临床药师专科化实践体会(南京用)交流版课件

临床药师

专科化实践体会；email：yyxpower@126.com主要内容1、背景介绍。2、临床药师专科化实践内容（1）针对患者的药学服务（2）为医师提供专业的药学服务（3）新药选择推荐（4）协助解决与用药有关的矛盾（5）突发事件中药学支持3、讨论4、总结1、背景介绍国外临床药师现状国内临床药师现状国内临床药师最新动态建立一套完整的临床药师实践模式的必要性和重要性

临床思维药学思维临床药学思维（1）针对患者的药学服务

典型案例分析案例一(用药教育）患者，女，38岁入院诊断：支气管哮喘；肺炎；早妊（59d）临床药师工作案例二：参与患者的药物治疗工作基本情况：患者：王禄洲，性别：男，年龄：75岁2008年01月20日09时因“反复咳嗽喀痰4+年，复发加重伴气紧20+天”入院。入院诊断：肺部感染；慢性支气管炎、阻塞性肺气肿。经验性给予头孢米诺等抗感染治疗体温仍波动在38－40℃，案例二相关检查：血常规：WBC5.70×10E9/L，中性0.762，淋巴0.111，血红蛋白97g/L；凝血功能：APTT35.8；电解质：血K3.34mmonl/L；血沉：102mm/h；痰培养（-）,痰查抗酸杆菌（－），TB-RNA(+)；胸部CT提示：左肺上叶见较大空腔，壁厚薄不均，周围较多纤维条索影。PET-CT提示：左肺上叶巨大空洞，空调壁厚薄不均，葡萄糖代谢异常活跃，考虑结核性空洞。案例二全科讨论后给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺诊断性抗结核治疗等治疗28天，患者体温未改善。全科再次讨论，形成比较统一的意见：1、行电子支气管显微镜检查，并取病变组织做病理检查以明确诊断；2、转外科手术；3、内科继续抗结核治疗。与患者交谈后前两点患者均不接受，只能采取内科治疗。案例二临床药师建议：

使用“阿米卡星（AMK）＋丙硫异烟胺（TH）＋吡嗪酰胺（PZA）＋左氧氟沙星(LVFX),＋利福平（RFP）”方案。依据为：1、因未取得药敏依据，但高度怀疑为DR－TB或MDR-TB，可考虑使用WHO推荐的未获得(或缺乏)药敏试验结果但临床考虑MDR-TB时化疗方案：强化期AMK(或CPM)+TH+PZA+OFLX联合,巩固期使用TH+OFLX联合。强化期至少3个月,巩固期至少18个月,总疗程21个月以上。2、同时根据最近《LANCET》杂志的建议：治疗MDR-TB应一线和二线抗结核药物联合使用，且最好5药联合，其中需包括氨基糖苷类和喹诺酮类。考虑加上利福平。案例二方案分析：阿米卡星丙硫异烟胺喹诺酮类吡嗪酰胺利福平案例二过程：考虑患者为老年，体弱临床采用“阿米卡星（AMK）＋丙硫异烟胺（TH）＋吡嗪酰胺（PZA）＋左氧氟沙星(LVFX)”四药联合方案。由于二线抗结核药丙硫异烟胺我院未购进，临床药师及时与药剂科库房联系，在库房协助下，找到药品生产厂家、剂型和规格等相关信息，在1.5个工作日就将药品送到患者手中。案例二总结：临床药师在药剂科和临床之间起到桥梁作用，把药学知识服务于临床，协助临床医师更安全、有效地使用药品。（1）针对患者的药学服务

①患者用药史采集、入院用药教育②药学查房，4R法。Rightdrug；Rightdosage；Rightrouteofadministration；Righttime③参与患者的药物治疗工作④出院患者用药教育，对部分出院患者进行回访，并接受患者门诊咨询

临床药师病房工作标准操作规程记录.doc药师咨询单.doc

药物咨询日志.doc（2）为医师提供专业的药学服务典型案例分析案例三2008年4月3日主任查房高度怀疑患者合并曲霉菌感染，结合患者情况，可给予两性霉素B治疗。咨询临床药师案例三主管医生向临床药师咨询：两性霉素B是否可以局部给药？采取哪种局部给药方式较好？选用什么制剂比较好？用什么作为溶媒？需注意哪些方面的不良反应？怎样预防不良反应的发生？

案例三临床药师针对临床医生提出的问题，一一作答：1、两性霉素B可以局部使用，SFDA标准说明书上有相关说明。但局部给药有诱导真菌耐药的风险，而全身给药时，两性霉素B对肝肾功能损伤较大，且不易在局部达到有效的抗菌浓度，因此可考虑全身给药结合局部给药的模式。此患者病变部位较局限，可考虑局部使用。超声雾化器气动雾化器声音小体积大，寿命短有些药物可被超声波或加热破坏（皮质激素，蛋白质类）部件不易清洗消毒雾化容积大(>50ml)用药量大，浓度低颗粒大小无选择性气雾密度高，增加气道阻力病人耐受性差有压缩机噪音体积小，耐用能吸入各种药液（鸡尾酒）部件容易清洗消毒雾化容积小(5ml)

用药量少，浓度高颗粒大小选择性强（雾粒直径在0.5-5m),在下呼吸道沉积的浓度高不增加气道阻力病人耐受性好案例三3、两性霉素B现在临床使用的主要有脂质体和普通剂型，局部气溶吸入应选用普通剂型，一方面脂质体价格高，但更重要的是气溶吸入时脂质体会被破坏。案例三结果：3d后咯血减少，5d后咯血停止，14d后患者患者出院。出院建议：继续在社区医院雾化治疗。案例四（协助诊断）患者，女，78岁，因“反复咳嗽、咯脓痰、咯血40＋年，复发加重5d”入院。入院查体：T37.3℃；P110次/分；R21次/分；BP116/68mmHg血RT：wbc11.2；N：0.87入院诊断：1、右中下肺肺炎；2、支气管扩张；3、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿案例四治疗经过：8月18日～9月1日头孢派酮/舒巴坦3givgttbid8月21日～9月1日环丙沙星（西普乐）0.4ivgttqd（8月21日痰培养：铜绿假单胞菌）案例四8月29～9月12日氟康唑（大扶康）0.4ivgttqd第二日起0.2ivgttqd（痰涂片：白色念珠菌）9月1日～9月10日头孢米诺2givgttbid莫西沙星0.4ivgttqd（8月29日痰培养：铜绿假单胞菌；但患者咳嗽缓解、咳脓痰量减少）9月11日～9月26日帕尼培南/倍他米隆0.5ivgttq8h（9月8日～10日，患者咳嗽、咳脓痰症状加重，痰培养：铜绿假单胞菌）案例四9月17日患者体温升高，高峰主要在中午12：00至下午3：00和晚上10点至12点，最高可达39℃。高温波动在38～39℃，其余时间波动在37.3～38℃。但患者除体温升高外，精神状况良好。咳嗽缓解、咳脓痰量减少。9月19加用氟康唑（大扶康）0.2ivgttqd9月25患者体温仍波动37.5～39.0℃咳嗽、咯少量脓性痰。痰培养结果：铜绿假单胞菌案例四9月26日：全科讨论临床药师建议结果（3）新药选择推荐案例五案例五（新药推荐选择）

患者，男，78岁，因“反复咳嗽、咳痰、胸闷、气紧30＋年，加重伴呼吸困难、发烧3天”入院。入院日期2008年3月20日。入院诊断：双下肺肺炎；ARDS；COPD；呼吸功能不全。完善相关检查，并送痰培养T：38℃；肾功：cr：156，bun:8.3；WBC：12.70×10E9/L，中性0.862

案例五

治疗经过：3月20～3月24：头孢派酮/舒巴坦2.0ivgttbid3月24日查房：患者体温38.5℃、呼吸功能未见好转，痰培养结果提示：MRSA抗感染方案改为：头孢派酮/舒巴坦2.0ivgttbid；万古霉素0.5ivgttq8h。加用bipa吸氧案例五

3月25～4月1日患者体温逐渐下降到37.7℃,呼吸功能改善，3月29日改为鼻导管给氧。4月1日复查肾功：cr：176，bun:9.5；血常规：WBC：10.50×10E9/L，中性0.82主任查访考虑临床有效，指示继续此方案，监测肾功，再送痰培养。案例五

4月3日：患者出现体温再次升高达39℃，并出现呼吸困难、少尿。立即给予速尿利尿，物理降温，bipa给氧，并静滴多索茶碱改善通气。副主任医师认为可能合并耐药G－菌，停用头孢派酮/舒巴坦，改为亚安培南/西司他丁0.5ivgttq8h急查肾功：cr：226，bun:10.5案例五

4月4日：痰培养结果：MRSA，主任考虑万古霉素已用够疗程，改万古霉素为替考拉宁400mgivgtt首日，次日改为200mgivgttqd。4月4日～4月7日，患者未见好转，全科讨论，临床药师建议改为：利奈唑胺，被采纳。41

代谢1、利奈唑胺的主要代谢为吗啉环的氧化，它可产生二个失活的开环羧酸代谢产物，氨基乙氧基乙酸代谢物（A）和羟乙基氨基乙酸代谢物（B）。2、试验证明利奈唑胺不能通过人细胞色素酶P450代谢，也不能抑制在人类临床上有重要意义的细胞色素同工酶（1A2，2C9；2C19，2D6，2E1和3A4）的活性。1、以原形药物的形式经肾脏消除约30％。2、体内代谢约占利奈唑胺总清除率的65％。排泄

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肾功能不全在各种程度的肾功能不全患者的体内，原形药物利奈唑胺的经肾排泄不发生改变。因此无须对肾功能不全的患者调整剂量。典型案例分析（4）协助解决与用药有关的矛盾案例六协助医务处解决哺乳期患者使用左氧氟沙星所产生的矛盾案例（5）突发事件中药学支持

2008年5月12日14时28分2008年5月28日3、值得讨论的几个问题（1）怎样树立临床药学思维？