医保业务-门诊统筹

门诊统筹课件职工---退休

---在职居民---老年居民、重度残疾人、城镇非从业人员---大学生

少年儿童目前不享受门诊统筹覆盖人群政策依据：1.《青岛市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（市政府第191号令）2.《关于<青岛市城镇居民基本医疗保险暂行办法>的实施意见》（青劳社[2007]64号）3.关于在市内四区选择部分定点社区医疗机构开展门诊统筹定点的通知（青劳社[2008]107号）4.《关于印发<青岛市基本医疗保险社区定点卫生服务机构普通门诊用药目录（试行）>的通知》（青劳办社[2007]81号）5.《关于调整城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关政策的通知》(青劳社[2008]119号)6.《关于开展基本医疗保险门诊统筹定点工作有关问题的通知》(青劳社办2008]184号)7.《关于规范医保普通门诊管理若干问题的通知》（青医保管[2008]35号）8.《关于扩大基本医疗保险门诊统筹支付范围有关问题的通知》(青劳社办[2009]41号)9.《关于调整完善社区卫生服务机构门诊统筹相关政策的通知》(青人社办发[2010]18号)10《.关于调整城镇居民基本医疗保险相关规定的通知》（青人社发〔2010〕3号）门诊统筹基本政策

1、参保人应自主★选择一家有资质的医保定点社区卫生服务机构作为本人的普通门诊医疗定点单位。

2、参保人应与定点社区签订《基本医疗保险门诊统筹医疗服务协议》

（以下简称《门诊统筹协议》）。

一、门诊统筹签约

二、门诊统筹缴费1、退休职工每人每月缴纳5元，由社会保险经办机构直接从个人账户中代扣代缴。

基本医疗保险统筹基金按照每人每月25元的标准提取。每名退休职工合计按每人每月30元的标准建立门诊统筹金。2、在职职工每人每月缴纳4元，由社会保险经办机构直接从个人账户中代扣代缴。

基本医疗保险统筹基金按照每人每月14元的标准提取。每名在职职工合计按每人每月18元的标准建立门诊统筹金。二、门诊统筹缴费二、门诊统筹缴费3、参加城镇居民医保的老年居民、重度残疾人、非从业人员按照每人每月12.5元的标准从居民医保基金中提取门诊统筹金。个人不缴费。1、签约职工在本人定点的定点社区发生符合统筹支付范围的普通门诊医疗费，在一个医疗年度内累计1500元以内的部分，由门诊统筹金支付50%。使用基本药物的支付比例在此基础上再提高10个百分点。签约老年居民、重度残疾人和非从业人员，在本人定点的定点社区发生符合统筹支付范围的普通门诊医疗费，在一个医疗年度内累计1200元以内的普通门诊医疗费，由门诊统筹金支付50%，使用基本药物的支付比例在此基础上再提高10个百分点。

三、门诊统筹待遇三、门诊统筹待遇2、门诊统筹不设起付线。3、协议实际履行期限不足一年的，根据实际履行协议月数折算其纳入统筹支付的普通门诊医疗费最高限额。4、参保人自签约次月起享受普通门诊报销待遇。按以下文件规定执行。1、《青岛市基本医疗保险社区定点卫生服务机构普通门诊用药目录（试行）的通知》（青劳社办[2007]74号）2、青岛市劳动和社会保障局《关于开展基本医疗保险门诊统筹定点工作有关问题的通知》(青劳社办【2008】184号)将三大常规、心电图等检查费用，一次性注射器、输液器以及肌肉注射、静脉注射、小的清创缝合、换药等普通门诊基本诊疗费用纳入门诊统筹支付范围。3、零差率药品4、青岛市劳动和社会保障局《关于扩大基本医疗保险门诊统筹支付范围有关问题的通知》(青劳社办【2009】41号)5、关于调整完善社区卫生服务机构门诊统筹相关政策的通知》(青人社办发[2010]18号)四、门诊统筹支付范围门诊统筹支付范围门诊统筹支付范围

---管理要点药品按通用名管理优先★使用基本药物，优先★使用国产品种中医类药品与中医类诊疗项目健康查体门诊统筹管理要求

（一）定点社区应制定切实可行的普通门诊管理制度、措施，保障普通门诊管理工作规范、有序。基础管理基础管理（二）定点社区要制定规范的普通门诊就医、费用结算工作制度和流程，设立各种必要的就医、费用报销登记簿。就医流程、待遇标准、管理要求等要上墙公示，方便参保人了解、遵守。设零售药房的定点社区要加强管理，避免签约人自行购药后要求补报费用的现象发生。基础管理（三）定点社区对签约的参保人要及时进行健康查体，并建立健康档案。家庭医生要根据参保人具体情况制定个性化的健康管理方案，为参保人提供健康咨询和普通门诊医疗服务。参保人要求变更家庭医生的，定点社区应积极协助办理。基础管理（四）定点社区要规范管理普通门诊病历档案等资料。普通门诊病历资料（含病历、处方、检查检验报告单等）由社区集中保存，时间不少于两年。基础管理（五）定点社区应保证门诊统筹支付范围内药品供应，备药率应达到80%以上。应当遵循合理检查、合理治疗、合理用药的原则，为参保人提供基础医疗服务。不得开大处方、滥检查、滥治疗，诱导过度医疗；定点社区要合理控制费用，不得单纯为控制费用，限制参保人的正常医疗需求，不得将普通门诊包干管理标准分解到个人。

基础管理（六）签约参保人应自觉遵守有关政策规定，配合医生进行诊疗，不得强行索要药品或诊疗项目。对参保人不合理的要求，社区医务人员有权拒绝，并做好解释工作。签约管理1、定点社区应将符合家庭医生条件的医师在显要位置予以公示，方便参保人签约时选择。参保人（或代理人）在服务协议文本上签字，并留存一份（一式两份）。定点社区要及时将签约信息上传医保网络系统，并加强对协议文本及网络信息的管理和维护,及时为参保人办理续签或转签★手续。2、参保人应与定点社区签订《门诊统筹协议》。3、各定点社区与参保人签订协议的时间原则上掌握在每月25日前。签约管理4、普通门诊医疗年度为每年1月1日至12月31日.

参保人在普通门诊医疗年度期间签约的，其《门诊统筹协议》终止日均为本医疗年度的终止日，即12月31日。《门诊统筹协议》期满可续签或转签。协议有效期内，签约人签约满1个季度因特殊情况申请变更定点社区的，应携带相关材料，按规定程序报市医保中心备案。《门诊统筹协议》协议有效期内，参保人可以按规定变更社区，但不允许终止门诊统筹签约。签约管理5、定点社区应将签约信息及时录入医保信息管理系统。在协议签订后20个工作日内为签约人免费进行一次基础健康体检，建立健康档案，进行慢病干预。按要求上传签约人健康档案信息（电子版）★。签约管理6、其他注意事项每名家庭医生签约人数不得超过2000人，其中退休职工、老年居民、重度残疾人不得超过500人。就医管理与双向转诊(一)就医管理1、签约参保人在定点社区就医时，应携带本人医保卡和居民身份证。2、定点社区通过联网刷卡确认就诊者是否已缴纳医疗保险费，是否在本社区定点。通过审核身份证照片确认是否为本人就诊，定点社区应认真做好身份确认，避免冒名就医的现象发生。就医管理与双向转诊

3、接诊医师应做好就诊登记，即时为就诊者建立门诊病历，即时、真实、规范地书写门诊病历，原则上要使用门诊统筹支付范围内的药品和诊疗项目，确需使用范围外药品时应征得患者同意，并在病历上签字确认。社区医师的诊治应符合医疗常规，病历、医嘱、处方三者应一致。4、普通门诊每次开药量一般不超过7天，高血压、糖尿病等慢性病不超过一个月，急诊不超过3天，静脉用药原则上不超过5天，且只能在定点社区使用。

对开大处方、重复用药、超常规用量的定点社区，医保经办机构将重点审核和抽查，发现违规行为严格按规定处罚。就医管理与双向转诊5、高龄、重病、行动不便的参保人患病需治疗、用药时，原则上应经过社区医师床边诊查。由他人代取药时，应携带参保人的医保卡、身份证，代办人应在病历上注明与患者的关系并签字。就医管理与双向转诊6、定点社区应遵循因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗★的原则，为签约参保人提供治疗，不得设定限额，也不得开大处方，诱导消费，过度治疗。就医管理与双向转诊（二）双向转诊1、正确认识双向转诊的重要意义★2、双向转诊办理流程签约参保人应遵守社区首诊制要求,即患常见病、多发疾病，应首先选择在定点社区就诊；病情确因危重、疑难需转诊到上一级定点医院住院的，须经签约家庭医生审核，对符合转诊条件的填写《双向转诊记录单》，由参保人携带就诊；定点社区应及时将转诊参保人的基本信息、疾病名称、入院时间、转诊医院和转诊意见等内容录入医保网络系统备案★；市医保经办机构对社区上传的转诊信息登记确认后，参保人的住院费用方可按医保相关规定在定点医院结算。双向转诊特别提示

1、因急诊抢救住院治疗的，签约参保人(或家属)应在入院7日内到本人定点社区补办转诊手续。2、签约的参保职工通过定点社区转诊住院治疗的，其统筹起付标准减半执行，起付标准以上20000元以下的医疗费个人自负比例降低2个百分点。不符合转诊要求及未按规定要求办理转诊手续的，按原规定结算，不享受相关转诊优惠待遇。3、签约的参保老年居民、重度残疾人、非从业人员通过定点社区转诊住院治疗的，其住院医疗费可纳入统筹支付；未经转诊的统筹金不予支付。参保居民转诊不享受起付线减半等优惠。4、参保人应先签约后转诊，不能先住院，后到社区要求补签协议、补办转诊（居民除外）。5、上转的医院原则上应是本市二极（含）以上综合性医院或专科医院。双向转诊应注意的问题

1、规范转诊流程，建立每日转诊单与网络上传信息复核制度，确保为病人及时、准确办理转诊手续，上传转诊信息。2、严格按规定时限转诊，即医生开具双向转诊单后，定点社区必须在病人住院7日之内（双休日、节假日不顺延）通过网络系统上传转诊信息。转诊后，必须通过网络上查询（网址http:\\），确认转诊成功。3、遇微机、网络出现故障时，及时联系网络工程师进行维护。如果当天不能解决的，要及时通知社区处备案，电话：85763090。4、不论通过医保网络上传转诊信息的日期是哪天，病人转诊的日期必须与其入住院日期一致。转诊前可通过网络查询病人住院登记时间及医院名称，以免上传信息错误。查询网址：http:\\。病人在同一家医院两次入院日期在7日之内（含双休日、节假日）不必重复转诊。双向转诊应注意的问题5、由于部分医院分两个院区，因此请注意在上传信息时正确选择。其中：（1）市立医院东院、西院，均按照市立医院编码上传；（2）青医附院、青医附院东院区，均按照青医附院编码上传；（3）401医院、401医院北院区（409医院），均按401医院编码上传；（4）海慈医院、海慈医疗集团中医院，均按照海慈医院编码上传；（5）青岛医学院心血管医院和青医附院不同，分别按两个医院代码上传；（6）市中心医院和肿瘤医院不同，分别按两个医院代码上传。6、病种：按ICD-10病种目录上传。查询网址http:\\7、参保身份为少年儿童、大学生的，住院不需要办理转诊。不要为该类人员办理签约及转诊！8、如转诊中遇到问题，应由定点社区及时与医保中心社区处沟通解决，不允许推诿病号。（如果转诊问题责任在社区的，病人的相关费用由定点社区承担，造成病人上访、投诉的同时纳入年度考核。）（一）与个人结算★1、定点社区要规范做好签约人普通门诊费用的信息管理及费用统计工作，应将患者每次就诊的医疗费明细即时录入医保结算系统。收取患者本人应负担的费用后，应即时打印医保规定格式的收据交患者，并由签约人在收据的记账联签字。签约的职工欠缴基本医疗保险费期间，其门诊统筹缴费同时暂停，暂停缴费期间不享受门诊统筹待遇，过后亦不补缴补报。结算管理2、普通门诊费用须即时报销，不得定期集中报销。因网络故障等特殊原因无法即时结算的，应尽快解决、尽快结算，并定点社区在季度上报的费用审核材料中应附具体的情况说明。结算管理结算管理（二）与医保结算1、医疗保险经办机构对定点社区发生的普通门诊医疗费实行按定点人数定额包干管理结算办法，每季度结算一次。在定点人数定额标准之内的由统筹金据实拨付；结余部分可结转下季度使用；超过定额的部分不予拨付，但一个保险年度内可平衡调剂使用。

门诊统筹定点阶段，定点社区医疗机构门诊统筹金年度额度有结余的，可结转下年度使用。结算管理2、定点社区应于每季度首月10日内将上季度普通门诊费用汇总，报所在区医保经办机构结算，报送材料★包括普通门诊支出汇总表、普通门诊结算人员明细表等。3、医保经办机构对定点社区普通门诊费用采取抽审的方式进行审核，具体操作参照青劳社[2003]142号、青医保管【2007】7号等文件有关规定执行。抽审材料主要包括普通门诊病历、处方、化验检查报告、收据等。对抽审发现