病理学：第13章 生殖系统和乳腺

第十三章生殖系统和乳腺疾病

子宫颈病变

滋养细胞肿瘤

乳腺癌

主要内容第一节子宫颈疾病

正常解剖组织学特点子宫颈上皮非典型增生和原位癌子宫颈癌子宫解剖宫颈解剖正常宫颈Normalcervix宫颈鳞状上皮和宫颈内膜柱状上皮的移行带人乳头瘤病毒（HPV）人乳头瘤病毒（HPV）和多种宫颈疾病有关。是由一个DNA病毒家族构成，有60多种病毒亚型。6型和11型最常见。鳞状上皮HPV感染的形态学标志是

挖空细胞形成。挖空细胞：一种表层或中层的成熟鳞状细胞，核周有清楚的空晕形成，核大，核膜呈波浪状（葡萄干样），可见双核和多核。挖空细胞一、子宫颈上皮内瘤变(cervicalintraepithelialneoplasia，CIN)，指子宫颈上皮从非异型增生至原位癌，这一系列癌前病变的连续过程统称为CIN。分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。子宫颈上皮异型增生

（cervicalepithelialdysplasia）

指子宫颈增生的上皮细胞形态呈现一定程度的异型性，但不足以诊断为癌。镜下细胞表现一定的异型性。分轻中重三种。Ⅰ级：轻度，异型增生局限下1/3Ⅱ级：中度，1/3至2/3Ⅲ级：重度，超过2/3，但未到全层

醋酸涂抹CIN病变区呈白色斑片状，碘液试验病变区不着色。

分级：正常鳞状上皮CINⅠ级下1／3层内细胞轻度异型。上2／3细胞成熟。CINⅠ级伴挖空细胞CINⅡ级表皮下1/2～2/3层内细胞增生，异型明显。表皮上1/3层内细胞成熟。CINⅢ级CINⅢ级CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ级CINⅢ级

CIN：Ⅲ级P16

CIN与异型增生关系CIN异型增生Ⅰ级Ⅰ级低级别(LSIL)Ⅱ级Ⅱ级高级别(HSIL)Ⅲ级Ⅲ级和原位癌高级别(HSIL)

异型增生的细胞累及子宫颈粘膜上皮全层，但病变局限于上皮层内，未突破基底膜向下浸润。子宫颈原位癌（carcinomainsitu）正常子宫颈上皮原位癌原位癌CIN的发展与结局自然消退CINⅡ级→CINⅢ级→→浸润癌

CINⅡ级→CINⅠ级CINⅢ级稳定宫颈浸润癌(20%)CINⅠ级20%50%CINⅠ2%30%持续存在

原位癌的癌细胞可由表面沿基底膜通过宫颈腺口蔓延进入子宫颈腺体内，取代腺上皮的部分或全部，但仍未突破腺体的基底膜者。子宫颈原位癌累及腺体子宫颈原位癌累及腺体患者，女，40岁，不规则阴道流血三个月，检查：宫颈下唇菜花样肿物，触之易出血，子宫大小正常，活动良，宫旁无明显增厚。二、子宫颈癌（cervicalcarcinoma）

子宫颈上皮发生的恶性肿瘤，是最常见的妇科恶性肿瘤之一，其发病率仅次于乳腺癌。多见于40～60岁，平均年龄54岁。

（一）概述1.婚姻与生育状况：早婚、早育、宫颈裂伤，局部卫生不良，流行病学调查：性生活过早、紊乱是宫颈癌主要原因。（二）病因2.宫颈慢性炎症3.病毒感染：HPV

高危型（HPV16、18、31、33）

危险型（HPV-6、11、42、43）→尖锐湿疣。HPV16、18的E6和E7基因和上皮基因整合→抑制p53基因和RB基因→CyclinE活化→上皮细胞异常增生。机制德国科学家哈拉尔德·楚尔·豪森（HaraldzurHausen）

HPV疫苗国外市场主要1.卉妍康（Cervarix）：HPV16和18两种抗原，二价疫苗，高效，20年2.加卫苗(Gardasil)

：HPV6、16、18、11型四价疫苗4.其他因素：吸烟、免疫缺陷

免疫缺陷与HPV有协同作用。好发部位：子宫颈管口，尤以前壁与后壁多见，宫颈癌的发生多数呈多中心性。来自子宫颈鳞柱上皮交界带。（三）病理变化四种类型

肉眼形态：1.糜烂型2.外生菜花型突出于阴道，灰白或淡红，乳头状或菜花状，易出血。本型向深部浸润较浅2.外生菜花型3.内生浸润型4.溃疡型癌组织除向深部浸润外，表面同时有大块坏死脱落，形成溃疡。组织来源1.宫颈阴道部或移行带的鳞状上皮2.柱状上皮下的储备细胞及子宫颈管粘膜柱状上皮。组织学类型1.鳞状细胞癌（squamouscellcarcinomaofthecervix）

（1）原位癌（carcinomainsite）：（2）早期浸润癌或微小浸润癌

（microinavisivecarcinoma）：癌细胞突破基底膜向下浸润，在固有膜内形成不规则的条索或癌细胞巢。深度不超过5mm，无血管浸润和淋巴管转移。宫颈早期浸润癌（3）浸润癌（invasivecarcinoma）：浸润深度超过基底膜下5mm并伴临床症状者。高分化鳞癌：占20%→角化型三型中分化鳞癌：占60%低分化鳞癌：占20%非角化型子宫颈鳞癌子宫颈鳞癌（高分化型）子宫颈鳞癌（中分化型）

2.子宫颈腺癌（cervicalandenocarcinoma）

占5%，但近年来有上升趋势，年龄比鳞癌晚，55岁左右，20岁以下的患者中则以腺癌多。肉眼：同鳞癌。LM下：子宫颈管内膜腺癌。子宫腺癌低分化腺癌

（四）扩散与转移

1.直接蔓延：浸润破坏周围组织。2.淋巴道转移：发生率40%。3.血道转移：晚期可转移到肺、骨、肝膀胱直肠宫颈癌子宫颈癌直接蔓延

（四）扩散与转移

1.直接蔓延：浸润破坏周围组织。2.淋巴道转移：发生率40%。3.血道转移：晚期可转移到肺、骨、肝

（四）扩散与转移

1.直接蔓延：浸润破坏周围组织。2.淋巴道转移：发生率40%。3.血道转移：晚期可转移到肺、骨、肝（五）临床病理联系1.不规则阴道流血及接触性出血。2.分泌亢进，白带增多，并有腥味。3.晚期可出现浸润转移的症状体征宫颈癌诊断与治疗流程4.预后：取决于临床分期Ⅱ期5年生存率为75%Ⅲ期为50%Ⅳ期仅为10%左右梅艳芳（1963.10.10—2003.12.30）第二节滋养叶细胞疾病

葡萄胎侵蚀性葡萄胎胎盘部位滋养细胞肿瘤绒毛膜癌

发生于孕卵的滋养细胞。包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌和胎盘部位滋养细胞瘤(placentalsitetrophoblastictumor，PSTT)。概述亦称水泡状胎块（hydatidiformmole），分完全性葡萄胎（completehydatidiformmole，CHM）和部分性葡萄胎（partialhydatidiformmolePHM）。一、葡萄胎CHM是因为在一个缺乏母体原核的“空卵”受精。PHM可发现胚胎发育。1.病因双雄二倍体2:02:12.病理变化肉眼：

绒毛水肿形成薄壁透明囊性葡萄样物，有细蒂相连，形如葡萄串。葡萄胎部分葡萄胎与部分葡萄胎和三倍体妊娠有关的并指（趾）畸形镜下：绒毛间质高度水肿粘液变性间质血管消失或稀少滋养层细胞有不同程度的增生。其中以滋养层细胞增生最重要。葡萄胎正常绒毛葡萄胎部分性葡萄胎部分性葡萄胎完全性葡萄胎滋养细胞和间质细胞P57（-）→，正常绒毛P57（+）←，绒毛外滋养细胞P57染色均（+）↓，可作为阳性对照。3.临床病理联系

不规则阴道流血腹痛：下腹隐痛子宫异常增大严重妊娠中毒症状

血、尿HCG明显升高子宫内充满长形光片，如雪花分飞。故呈落花状图象。葡萄胎预后

也称恶性葡萄胎（malignantmole）多继发于葡萄胎之后。发生率占葡萄胎的5-20%。二、侵蚀性葡萄胎（invasivemole）病理变化肉眼特点：水泡状胎块侵入宫壁内侵袭性葡萄胎2.光镜区别

必须存在绒毛或退化的绒毛影子有子宫肌层的侵犯或子宫外的转移

组织学诊断依据：

1.清宫术后阴道仍出血2.尿中HCG持续阳性3.转移表现4.对化疗敏感，预后良好临床与病理联系概述三、绒毛膜癌(choriocarcinoma)简称“绒癌”。有妊娠性和非妊娠性两种。妊娠性50%发生于葡萄胎，20%发生于流产后、5%发生于早产、异位妊娠。绒毛膜癌病因肉眼：1.子宫体积增大；2.肌壁内有出血坏死灶呈蓝紫色结节，与周围组织分界不清楚，有的可穿透肌层。绒毛膜癌绒癌肺转移镜下1.高度异型的细胞滋养细胞和合体滋养层细胞；2.无绒毛和水泡状结构3.绒癌本身无间质血管4.病灶周围有大片出血和坏死。绒毛膜癌绒毛膜癌绒癌侵犯血管三种滋养细胞疾病的区别四、临床与病理联系

1.阴道不规则流血

2.子宫异常增大及盆腔肿块

3.血中HCG持续或异常增高

4.晚期：贫血及恶病质、转移症状转移：早期即可发生血道转移

乳腺癌

（carcinomaofbreast)一、概述

主要起源末端导管小叶单元上皮的恶性肿瘤。40岁以上妇女。女性约为男性的100倍。乳腺解剖结构结缔组织腺泡：单立/单柱导管小叶内导管：单立/单柱小叶间导管：复柱输乳管：复扁乳腺小叶一般结构正常女性乳腺：左侧可见乳腺小叶，右侧可见乳导管，它们之间是胶原基质，不定量的脂肪组织分布于这些结构之间。腺泡上皮细胞肌上皮细胞

1.遗传因素：BRCA1和BRCA2点突变2.内分泌紊乱：雌激素↑3.环境因素：日本和台湾移居美国↑4.生育与授乳5.病毒：动物实验与MMTV有关二、病因2013年查出BRCA1基因缺陷，做了双侧乳腺切除，2015年做了双侧卵巢、输卵管摘除。

1.遗传因素：BRCA1和BRCA2点突变2.内分泌紊乱：雌激素↑3.环境因素：日本和台湾移居美国↑4.生育与授乳5.病毒：动物实验与MMTV有关二、病因好发部位三、类型与病理变化浸润性浸润性导管癌乳腺癌非浸润性导管原位癌小叶原位癌浸润性小叶癌特殊类型：乳头Paget病伴导管浸润癌、典型髓样癌、黏液癌粉刺癌非粉刺导管内癌

乳头Paget病伴导管原位癌

（一）、类型

1.非浸润性癌（1）导管内原位癌（intraductalCarcinoma）

多见，占20-25%。

组织发生：乳腺小叶终末导管

特点：癌细胞局限于扩张的导管内，

导管基底膜完整。

（二）病理变化①乳腺粉刺型导管癌癌细胞体积大、胞浆嗜酸性核不规则，核仁明显细胞排列呈实心团块。中央有大片的坏死灶间质纤维组织增生和慢性炎细胞浸润坏死②非粉刺型导管内癌细胞小，形态规则，无坏死癌细胞在导管内排列成实性、乳头状或筛状等周围无明显纤维化基底膜完好乳腺非粉刺导管内癌乳腺非粉刺导管内癌肌上皮细胞SMA（+）③乳头Paget病导管内癌浸润→乳头、乳晕皮肤表皮，可有渗出－湿疹样癌。

③乳头Paget病过碘酸希夫染色显示了乳腺Paget病Paget氏细胞里的黏蛋白。此为他们起源于下方的导管癌的证据。（2）小叶原位癌

(lobularcarcinomainsite)

来自小叶终末导管及腺泡，多见绝经前妇女；一般摸不到肿块，也无症状。肉眼：与小叶增生不易区别。LM下：癌变小叶体积增大，但轮廓存在；末梢导管和腺泡内充满单一松散排列的癌细胞，基底膜完整；细胞呈圆形，大小形状一致，核圆或卵圆形，分裂像少，实性巢。乳腺小叶原位癌乳腺小叶原位癌乳腺小叶原位癌侵犯终末导管2.浸润性癌：占85%以上（1）浸润性导管癌（invasiveductalcarcinoma)

肉眼：质硬，边缘不整；切面树根状。可使乳头下陷，皮肤橘皮样外观。乳腺癌乳腺癌——累及乳头

乳腺癌乳腺癌细胞形态多样，排列多样，腺管结构可有可无，核分裂象多见，实质与间质比例不同，差异较大。LM下：

乳腺浸润性导管癌（硬癌）肉眼光镜（2）浸润性小叶癌

（invasionlobularcarcinoma）界不清，质韧；切面灰白。细胞单行浸润于纤维组织中；细胞小，一致，核大小一致，浆少，分裂像少。乳腺浸润性小叶癌乳腺浸润性小叶癌正常导管结构的“靶样”形态3.特殊类型癌：①髓样癌:癌细胞体积大，间质较少，肿瘤周围有明显的淋巴细胞浸润；②小管癌（腺癌）：高分化，异型性小，肌上皮细胞缺如；③黏液癌（胶样癌）：癌细胞分泌大量粘液。

典型髓样癌3.特殊类型癌：①髓样癌:癌细胞体积大，间质较少，肿瘤周围有明显的淋巴细胞浸润；②小管癌（腺癌）：高分化，异型性小，肌上皮细胞缺如；③黏液癌（胶样癌）：癌细胞分泌大量粘液。

小管癌小管癌3.特殊类型癌：①髓样癌:癌细胞体积大，间质较少，肿瘤周围有明显的淋巴细胞浸润；②小管癌（腺癌