小儿遗尿症的诊治课件

小儿遗尿症的诊治关注患儿的感受2023/2/72遗尿症定义和流行病学遗尿症的分类病理生理、发病机制、病因遗尿症的检查和评估遗尿症的治疗5个问题主要内容定义夜遗尿（NocturnalEnuresis,NE）,俗称尿床（BedWetting)≥5岁儿童平均每周至少2次夜间不自主排尿，并持续3个月以上诊断要点包括：①年龄≥5岁（反应儿童尿控能力的发育）②睡眠中不自主排尿（不能从睡眠中醒来、无意识）③每周≥2次并持续3个月以上（除外疲劳或临睡前饮水过多而偶发）④对于大年龄儿童诊断标准可适当放宽夜遗尿的次数

中国儿童单症状性夜遗尿疾病管理专家共识-临床儿科杂志第32卷第10期5夜遗尿分类单一症状夜遗尿(monosymptomaticNE,MNE)=遗尿症患儿不伴有日间的下尿路症状，如：尿急尿失禁排尿次数增加/减少排尿延迟憋尿表现排尿不畅等

非单一症状夜遗尿(nonmonosymptomaticNE，NMNE)=日间具有上述一个或一个以上症状者6夜遗尿分类Nevéusetal.JUrol2006;176:314–324原发性夜遗尿（PrimaryNE，PNE）

=自幼开始尿床，之前不曾有持续6月之久不尿床的记录继发性夜遗尿（SecondaryNE，SNE）

=遗尿患儿之前已经有长达6月或更长不尿床期后又再次出现尿床

7夜遗尿分类Nevéusetal.JUrol2006;176:314–324膀胱容量和夜间尿量是致病的两个关键因素只有尿量超过膀胱容量才会发生夜遗尿不尿床尿床2.Nørgaardetal.BrJUrol1997;79:825–835膀胱容量夜间尿量夜尿产生于膀胱容量不匹配遗尿症的发病机制十分复杂，涉及中枢神经系统（若干神经递质和受体）、生理节律（睡眠和多尿）以及膀胱机能紊乱。鉴别两种遗尿症类型的简单筛选过程为：与OAB（下泌尿路症状的患者与NMNE亚型相重叠）、去氨加压素低反应以及更高遗尿报警器应答率相关与夜间加压素浓度低、尿渗透压降低以及对去氨加压素高应答率此外，所有经历过遗尿症的儿童均有觉醒障碍遗尿症的发病机制夜遗尿夜间膀胱容量夜间多尿睡眠觉醒障碍是前提儿童夜遗尿的主要病因为夜间多尿和夜间膀胱容量之间的失衡，其中睡眠觉醒障碍又是儿童夜遗尿发生的先决条件。儿童夜遗尿病因术语诊断标准夜遗尿≥5岁儿童平均每周至少2次夜间不自主排尿，并持续3个月以上单症状性夜遗尿(MNE)患者仅有夜间遗尿不伴膀胱和排尿症状非单症状性夜遗尿(NMNE)患者不仅有夜间遗尿还伴有逼尿肌过度活跃或排尿症状(白天尿急、尿等待等)原发性遗尿症（PNE）自幼遗尿，没有6个月以上的不尿床期，并除外器质性疾病继发性遗尿症（SNE）之前有6个月以上的不尿床期夜间多尿(NP)夜间尿量超过同年龄段儿童年龄预期膀胱容量130%膀胱过度活动症(OAB)一种以尿急症状为特征的征候群，可伴或不伴有急迫性尿失禁预期膀胱容量(EBC)计算公式为[30+(年龄×30)]mL最大排尿量(MVV)24小时内出现的单次最大尿液量(早晨第一次排尿除外)，该排尿量需在膀胱日记中保持记录超过3–4天漏尿多指白天不知不觉将尿液排出体外，临床常见内裤尿渍或浸湿13遗尿疾病相关术语定义

病史采集要点证实：儿童夜间遗尿情况、日间排尿症状排除：是否合并其他潜在疾病（包含日间排尿、夜间遗尿、排便、饮水习惯、心理行为、家族史及既往治疗等）了解儿童夜间遗尿情况、日间排尿症状及是否合并其他潜在疾病排尿日记评估：膀胱容量/夜间多尿膀胱容量：清晨第一次排尿外的白天最大单次排尿量夜间排尿量：尿布增重/夜间排尿量+清晨第一次尿量排尿日记需要连续记录至少7个晚上，和3-4个白天。（表5）体格检查重点证实：只有夜间遗尿症状排除：潜在解剖学或神经学异常疾病血压、体重身高、外生殖器、腰骶椎及简单神经系统检查（表3）辅助检查证实：只有夜间遗尿症状排除：潜在的尿路感染和泌尿系先天畸形尿常规必要时：联合超声检查、尿动力学、腰骶部核磁共振等检查（表4）儿童遗尿症的检查诊断

第一步第二步第三步第四步1515体征和症状(是/否)夜间遗尿症是否该儿童是否尿床(提示严重度、治疗方法及预后)每周尿床的夜晚数_______每晚尿床的次数_______每晚尿床时间(前半夜或后半夜)_______每晚遗尿量_______是否以下症状提示膀胱功能障碍1.日间发生的漏尿(提示膀胱活动过度/NMNE)内裤上的尿液滴沥(排尿前/排尿后)严重尿湿内裤漏尿频度(每日发生次数)每日间断或持续的漏尿3岁半以后的日间漏尿病史

是

否2.尿频(排尿次数每日不少于8次)是否3.排尿延迟(排尿次数少于每日3次)(提示排尿机能障碍)是否4.突然和急迫的想要排尿(提示膀胱活动过度)是否5.演示性观察(如文森特氏屈膝礼-儿童突然停止活动，脚尖站立，双腿用力交叉或采取蹲位，脚后跟顶着会阴部)(提示排尿机能障碍)是否6.需按压以促进排尿，即需要压迫腹肌以促进排尿(提示排尿机能障碍)是否7.排尿间断，或一次接一次的数次排尿(提示排尿机能障碍)是否8.泌尿道感染(常与潜在的膀胱机能障碍相关)是否9.疾病和/或畸形：肾和/或泌尿道脊髓是是否否合并症–可能预测治疗抗性的因素1.存在以下排便症状或病史(可预测治疗抗性；便秘治愈可能导致遗尿症的治愈)便秘(每周排便不超过3次)；内裤上的大便痕迹(大便失禁)，并非内裤清洗不干净

是是

否否表2：病史采集病史采集

1717儿童患者就诊时需进行详细的体格检查(见表3)，以排除潜在解剖学或神经学异常。表3体格检查表项目检查记录结果血压有无血压过高或过低

体重和身高有无生长发育迟缓

外生殖器检查—包括内裤的检查有无尿道下裂，包茎，小阴唇粘连，大便失禁迹象

腰骶椎检查有无皮肤凹陷，脂肪瘤，多毛症，或骶骨发育不全

简单神经系统检查可嘱患者脱鞋，观察双足外形有无异常；观察步态

体格检查

1818辅助检查也是儿童夜遗尿诊断的主要步骤，其中尿常规适用于所有初诊儿童，联合超声检查可以协助排除儿童膀胱功能异常和泌尿系先天畸形。对伴有明显日间排尿异常者，可考虑进行尿动力、腰骶部核磁等检查(详见表4)。表4辅助检查项目检查结果尿液检查（糖尿、白细胞尿/血尿和蛋白尿、尿比重)

B超(双肾、膀胱厚度、输尿管、最大储尿量、残余尿量、患者便秘时可增加直肠直径检查）

尿流率(必要时)

尿流动力性全套（必要时）

腰骶部MRI（必要时）

辅助检查

19膀胱容量小？夜间尿量多？是评估儿童膀胱容量MVV和评估儿童夜间尿量增多NP存在的主要依据有条件的家庭均应积极记录由家长来完成，需要详细记录连续至少3-4个白天（可用于周末记录）和7个夜晚儿童饮水、遗尿、尿量等情况。在实际使用中往往存在一定困难。临床治疗前医生应该征得家长同意，并详细讲解膀胱日记的具体记录方法。排尿日记

21预计膀胱容量（EBC）以及最大排尿量（MVV）及总夜间排尿量（TVV）351MVV小于上述表格中MVV的患儿提示为：功能性膀胱容量偏小TVV大于上述TVV最大正常值的患儿提示为：夜间多尿各年龄的预计膀胱容量、最大排尿量及总夜间排尿量22基础治疗两种一线治疗方法其他治疗夜遗尿的治疗遗尿症的治疗23加强对患者家长的教育，向其讲解关于儿童夜遗尿的基本信息。夜遗尿不是儿童的过错，家长不应因此对其进行责罚。此外积极的生活方式指导是儿童夜遗尿治疗的基础，某些儿童仅经生活方式、生活习惯调整，夜遗尿症状便可消失。对于年龄小、遗尿对生活影响小的儿童可首先进行基础治疗。调整作息习惯家长不应该责备孩子，应该多一些鼓励，减轻孩子的心理负担养成良好的排尿、排便习惯请按照医生指导，认真记录“排尿日记遗尿症治疗细节.doc基础治疗25两种一线疗法可用——去氨加压素和尿床报警器。临床医生需根据儿童夜遗尿的具体类型判断适合患儿的治疗方案，并在选择时充分尊重家长和患儿的意见。诊断为MNE治疗方案的制定：基于患儿具体类型、充分尊重家长和患儿意见共同决策去氨加压素遗尿报警器遗尿症治疗——两种一线疗法26日记信息给予去氨加压素治疗宜使用遗尿报警器治疗联合去氨加压素及报警器治疗去氨加压素或报警器治疗夜间尿量增多但膀胱容量正常小于年龄相应预计膀胱容量夜间尿量增多且膀胱容量偏小夜间尿量正常且膀胱容量正常MNE亚型日记信息可鉴别出4类MNE亚型仅在给药夜间有效，须每日给药，且需要全程坚持给药以避免夜间尿床初始剂量0.2mg。初始治疗2～6周，改善后再持续治疗3个月睡前1h服药（0.2～0.6mg），能浓缩减少尿液，给药前1h和给药后8h减少饮水初始治疗2～6周须每日给药睡前1小时服药去氨加压素使用注意事项交代吃药方法！30当床单或睡衣浸湿时会触发报警器，发出警报声而唤醒患儿起床排尿。建议患儿家长在报警器响时唤醒患儿——否则，患儿容易关闭报警器继续入睡：在西方国家使用较为普遍是ICI一级证据A级推荐的儿童夜遗尿的一线治疗方法ICI：国际尿失禁咨询委员会遗尿报警器简要介绍31遗尿报警器治疗流程遗尿报警器不适用于每晚遗尿频率＞2次的患者内裤或床单浸湿时触发警报器，发出警报声而唤醒患者起床排尿。此时家长应积极配合协助患者起床排尿患者应每晚使用遗尿报警器，持续治疗2-3个月或至患儿连续14晚无遗尿遗尿报警器还适用于去氨加压素药物减量阶段，以促进患者觉醒遗尿报警器治疗注意事项33抗胆碱药物可以有效抑制膀胱逼尿肌过度活动症状，有效减少患者夜间遗尿频率，临床常用药物为奥昔布宁。夜间排尿次数过多，疑似膀胱过度活动的儿童，排除了神经源性膀胱等器质性疾病，可以联用奥昔布宁和去氨加压素。奥昔布宁治疗膀胱过度活动症最大剂量为0.4mg/kg/d，分2次口服。用于夜间遗尿，应睡前服用，最大剂量为0.2mg/kg需严格在专科医生指导下应用，并监测残余尿量。其他治疗——抗胆碱药物34常用药物为丙咪嗪因其抗胆碱作用可增加功能性膀胱容量减少膀胱无抑制性收缩对尿动力学紊乱的夜遗尿有效类似药物还有去甲替林、阿米替林等。此类药物具有心脏毒性等副作用，现临床已不推荐常规使用。其他治疗——三环类抗抑郁药物中医药疗法中医中药、针灸、推拿疗法经皮骶神经电刺激生物反馈

＜5岁患者及其他＜5岁儿童排尿中枢可能尚未发育完全不建议5岁以下患者使用药物治疗首先对其进行行为调整，排尿习惯引导其次采用安全、刺激小的治疗方法如中药、推拿或生物反馈等治疗有强烈治疗意愿的遗尿儿童也可使用遗尿报警器等治疗。其他治疗——中医药疗法及其他36患者使用去氨加压素无改善时需重新评估患者病情，使用遗尿报警器8周无改善时可考虑联合治疗方法。若联合治疗仍无好转，需记录患者发生遗尿当天情况(详见表7)，并再次记录排尿日记重新评估患者病情。日期

治疗具体实施情况/药物用量

遗尿次数

遗尿发生时间

晚餐时及睡前饮水、进食情况

是否有白天症状

不良反应

必要时肝肾功能、电解质检测

表7患者遗尿当天情况评估表治疗无应答总结中山市6-13岁儿童遗尿症流行病学调查结果中山市博爱医院儿科刘玉玲李正然李小琳雷辛衍潘晓芬林国模

目的明确中山市小学儿童遗尿症患病情况了解儿童遗尿症的相关特征了解夜遗尿儿童的烦恼状况和家长的态度方法

本次调查采取全市按人口分布特征排序分层，随机整群抽样方法共6625名6-13岁小学生进行遗尿症问卷调查，对调查员进行了面对面培训，问卷为自行设计调查问卷最后版2.doc分析确定遗尿儿童的发生情况、遗尿特征、遗传状态、器质性病变、儿童心理状况及其学习成绩、家长态度等。

结果（一）

问卷回收情况：发放问卷8850份（六所学校）参加博爱医院科研调查学校数据统计.doc回收7573份（85.6%），有效问卷6625份（87.5%）。结果（二）遗尿发生情况：有遗尿者684例，发病率为10.3%男女之比：1.94:1年龄分布：6-7岁119例(18％)；

～10岁511例(74.7％)；

～13岁169例（24.7%）。

684例遗尿儿童的年龄分布曲线

11-13岁结果（三）遗尿特征：分型：原发性遗尿症636例（93%）继发者48例（7%）；季节：冬季为主238例（35%），一年四季225例（32.8%）

夏季：70例（10.2%）秋季：43例（6.3%）春季：35例（5.1%）结果（三）遗尿次数：大多是遗尿次数少于4次/周的轻症者625例（91.4%），有59例（8.6%）遗尿次数≥7次/周的重症者；遗尿量：以小量为主416例（60.8%），中量135例（19.7%）和大量133例（19.4%）。

结果（三）遗尿时段：入睡后遗尿发生时段如下：

2小时内64例（9.3%）、

2-4小时143例（20.9%）、

4-6小时192例（28%）

大于6小时285例（41.6%）；结果（三）日间尿频：白天排尿次数≥8次：几乎没有611例（89.3%）每周1-2次57例（8.3%）每周3-5次9例（1.3%）每周大于5次7例（1%）

NMNE（10.7%）

结果（四）既往健康情况：有便秘69例（10.1%）、打鼾58例（8.5%）、有泌尿系统疾病22例（3.2%）神经系疾病仅2例结果（五）对学习影响：中上：378例（55.2%）成绩优秀：149例（21.7%）中下：138例（20.1%）较差：19例（2.7%）家族史：有遗尿家族史者213例（31.1%）。

结果（六）家长态度：禁止或限制孩子晚饭后喝水：149（21.8%）要求孩子睡觉前去小便：645例（94.2%要求孩子睡觉前穿尿布：44例（6.4%）积极寻医问药：190例（27.8%）

结果（六）家长面对孩子尿床：①无所谓139例（20.3