ckd营养治疗进展与问题修改课件

CKD营养治疗

进展与问题

CKD患者往往出现物质代谢和营养状况改变，既可加速肾功能不全进展，也是影响并发症发生率和死亡率的重要因素。对CKD患者进行合理的营养干预，既可减少代谢产物蓄积，延缓肾功能不全的发展，还可维持机体的营养物质需要，纠正营养不良，改善患者的生活质量，降低死亡率。CKD患者的营养干预过程，需要综合考虑对蛋白质、能量、水、电解质、微量元素和酸碱失衡等的纠正。营养疗法在CKD治疗中的发展史及现状CKD代谢紊乱的特点CKD营养状况的评估与营养不良诊断营养疗法在CKD治疗中的应用CKD营养治疗尚待解决的问题主要内容CKD营养疗法的发展史1976年，Mitch发现慢性肾衰竭呈进行性恶化过程，血清肌酐倒数(l/Scr)与时间呈线性关系，最后出现终末期肾病，临床表现为尿毒症综合征。1981年，Brenner提出了慢性肾衰竭进展的高滤过理论，蛋白质负荷可造成残余肾单位高滤过，加重肾衰竭进一步恶化，这一发现重新引起了对慢性肾衰竭营养疗法的重视。CKD营养疗法的发展史

1989年，为了更科学地回答低蛋白饮食对CRF病人的长期营养及肾功能影响，美国健康研究院(NIH)主持进行了一项随机、对照多中心临床研究(MDRD试验)。再分析报告证实低蛋白饮食可延缓慢性肾衰竭的进展，这一研究结果促进了CRF营养疗法的开展。CKD营养疗法的现状现代营养疗法在改善慢性肾衰患者营养状况、提高患者生活质量、延缓CRF进展及改善患者预后等方面均有其良好效果。但与CKD防治的客观需求相比，营养治疗的进展依然相对较缓，某些方面差距较大，尚待解决的问题不少。脂代谢糖代谢蛋白质及氨基酸代谢酸碱失衡慢性肾脏病患者存在多种代谢紊乱慢性肾脏病存在多种代谢紊乱钙磷代谢及甲旁亢

蛋白质、氨基酸代谢紊乱时导致CKD临床症状的主要原因之一，尿毒症毒素大多数都是蛋白质、氨基酸代谢产物或称氮代谢产物，在氮质蓄积的同时又存在着蛋白质和支链氨基酸的缺乏，两者互相影响而引起恶性循环。1、CKD患者普遍存在蛋白质、氨基酸代谢紊乱蛋白质毒性代谢产物尿素胍类化合物胺类吲哚酚类支链氨基酸缺乏肌肉体积等营养指标与血浆支链氨基酸（尤其是缬氨酸）水平相关。肾血浆流量增加肾单位丢失肾小球滤过率降低原理:限制蛋白质饮食&酮酸/氨基酸补充肾小球高滤过促进CKD的进展肾脏体积和重量增加肾小球滤过率增加蛋白尿排泄增加高蛋白摄入

肾小球纤维化肾功能减退蛋白尿促进CKD的进展CKD残存肾单位肾小球的血流动力学肾小球滤过膜的选择性滤过功能肾小球过度滤过的蛋白质炎症反应导致间质损伤肾功能减退蛋白尿是促进CKD进展中重要决定因素球内高压肾小管重吸收改变破坏2、慢性肾脏病早期出现磷代谢紊乱

及甲状旁腺功能亢进1,25(OH)2D3

系统毒性造血：贫血神经：尿毒症周围神经炎免疫：感染心血管：异常钙化内分泌代谢：胰岛素抵抗，脂代谢紊乱其他：软组织钙化血钙肾功能不全PTHPTH

骨病高转化骨病低转化骨病混合性骨病血磷甲状旁腺慢性肾脏病多种因素引发脂代谢紊乱慢性肾脏病脂质清除胰岛素代谢异常apoA1甘油三酯胆固醇酰基转移酶LDL脂蛋白脂酶活性HDL成熟障碍血脂代谢紊乱肝脏LDL受体对LDL清除Lp(a)当代肾脏病学第18章240-242ApoBGFRAmJKidneyDis.2005Jun;45(6):978-93代谢性酸中毒当GFR较正常水平下降20-25%时4、代谢性酸中毒：CKD患者不容忽视的问题代谢性酸中毒慢性肾脏病氨的产生碳酸氢盐损失泌H+功能受损酸性代谢产物排泄障碍CKD多种因素导致酸中毒5、葡萄糖代谢异常尿毒症毒素潴留CRF↑抑制糖代谢酶活性葡萄糖储存减少葡萄糖氧化减弱糖异生受抑胰岛素抵抗胰岛素清除降低尿毒症胰岛素清除减少含氮废物堆积肌肉摄取葡萄糖减少代谢性酸中毒等胰岛素抵抗高胰岛素血症6、内分泌功能异常性腺功能异常胰岛素抵抗高胰高素血症甲状旁腺激素升高促红素生成减少蛋白质-能量营养不良食欲减退：含氮产物堆积，瘦素水平升高(2)蛋白质合成代谢减少，分解代谢增加代谢性酸中毒：促进肌肉蛋白质降解微炎症状态内分泌功能紊乱：胰岛素抵抗、高胰高糖素血症、甲状旁腺激素增高(3)透析中营养素丢失：蛋白质、氨基酸、多肽多种原因导致透析患者营养不良营养不良营养物质摄入减低

*尿毒症食欲减退*透析过程*酸中毒*并发症*胃肠道不适*抑郁状态*脑病*社会经济原因高分解代谢

*相关疾病*炎症状态*透析过程本身*酸中毒*内分泌失调透析过程中营养物质丢失

*氨基酸*肽*蛋白质*葡萄糖NKFK/DOQI2000常用成人人体测量指标及评价标准指标计算方法评价标准标准体重百分比（SBW%）SBW%=体重(kg)/[身高(cm)-105]SBW=身高(cm)-105(Broca改良公式)<80%：严重消瘦80%~90%：消瘦100%±10%：正常110%~120%：超重>120%：肥胖体重指数#（BMI）BMI=体重(kg)/身高(m2)<18.5:体重过轻18.5~23.9：正常24~27.9：超重≥28：肥胖肱三头肌皮褶厚度*（TSF）正常值：男12.5mm,女16.5mm>120%:肥胖90%~120%:正常80%~90%:轻度体脂消耗60%~80%:中度体脂消耗<60%:重度体脂消耗上臂中部肌围#（MAMC）MAMC=MAC(cm)-3.14*TSF(cm)(MAC：上臂中部周径；TSF：肱三头肌皮褶厚度)正常值：男25.3cm,女23.2cm>90%:正常80%~90%:轻度体脂消耗60%~80%:中度体脂消耗<60%:重度体脂消耗#美国标准；*中国标准营养评估人体测量法生化指标主观综合性营养评估法（SGA）其他慢性肾衰常用营养检测指标及其临床意义（NKF-K/DOQI指南）指标正常参考值意义白蛋白35~55g/L目标值≥40g/L前白蛋白0.28~0.36g/L<0.3g/L应行PEM评估转铁蛋白2.6~4.3g/L对个体营养状况评价价值不大肌酐-透析前或平稳的肌酐<884umol/L者行PEM评估总胆固醇2.8~5.7mmol/L<3.9~4.7mmol/L或处于下降趋势者应检查是否存在营养不良生化指标营养评估人体测量法生化指标主观综合性营养评估法（SGA）其他主观综合性营养评估法(SGA)2000年，NKF-K/DOQI指南推荐SGA用于维持性透析患者的营养评估根据SGA可将患者的营养状况分为营养良好(A)轻中度营养不良(B)重度营养不良(C)SGA是唯一包括功能活动情况的营养评估方法，在临床上被广泛应用于透析患者的营养状况主观综合性营养评估法(SGA)

目前7分制的SGA法是广泛应用的一种，是NKF-K/DOQI指南推荐的方法。对患者最近6个月内体重变化、食欲、皮下脂肪和肌肉体积等4方面进行7分制评分：1~2分：严重营养不良；3~5分：中度至轻度营养不良；6~7分：正常营养状况营养评估人体测量法生化指标主观综合性营养评估法（SGA）其他氮表现率蛋白相当量生物电阻抗分析双能线吸收测量法营养评估

综上所述，目前尚缺乏评价CKD患者营养状况的“金标准”，应采用多种方法进行评估，并进行综合分析。目前NKF-K/DOQI指南的营养监测方案如下表：NKF-K/DOQI指南推荐用于维持性透析患者的营养检测指标分类测量测量最小频率常规测量指标透析前或稳定的血白蛋白每月1次日常的透析后体重(HD)每月1次或通常排空腹透液后体重(PD)标准体重每4个月1次SGA每6个月1次饮食记录每6个月1次nPNA每3~4个月1次进一步测量指标透析前或稳定的血前白蛋白必要时皮褶厚度必要时臂中部肌群直径、周径和面积必要时双能X线吸收仪测量法(DXA)必要时临床有用的指标（若低则提示需要进行更详尽的蛋白质能量营养状况的评估）透析前或稳定的肌酐必要时尿素氮必要时胆固醇必要时肌酐指数必要时营养疗法在CKD治疗中的发展史及现状CKD代谢紊乱的特点CKD营养状况的评估与营养不良诊断营养疗法在CKD治疗中的应用CKD营养治疗尚待解决的问题主要内容改善营养摄入的措施对明显营养不良或能量摄入不足的患者，不推荐限制蛋白质摄入增加调味剂治疗胃轻瘫和其他消化道疾病加强血糖控制纠正电解质失衡提供软硬适合的食物评估和治疗抑郁症一、饮食管理二、预防营养不良的综合性治疗充分透析：充分清除毒素，增加食欲，改善代谢紊乱纠正酸中毒：代谢性酸中毒是CRF蛋白质-能量营养不良的主要原因抗炎药物：干预患者营养不良，包括他汀类、RAS系统抑制剂激素：①大量试验研究显示，重组人生长因子可提高血清胰岛素样生长因子，促进蛋白在合成；②重组人促红细胞生成素对营养不良也有重要作用。三、CKD的蛋白质营养干预治疗非透析患者低蛋白饮食蛋白质营养治疗方案透析患者传统的低蛋白饮食(LPD):0.6g/kg理想体重/天每天最小的蛋白质需要量其中50%以上必须为优质蛋白限制蛋白质摄入外，补充支链氨基酸等必须需氨基酸也有其重要价值30-35kcal/kg理想体重/天低蛋白饮食配合酮酸/氨基酸S(V)LPD:0.3-0.4g/kg理想体重/天或0.6g/kg理想体重/天CKD患者的营养治疗限制蛋白质饮食的特征低蛋白饮食要求1.在降低氮摄入的同时，必须维持氮的平衡2.摄入的饮食包含足够的必需氨基酸3.含足够的热量4.可口5.费用不高三、CKD的蛋白质营养干预治疗非透析患者低蛋白饮食蛋白质营养治疗方案透析患者CKD开始低蛋白饮食治疗的时间及方案分期12

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5ESRD(<15)

肾衰RRTHD,CAPD>Stage3=47,000/百万人口

蛋白(g/kgBw/d)

酮酸(g/kgBw/d)0.8/0.60.12(1片开同/5kg体重)0.6/0.40.12/0.215-2930-5960-89>90GFR限蛋白饮食低蛋白饮食+酮酸透析前CKD(非糖尿病)1.2/1.30.075/0.12开放饮食+酮酸<慢性肾脏病蛋白营养治疗共识>2005修订版合并营养不良的HD,CAPD低蛋白饮食+酮酸的益处补充机体所缺氨基酸，改善蛋白质代谢降低高血磷，改善低血钙，减轻继发性甲亢减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢增加脂酶活性，改善脂代谢减少蛋白尿排泄，延缓CKD进展《慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识》任何一个中度或重度CKD患者应该从限制蛋白质饮食合并酮酸/氨基酸治疗中获益饮食成分及其分配饮食成分分配量热量理想体重35kcal/d

男子>10460kj/d(2500kcal/d)

女子>8368kj/d(2000kcal/d)蛋白质0.6g高生物效价蛋白/(kg.d)脂肪110g/d(不饱和/饱和>1，胆固醇<300mg/d)碳水化合物320g/d(复合的)低蛋白饮食中的营养监测

指标营养不良标准血清白蛋白浓度<40g/L血清转铁蛋白浓度<2g/LIGF-1浓度<2μg/L血清前白蛋白浓度<300mg/L血浆氨基酸浓度不正常血清肌酐浓度与尿毒症症状不相称地降低持续地体重减轻或低于理想体重(85%)影响患者顺应性的因素顺应性患者的鼓励社会问题饮食的实用性-限制的范围-个人饮食习惯-当地饮食习惯营养师内科医生/

肾脏科医生三、CKD的蛋白质营养干预治疗非透析患者低蛋白饮食蛋白质营养治疗方案透析患者

Adeqacydialysis透析治疗的目标Kt/V足够的溶质清除包括小分子和较大的分子足够的超滤血压控制、水电解质平衡

控制炎症和心血管疾病的发生

控制钙磷代谢平衡维持PTH正常水平具有充分的营养？

纠正代谢性酸中毒把贫血减少到最小程度控制血脂常规透析患者热量和蛋白质摄入推荐量透析方式中国NKF-K/DOQI、ADAESPENEBPG蛋白质摄入g/(kg·d)HD1.21.2(HBV>50%)1.2~1.4(HBV>50%)>1.1CAPD1.2~1.31.2~1.3(HBV>50%)1.2~1.5(HBV>50%)>1.2热量摄入kcal/(kg·d)HD和CAPD<60岁:35<60岁:35≥3530~35(HD)>60岁:30~35>60岁:30~35≥3535(PD)HBV.高生物价蛋白；HD.血液透析；CAPD.腹膜透析；ESPEN2006年欧洲临床营养代谢学会；EBPG2007年欧洲最近实践指南四、营养支持治疗肠内营养不能进食而肠道仍保持功能的患者，应首选管饲肠内营养肠外营养血液透析患者：血液透析过程中从患者血液回路中输入葡萄糖、氨基酸和脂肪乳等营养制剂腹膜透析患者经腹腔给予氨基酸：2L含1.1%氨基酸的透析液在腹腔内保留5~6h，可净吸收17~18g氨基酸五、其他营养素补充与干预糖类（碳水化合物）增加碳水化合物是保证热量供应的关键，为改善糖和脂肪代谢，应鼓励患者摄入碳水化合物复合物而不是单纯碳水化合物。糖尿病患者应通过加强血糖监测和调整胰岛素的应用，维持血糖平衡。五、其他营养素补充与干预脂类脂类代谢异常是CKD患者并发心血管疾病的主要危险因素之一，调节饮食中的脂类成分，降低高血脂症对减少心血管疾病并发症及延缓肾功能减退有益。五、其他营养素补充与干预肉碱临床上常用左旋肉碱治疗CKD患者的代谢障碍，如高三酰甘油血症、高胆固醇血症和EPO抵抗的贫血等，也用于治疗透析患者的多种并发症。大量临床试验证实，左旋肉碱可改善脂质代谢紊乱、胰岛素抵抗，改善钙磷、骨骼肌及骨骼代谢，纠正肾性贫血。氧化应激和炎症状态等，减少心血管并发症。慢性肾脏病磷代谢紊乱常规治疗限磷饮食（V）LPD+酮酸®磷结合剂含钙的磷结合剂：碳酸钙、醋酸钙、酮酸不含钙的磷结合剂:碳酸镧慢性肾病的调脂治疗改变生活方式药物治疗他汀类：辛伐他汀氯贝丁酯类及苯氧乙酸类氯贝丁酯，非诺贝特烟酸类：烟酸肌醇酯抑制胆固醇吸收类：考来烯胺等其他：亚油酸，酮酸

纠正酸中毒尿毒症患者每天产生的氢离子与正常人相似（1mmol/kgbw）,由于肾小球滤过率降低和肾小管酸化功能障碍引起代谢酸中毒.代谢性酸中毒分为轻度(CO2CP:22-15mmol),中度(CO2CP:8-14mmol),重度(CO2CP:<8mmol).代谢性酸中毒的治疗:碳酸氢钠,低蛋白饮食+酮酸复诊频率－CRF门诊患者必须每4-6周复诊一次(依据CRF进展和开同用药剂量而有不同)营养师需要检查的指标－所有人体测量参数和－饮食建议(例如：热卡摄入，蛋白限制，碳水化合物，脂肪，钾,钠等)，提供病人食谱计划肾内科医生需检查的指标－血尿指标(尿素，肌酐，白蛋白等)