亡(clinicdeath)的全过程统称为CPCR。脑复苏是心肺复苏的最终目标脑复苏是心肺复苏的最终目标

第一节基本概念二、心跳骤停（三）心跳骤停的类型心跳骤停后临床表现是一致的（摸不到大动脉搏动、听不到心音），但从心电图表现以及开胸肉眼所见上可分为三种类型，且三种类型可相互转化。①心搏停止(asystole)或称心室停顿(ventricularstandstill):心脏大多处于舒张状态，心肌张力低，无任何动作，EKG呈一平线。②心室纤颤：心室呈不规则蠕动而无排血功能。可分为细颤和粗颤。③电机械分离(EMD)：心电图仍有低幅的心室复合波，但心脏无有效收缩。有人认为EMD并无确切的定义，除室颤(VF)和室速(VT)外，凡摸不到大动脉搏动的窦性、结性或室性心动过缓或过速均属EMD范畴。。

第一节基本概念三、呼吸心跳骤停的诊断：①原来清醒的病人神志突然丧失；②摸不到大动脉搏动；③呼吸停止或呈叹息样呼吸；上述三个条件即可诊断呼吸循环骤停。进一步诊断：④听不到心音，测不到血压；心电图呈直线或心室颤动波；⑤手术创面血色变紫、渗血或出血停止；⑥瞳孔散大，对光反应消失。应注意脑挫伤、颅骨骨折、颅内出血、儿茶酚胺效应、安眠药中毒或使用阿托品类药物者瞳孔也会散大，应予以鉴别。第一节基本概念四、安全时限心跳停止时间的计算按国际医学界惯例是从心跳骤停起至开始实施有效CPR止。心肺复苏成功的关键是时间。传统观点认为，心脏停搏后4分钟内开始初级复苏、8分钟内开始后期复苏者恢复出院率最高。目前认为：大脑缺血缺氧超过4～5分钟即可遭受不可逆的损伤，故把心跳骤停的复活时间(saferevivaltime)定为5分钟。但在环境温度、病人机体状况、原发疾病等不同情况下尚存在一定的差异，切不可生搬硬套。。第二节基础生命支持(basiclifesupport,BLS)或称初期复苏一、初期复苏：主要任务迅速有效地恢复生命器官（特别是心和脑）的血液灌流和供氧。

主要步骤和任务包括三点：A、（airway）保持呼吸道通畅；B、(breathing)进行有效的人工呼吸;C、(circulation)建立有效的人工循环；

（一）初期复苏步骤：第一步：判断呼吸是否停止，并进行呼叫，寻求帮助。1耳听:耳靠近口鼻听或感觉是否有气流2手触:用手触摸大动脉(桡动脉、颈动脉或股动脉)是否搏动3呼救：若呼吸循环停止立即进行进行下一步操作。（一）初期复苏步骤：第二步：放置体位：

去枕、平卧、放置硬板床或地面上，将病人的头稍向后仰，抬高下肢、增加回心血量。第三步：保持呼吸道通畅：清除呼吸道异物或分泌物，托起下颌，确保呼吸道通畅(Ａ、airway)，

（一）初期复苏步骤：第五步：胸外心脏按压(externalchestcompression，ECC)1、确定心脏按压位置：⑴摸到胸骨最下端的软骨结，由此向上量2指宽，即为心脏下缘的定位线。⑵另一只手的后掌紧挨该手食指的上(头)方，放在胸骨上2/3与下1/3交界处。（一）初期复苏步骤：1、确定心脏按压位置：⑶把原定位用的手移放于另一只手的手背上，手指联锁在一起压着胸骨下段。⑷双膝跪在患者一侧，挺直双臂，凭借自身重力，通过双臂及双手掌，垂直向下按压，使胸骨下陷5-6厘米为宜。压后迅速抬手，使胸骨复位。（一）心肺复苏步骤：2、胸外心脏按压操作要领：

要求：有规则、平稳、不间断次数：每分钟80-100次（婴幼儿100～120次/min）。单人急救：连续按压心脏15次后，口对口吹气2次（15：2）。双人急救：每作4-5次心脏按压，口对口吹气1次（5：1）。3、禁忌：心包填塞、张力性气胸、新鲜的肋骨骨折、心瓣膜置换术后。第二节基础生命支持(basiclifesupport,BLS)或称初期复苏二、口对口（鼻）人工呼吸机理

：是徒手进行人工呼吸最为简便、及时有效的法。⑴机理正常人呼出气前段100ml来自气道死腔，是未经气体交换的空气，其PO2为20kPa(150mmHg)，在口对口人工呼吸时，这部分气体首先进入病人的肺泡，呼出气的平均氧浓度为16%～18%，CO2浓度为2%～4%，以这种气体作人工呼吸，可使病人的PO2达10.0～11.3kPa(75～85mmHg)PaCO2仅为4.0～5.3kPa(30-40mmHg)。⑵缺点：易疲劳。⑶并发症：①胃扩张；②交叉感染（救护人员）⑷特殊用具：①Ｓ型通气道；②单向活门面罩；③食管阻塞气道(esophagealobturatorairway,EOA)④喉罩气道(laryngealmaskairway,LMA)※根据现场条件可采用更有效的呼吸工具①简易人工呼吸器②便携式CPR机③气管插管和机械通气第二节基础生命支持(basiclifesupport,BLS)或称初期复苏三、胸外心脏按压机理（一）心泵机理传统概念认为，在ECC过程中，胸骨下陷，心脏左、右心室地被挤在胸骨与脊柱之间，心室内压增高，瓣膜关闭，左、右心室内的血液分别被驱入主动脉和肺动脉并驱动血液流动，形成体循环和肺循环；胸骨按压一旦放松，支撑胸骨的肋骨反弹，胸廓恢复原形，左、右心室内压降低并得到重新充盈（成为贮血库）；配合人工呼吸，即可向心、脑等重要脏器的供血。（二）胸泵机理近年来有人认为：①在压胸期间，各心腔、主动脉根部、颈动脉及腔静脉内压普遍升高，几乎不存在压力差；②凡能提高胸内压的措施（如正压通气）都能增高上述各处的压力和增多血流。③腔静脉在胸腔入口处有静脉瓣阻挡血液的反流和增高的压力传到外周静脉；④在ECC周期中，二尖瓣并不关闭，左心室仅是从肺中挤出进入主动脉的"过道"；⑤心跳骤停病人若能用力咳嗽，有节奏地增高胸内压，收缩压可达13.33kPa(100mmHg)，能保持神志清醒24～39s，此即所谓"咳嗽CPR"。第二节基础生命支持(basiclifesupport,BLS)或称初期复苏四、开胸心脏按压优于胸外心脏按压⒈胸外心脏按压病人中最终仅仅10%～14%完全康复。实验表明，胸外心脏按压时所产生的平均动脉压和心脏指数极低，分别为正常的7%～23%和19%。在动物模型中发现，即使标准胸外心脏按压，与心跳骤停前相比，脑血流<30%，心肌血流<10%。

⒉开胸直接心脏按压(60次/min)，所产生的平均动脉压高于7kPa(50mmHg)，为正常的45%以上，心脏指数为正常的52%。不增高胸内压和中心静脉压，灌流量明显增加，而颅内压明显低于胸外心脏按压。停搏后，立即开胸心脏按压，脑血流可接近正常水平；甚至心脏按压数小时，病人仍可安全恢复。⒊操作要点：左侧第四肋间切口，起于胸骨左缘旁开2～3cm，止于左腋前线。将切口上方的两条和下方的一条肋软骨切断。第二节基础生命支持(basiclifesupport,BLS)或称初期复苏五、急症体外循环(ECPB)用于心肺复苏:国外报道ECPB用于抢救心搏骤停者其长期生存率已高达57%～64%。Matter等对39例濒死病人用ECPB进行复苏，15例得以长期存活。舍子正光等报道1例于心停后40min才开始行ECPB而成功的病例。１、优点：①ECPB能提供足以满足心肺功能停止状态下的主要脏器的血液供应，并可防止中枢神经细胞产生继发性损伤。②CEPB可快速将血液稀释，从而改善微循环，还可将有害介质稀释。③CEPB可调节血液温度，用低温来防止复苏后脑病和迟发性神经元死亡。第二节基础生命支持(basiclifesupport,BLS)或称初期复苏五、急症体外循环(ECPB)用于心肺复苏:２、条件：①心跳停止时有目击者；②年龄在60岁以下；③心搏骤停的原因是内因性疾病，但确诊为脑病者除外；④经二级抢救治疗20min以下心跳仍未恢复；⑤无血流时间（心停搏而无复苏）小于6min。３、要求：发现早、处理快；医护人员专业素质高；ECPB停机时间以在心电图显示缺血的S-T段基本恢复正常后为宜。第三节进一步生命支持（advancedlifesupport,ALS）后期复苏一、目的：目的是在更有效的呼吸和循环支持的基础上，首先争取心脏复跳，使自主呼吸随之恢复，稳定循环和呼吸功能，为脑复苏提供良好的前提和基础。1、提高心脏按压效果，激发心脏复跳、增强肌收缩力；2、提高周围血管阻力，增加心肌血流(MBF)和脑血流（CBF）3、降低除颤阈值，利于除颤和／防止VF的复发；4、纠正酸血症或电解质失衡。二、措施：1、呼吸道管理和呼吸器的应用，气管内插管进行机械通气，为获得最佳肺泡通气和供氧。2、呼吸功能、循环功能和肾功能的监测第三节进一步生命支持（后期复苏）三、常用药物

１、肾上腺素肾上腺素加压反应峰值在用药后2～3min，5min后消失。现在普遍提倡早期应用大剂量肾上腺素，可提高生存率，而晚期使用仅可提高自主循环恢复率，并不改善生存率。首次用肾上腺素1mg（成人量）稀释于1ml或10ml静注，5min后重复，一次用量可逐渐增加至5mg。曾有作者报道肾上腺素0.2mg/kg可使主动脉舒张压升至5.7kPa(40mmHg)，大大提高自主循环恢复率。但另有作者认为大剂量肾上腺素仅提高自主循环恢复率，与存活率无关。此外，肾上腺素可增加肺内分流，使呼出末二氧化碳分压下降，动脉血氧分压下降和二氧化碳分压升高，肾上腺素可加剧心肌氧供需失衡，导致心肌收缩带坏死。有人认为单纯兴奋ａ受体的甲氧胺优于肾上腺素第三节进一步生命支持（后期复苏）三、常用药物

⒉阿托品：具有降低心肌迷走神经张力，加快窦房结激发冲动的速度及改善房室传导。对窦性心动过缓疗效显著，尤其适用于有严重窦性心动过缓合并低血压、低组织灌注或合并频发室性早搏者。

⒊利多卡因：可抑制心室的异位激动，尤能抑制心肌缺血时由返折激动引起的室性心律失常，还能提高心室纤颤的阈值；应用利多卡因不但可减少心室纤颤的发生，还能为电击除颤创造有利的条件，其本身也有除颤的效能。※过去的"旧三联"（肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素）早已废弃。而提倡使用"新三联"（肾上腺素、利多卡因、阿托品）。第三节进一步生命支持（后期复苏）四、心脏起搏术起搏器是以人为的电刺激激发心肌收缩的仪器。可采用心外膜或心内膜刺激起搏。对于心动过缓（包括窦性心动过缓和Ⅲ度房室传导阻滞）合并低血压者，如果在使用阿托品及异丙肾上腺素方能维持较快的心率时，宜使用起搏器。五、CPR的监测CPCR期间实施有效监测，可及时发现问题，及时处理，提高CPCR成功率。１、直接动脉压监测２、呼气未CO2浓度(ETCO2)监测３、脉搏氧饱和度(SpO2)或透皮氧分压(tcPO2)４、有创或无创血流动力学５、无创脑氧饱和度第四节延续生命支持

（prolongedlifesupport,PLS）或复苏后治疗

一、复苏后处理：（一）稳定循环功能．联合使用多巴胺和阿拉明以维持有效循环血压．（二）呼吸功能的维护，呼吸机支持疗法；（三）调整酸碱平衡（四）稳定肾功能和其他脏器的功能、防治多功能脏器衰竭（MSOF）（五）营养支持（六）处理其他并发症二、脑复苏第五节脑复苏

脑重量占体重2%，接受心输出量的15%，耗氧量占15%～20%。特点："低贮备、高供应、高消耗"。一、脑损伤程度的判断①心跳停止前缺氧时间②心跳骤停时间③CPR时间"CPR低灌注期"④后续缺氧期二、脑死亡的判断（初诊脑死亡"braindeath"）①自主呼吸迟不恢复；②瞳孔散大、无反射；③在足量补充血容量及其他支持循环措施后，仍不能停滴升压药，甚至加量方能免强维持血压；④全身肌肉软瘫无抽搐；⑤未经物理降温而体温自行下降至35℃以下。第五节脑复苏

三、脑复苏的治疗措施在目前没有特效药物的情况下，主要采取综合疗法，其目的为降低脑细胞代谢，保护脑细胞；加强氧和能量供给；促进脑循环再流通，减轻脑水肿；纠正引起继发性脑损害的病理因素；补充脑细胞代谢营养物质。而低温、脱水、冬眠、激素、高压氧仍是基本治疗手段。第五节脑复苏

㈠低温１、低温的脑复苏机理低温有降低脑耗氧量(CMRO2)、减少乳酸积聚，稳定生物膜、保护血管内皮细胞，抑制磷酯酶活化，抑制氧自由基和脂质过氧化物反应、抑制多种内源性毒性介质释放等作用。国外认为最大保护时限为34℃～35℃,持续1～3小时。而国内主张30℃～34℃，持续24以上。冬眠药、巴比妥类、异丙酚、异氟醚等药物也有降低脑代谢，延长心搏停止后脑皮质去极化时间的作用。巴比妥类还有降低颅内压、减轻钙内流、抑制自由基形成等作用，但未能证实在全脑缺血－缺氧时有脑复苏作用。第五节脑复苏

㈠低温２、低温综合疗法的实施要点：①重点头部降温及早实施，尤其在脑缺血缺氧最初10min内是降温关键时刻。②足够降温，降温至听力恢复为止。③抗惊厥、控制抽搐和寒战，④维持循环和呼吸功能稳定⑤配合其他治疗手段：脱水疗法、高压氧治疗(HPO)等。⑥慎用催醒药。

㈡脱水疗法甘露醇有减轻细胞外水肿、降低颅内压、减低血液粘稠度和自由基清除作用。第五节脑复苏

㈢大剂量皮质激素尽管目前尚缺乏确切的理论依据表明应用激素对脑复苏有治疗作用，但大多数学者仍然坚持：早期、短期、大剂量应用皮质激素可能对脑复苏有益。大剂量糖皮质激素可防止和减轻自由基引起的脂质过氧化反应，保护质膜和亚细胞的完整性，降低毛细血管通透性，有利于线粒体和溶酶体等亚细胞结构的功能改善，促进Na+-K+-ATP酶的功能恢复，防止或减轻脑水肿。大剂量甲基强的松龙（泼尼松1000mg）在脊髓损伤的８小时内应用，可减轻局部水肿，保护细胞脂质不受自由基损伤，明显降低致残率。具有抗炎和抑制自由基反应的甾体药，已证实在脑出血患者和部分性脑缺血实验动物有较好的脑保护作用。对全脑缺血－缺氧治疗的效应仍待进一步证实。