透析患者抗高血压药物的优化选择课件

透析患者抗高血压药物的优化选择

XX医院XX教授透析患者高血压治疗现状透析高血压患者的降压治疗原则拜新同对透析患者血压管理的优势

内容中国CKD患者的血压控制状况令人堪忧127.4137137.5140.5155.279.181.380.181.286.460801001201401601期2期3期4期5期收缩压舒张压收缩压达标值：140mmHg舒张压达标值：80mmHgBi-ChengLiu,Xiao-ChunWu,Yan-LiWang,etal.ClinicaChimicaActa387(2008)128–132.n=115n=145n=946n=333n=445我国ESRD病因分析ESRD发生原因所占比率%2003年2004年2004-2004年北京接受透析的ESRD患者发病原因分析(EthnDis.2006;16[suppl2]:S2-31–S2-34)透析患者合并高血压发生率比较AmJMed2003;115:291高血压=BP>140/90或接受抗高血压治疗高血压=BP>150/85或接受抗高血压治疗美国2003n=253514%86%SGH（新加坡综合医院）

2004n=9712%88%高血压=BP>140/90或接受抗高血压治疗南京军区总医院

2008n=18827.1%72.9%正常血压高血压肾脏病与透析肾移植杂志，2008，17（2）：128-134透析患者多为难治性高血压肾脏病与透析肾移植杂志，2008，17（2）：128-134透析患者超过50%血压未达标透析高血压人群中32．8％表现为难治性高血压南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所血液净化中心188例患者血压控制情况我国51%的透析患者死于心脑血管疾病透析患者死亡原因1999年透析移植登记研究(n=2529)肾脏病与透析肾移植杂志，2008，17（2）：128-134

小结透析患者高血压发生率高透析患者高血压的控制困难透析患者大多死于心血管疾病透析高血压治疗的挑战透析高血压患者的降压治疗原则拜新同对透析高血压治疗的优势

内容2009年荟萃分析显示：合并高血压的透析患者，降压可改善心血管预后Hypertension2009;53;860-866;交感神经激活是透析高血压的重要机制TheLancet,Volume373,Issue9668,Pages981-982,21March2009容量负荷性因素：钠水潴留缩血管性因素交感神经过度激活肾素-血管紧张素系统激活尿毒症状态下，缩血管物质增多，舒血管活性物质减少终末性肾病存在较高的交感神经活性在终末性肾病，血浆去甲肾上腺素升高明显HypertensionResearch(2010)33,521–528*P<0.050,**P<0.01vs.healthycontrols;#P<0.05,##P<0.01vs.Hypertensivepatients.ESRD;patientswithESRD透析患者降压治疗需求透析降压治疗需求有效降压1不影响交感活性2降压疗效不受透析影响11.AmericanJournalofKidneyDiseases,Vol43,No5,Suppl1(May),2004:ppS65-S732.HypertensionResearch(2010)33,521–528HD患者控制血压的目标值？Lancet.2009;373:1009–15

2005年NKF/KDOQI基于非透析患者和肾功能正常的CKD患者血压靶目标，建议透析前目标血压定为140/90mmHg，对血透患者适宜的目标血压水平缺乏研究。明确ESRD患者的降压治疗目标和药物选择2010版《中国高血压防治指南》

2010版《中国高血压防治指南》对肾脏透析患者，应密切监测血钾和肌酐水平，降压目标＜140／90mmHg。可用钙通道阻滞剂、袢利尿剂等降压治疗。CCB在ESRD降压治疗中占有重要地位关注：不良反应小妊娠、高血钾症、双侧肾动脉狭窄ARB妊娠、血管神经性水肿、高钾血症、双侧肾动脉狭窄ACEI肾衰、高血钾症醛固酮拮抗剂A-V阻滞(2或3度)心力衰竭非二氢吡啶类CCB快速性心律失常、心力衰竭——二氢吡啶类CCB外周血管病、代谢综合征、糖耐量异常、运动员和强体力活动者、慢阻肺哮喘

A-V阻滞(2或3度)-阻滞剂代谢综合征、糖耐量异常、妊娠痛风噻嗪类利尿剂相对禁忌症

绝对禁忌症CCB在透析患者中无禁忌GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536长效二氢吡啶CCB在慢性肾脏病高血压中应用的专家共识长效CCB降压效果明确，保护肾功能，肾衰治疗中具有重要地位如果存在ACEI或ARB使用禁忌时，应该选用CCBChineseGeneralPractice,2006.20.共识明确指出：应选择长效CCB，例如硝苯地平控释片各种长效剂型的比较长半衰期的药物有一个潜在的问题，由于它在体内消除缓慢，因此用于肝肾功能损害等患者时可能会发生药物蓄积，进而不良反应增多缓释制剂采用的是非恒速的一级释放模式，血药浓度在达峰之后即缓慢下降，也有峰谷现象，且最后阶段的血药浓度往往不足以有效降压硝苯地平控释片能够真正做到平稳降压，且长期使用体内无蓄积，减少了不良反应有效降压达标，不引起低血压对于原发高血压患者，无论透析与否

硝苯地平均可显著降低血压50100150mmHg136133收缩压8782舒张压140mmHg90mmHg透析组n=19非透析组n=34ClinExperDialysisandApheresis,1982,6(4):229-236178104收缩压舒张压176107*****与治疗前相比，P<0.05长期治疗不引起交感激活硝苯地平控释片与氨氯地平通过交感-副交感

调节对高血压患者动脉硬化的影响随机、开放、交叉临床试验48例原发性高血压患者所有患者均分别接受8个月长效硝苯地平和氨氯地平治疗，共计16个月MFukudaetal.HypertensRes.2009May;32(5):392-82009年研究试验设计原发性高血压患者（n=48)（收缩压＞140mmHg，舒张压＞90mmHg）随机分组长效硝苯地平（20mmg、40mg）氨氯地平（2.5mg、5mg）治疗2个月血压达标：130/85mmHg继续治疗6个月接受第一次动脉硬化及交感功能检测继续治疗6个月治疗2个月继续治疗8个月接受第二次动脉硬化及交感功能检测继续治疗8个月长效硝苯地平（20mmg、40mg）氨氯地平（2.5mg、5mg）MFukudaetal.HypertensRes.2009May;32(5):392-8两种药物对交感神经活性的影响肾素氨氯地平长效硝苯地平去甲肾上腺素MFukudaetal.HypertensRes.2009May;32(5):392-8P=0.0006去甲肾上腺素（pg/ml)050100150200250300350400p=0.009301234-1-2-3-4肾素（pg/ml)拜新同减少交感神经活性的刺激作用

优于非洛地平血浆去甲肾上腺素浓度(pg/ml)4003002001000P<0.05拜新同®非洛地平缓释片061830周LeenenFH;MyersMG;JoynerCD;ToalCB*CanJcardiol2002Dec;18(12):1285-1293LEAD试验：不良反应发生率

拜新同低于非洛地平缓释片RobertaRomito,MariaIdaPansini,FrancescoPerticone,JClinHypertens.2003;5:249–253.拜新同组非洛地平缓释片组不被透析清除，使用更加安全透析对各类降压药物的影响药物种类被透析广泛清除不被透析广泛清除交感神经抑制剂甲基多巴可乐定、胍那苄α、α/β受体阻滞剂哌唑嗪、拉贝洛尔、特拉唑嗪β受体阻滞剂阿替洛尔、美托洛尔、纳多洛尔普萘洛尔、吲哚洛尔、艾司洛尔、比索洛尔、卡维地洛ACEI卡托普利、依那普利、赖诺普利、培哚普利、雷米普利福辛普利ARB氯沙坦、坎地沙坦CCB无硝苯地平、氨氯地平、依拉地平、维拉帕米血管扩张剂米诺地尔、二氮嗪、硝普钠肼苯哒嗪引自JolineChen，SeminarsinDialysis，2006；19(2)：144拜新同不受透析影响2010,NephrologyPharmacyAssociates,Inc.DialysisofDrugs.！透析方法腹膜透析常规高渗（KUI）氨氯地平NoNDNo非洛地平NoNDU硝苯地平NoNDNoU：药物不会被显著清除，不基于物化特性，如：蛋白结合率、分子大小或分布容积No：不需要增加剂量ND：没有证据表明药物可被此种透析方法清除2011年最新版DialysisofDrug