上消化道出血课件

上消化道出血

河科大一附院消化内科教授

一常见原因

#消化性溃疡#糜烂出血性胃炎#肝硬化食道胃底静脉曲张破裂#胃癌#喷门粘膜撕裂症#上消化道血管瘤OozebleedingattheGEjunctioncausedbyretchingduringendoscopy二常见的临床表现

#黑便：出血量小，出血速度慢#柏油样便：出血量较大，出血速度不快#呕血：出血量出血速度快#头晕心慌恶心出汗晕厥（有效循环血量不足）#低热：小于38.5℃可持续3--5天（循环衰竭体温调节中枢大，功能障碍）#尿素氮增高：数小时开始--24=48h--高峰--3-4日--降至正常（高峰小于6.7mmol/L，肠内积血肾灌流不足引起）#贫血：3--4h明显,网状红细胞增高--5--15%--开始下降#WBC增高------1—2万----血止后--------降至正常二常见的临床表现

#黑便：出血量小，出血速度慢#柏油样便：出血量较大，出血速度不快#呕血：出血量大，出血速度快#头晕心慌恶心出汗晕厥（有效循环血量不足）#低热：小于38.5℃可持续3--5天（循环衰竭体温调节中枢功能障碍）#尿素氮增高：数小时开始--24=48h--高峰--3-4日--降至正常（高峰小于6.7mmol/L，肠内积血肾灌流不足引起）#贫血：3--4h明显,网状红细胞增高--5--15%--开始下降#WBC增高------1—2万----血止后--------降至正常三出血量的估计*大便潜血试验阳性:出血量＞5ml/日*黑粪:出血量50---70ml/日*呕血:胃腔内积血量250---300ml*全身症状:一次出血量＞400ml*由平卧位改为半卧位即出现脉搏加快,头晕,出汗,甚至晕厥;提示出血量较大,有紧急输血指征

#以下情况提示继续出血或再出血*反复呕血或黑粪次数增多或颜色由黑变为暗红*大便有成形变为不成型伴肠鸣音亢进*补血,输液较多,但仍有低容量症状,血压不稳定*HborHt持续下降,网织红细胞计数持续增高*尿量不少但血尿素氮持续升高五出血原因的诊断

#五史*慢性腹疼史---消化性溃疡.胃炎,胃癌*服药史---------急性胃粘膜病变,消化性溃疡*酗酒史---------急性胃粘膜病变,消化性溃疡*慢性肝病史---食道静脉曲张破裂出血*应激过程------应激性溃疡.急性胃粘膜病变#五体征*上腹压疼--------消化性溃疡.胃炎*上腹部包快-----胃癌*肝掌,蜘蛛痔----门脉高压:肝硬化布加氏综合征,血吸虫病*腹壁静脉曲张--门脉高压:肝硬化布加氏综合征,血吸虫病*脾大,腹水-------门脉高压:肝硬化

布加氏综合征,血吸虫病

六出血的治疗(一)一般处理#体位:平卧侧头或头低位#饮食:*食管静脉曲张出血者,禁食2--3天*其它出血者,禁食12--24小时*消化性溃疡单纯黑便者,可不禁食,进温凉流质#吸氧:其目的是快速缓解脑缺氧出血的治疗

#输血:目的是补充血容量.纠正贫血*烦躁,口渴,冷汗,休克*收缩压＜12kPa,P＞120次/分*上身稍微抬高即出现心慌,闷气,头晕*Rbc＜3×10/LHb＜70g/L且可能继续出血者#注意:*食管静脉曲张破裂出血者,不宜输血过快,及提高血压过高,以免诱发再出血*输血,输液已不少,血压仍不好转,可用升压药

出血的治疗(二)药物止血治疗#机理:*抑制酸分泌*减少局部血流*提高局部或全身凝血因子的浓度#酸分泌机理付交感神经----M受体----组织胺--------H受体------壁细胞胃腔胃泌素----胃泌素受体---H+---质子泵---H+

出血的治疗#H受体阻断剂*西咪替丁:生理盐水500ml+西咪替丁0.6--0.8,ivgtt,qd*雷尼替丁(东易):0.1克(250ml)ivgtt,bid*法莫替丁:生理盐水20ml+法莫替丁20mg,ivgtt,q12h法莫替丁20mg,肌注.每12小时一次*尼扎替丁:150mg,早晨,睡前服,或300mg,睡前服*罗沙替丁:75mg,bid.或150mg睡前服.起效快,副作用少注:后两药的作用强度和雷尼替丁相似出血的治疗

#胃泌素受体阻断剂*丙谷胺(丙谷西胺):0.2g,口服,qid,疗程4--8周#质子泵抑制剂*奥美啦唑(洛赛克):40mg,iv,bid,同类:洛力克,洛美克等*兰索啦唑(达克普隆):150mg,口服,bid.比奥美啦唑强25%*潘妥啦唑(富诗坦):生理盐水100ml+潘妥啦唑40mg,ivgtt,bid*雷贝啦唑(玻利特):10mg,口服,qd.快速持久,一日止痛.*埃索镁啦唑(耐信):40mg,口服,qd.快速持久,出血的治疗@减少局部血流*去甲肾上腺素:生理盐水100ml+去甲肾上腺素4--8mg口服,30ml,每2小时一次*垂体后叶素:第一天0.3u/分持续静滴,最大剂量0.9u/分第二天0.2u/分持续静滴,(如果第一天有效)第三天0.1u/分持续静滴,(如果第二天有效)注意:经验证明,消化性溃疡,胃炎出血.用量＜0.1u/分北医大冷希圣教授,在做门脉高压手术时用加压素肠系膜动脉灌注试验,发现内脏变得苍白,测门脉压力下降60%同时肠蠕动明显增强.停药后门脉压反跳.*特利加压素;作用比垂体后叶素强.国内尚无此药出血的治疗*施他宁:人工合成生长抑素14肽,(瑞士雪兰诺药厂)冲击量:生理盐水20ml+施他宁250ug,静注(10'完)维持量:250ug/小时,静滴.疗程五天小剂量:250ug,皮下注射,每8小时一次.3--5天特点:疗效与善宁相仿,价高,有人报道停药后有反跳.*生长抑素:天然生长抑素14肽,作用同施他宁.昂贵.

出血的治疗@提高局部或全身凝血因子的浓度*立止血(巴曲酶)1u/支

机理:类凝血酶作用,促进出血部位的血小板聚集.类凝血激酶作用:促进出血部位凝血酶的形成.对正常血液循环无血小板聚集作用,也不会促进凝血酶的形成,所以不会发生DIC

用法:1u,皮下或肌注.同时1u加入小壶中,qd预防用药:1u,皮下或肌注,qd,疗程3天*凝血酶:粉针,直接作用于局部

用法:用生理盐水或牛奶配成50--500u/ml的溶液,

口服或灌注500--2000u/次,每1--6小时一次

出血的治疗*止血敏(酚磺乙胺)针剂:0.25g/2ml,0.5g/2ml,1g/5ml

机理:增加血小板生成,聚集粘附力,缩短凝血时间,加速血块收缩

用法:0.25--0.75g/次,im,2--3次/日0.25--0.75g/次,iv,2--3次/日1.25--2.5g+5%G--S500ml,ivgtt,＜5mg/分*纤维蛋白原:粉针剂,1.0g1.5g2g/支

用法:1.5--8g/次,每1.5g加注射用水100ml,ivgtt.40滴/分

注意:临用前20--30℃水配,2h内滴完,用输血器,脑梗，心梗勿用,出血的治疗(三)器械止血

#三腔两囊管压迫止血

适应症:食道胃底静脉曲张破裂所致的大出血

方法:当插管至65cm标记处时,示管端正达幽门,开始注气胃囊注气250--300ml,扎管,外拉,固定,0.5kg重力牵引食道囊注100--200ml(必要时侧压2.67--4.67Kpa)

注意:每12小时放气一次,15分钟,3--5天为限出血停止后,取重力观察24小时,无出血,可拔管，拔管前抽尽气囊,服液体石蜡20--30ml出血的治疗#内窥镜下止血*药物表面喷洒:5--10%孟氏液,立止血,凝血酶4--8mg/100ml的正肾素溶液*硬化剂注射:鱼肝油酸钠,乙氧硬化醇,无水乙醇*曲张静脉套扎,钳夹*凝固:高频电凝,微波凝固,激光凝固#选择性动脉造影加药物灌注*经腹腔动脉,肠系膜上动脉造影,明确出血部位后可滴入加压素或血管收缩药物*效差者,可从导管注入栓塞物,阻断局部血流供应出血的治疗

#选择性动脉造影加药物灌注*经腹腔动脉,肠系膜上动脉造影,明出血部位可滴入加压素或血管收缩药物*效差者,可从导管注入栓塞物,阻断局部血流供应出血的治疗#手术治疗*溃疡等大出血的手术指征1年龄50岁以上伴动脉硬化,内科治疗24小时无效2内科积极治疗无效的大出血,血压难以维持正常3血压虽已正常,但再次大出血4反复多次大出血,短期间隔后再次大出血者5合并幽门梗阻,穿孔,肠梗阻或疑癌变者6血管畸型,内科止血无效出血的治疗*门脉高压出血手术指征一般认为无黄疸及腹水,转氨酶正常