中华护理学会老年护理专科护士临床教学基地申报书

中华护理学会老年护理专科护士临床教学基地申报书（适用于养老院（护理院）及安宁疗护中心等机构）申报单位（盖章）：申报专科名称:项目负责人:单位电话:传真号码:联系人:手机电话:E-Mail：中华护理学会2017年8月养老院(护理院)及安宁疗护中心等机构基本情况

养老院星级养老院总床位数养老院服务项目养老院患者入住率入住老年人数养老护理员数基础护理教学设备有无护理教学场地有无住院患者日常生活自理情况所占比例(%)生活自理者占%;生活部分自理者占%;生活完全不能自理占％;收治前五位患者年例数量提供上级或上一年度质量检查及相关结果一人一针一管一用一灭菌执行率常规器械消毒灭菌合格率院内感染发生率法定报告传染病漏报率处方合格率健康档案书写合格率护理技术操作合格率II度压疮发生例数医疗责任事故发生次数药品合格率年度体检完成率提供服务完成率基础护理合格率食物中毒医疗保健服务人员护士人数航心拟申报基地情况简介师资队伍介绍工作5年以上：人；大专及以上：人；护师及以上：人；3年带教经历的带教老师人数：人。懒老师及豳耨斗资福玮人员姓名性别年龄学历、学位职称工作年限专科证书名称带教学生、进修人员数（近1年内）：人/人基地承担区级/市级/国家级授课项目数（3年内）：项/项/项基地承办老年护理专科继续教育区级/市级/国家级授课项目（3年内）：项/项/项最多一次接受实习人数：人

二、养老院（护理院）/安宁疗护中心功能分布情况

功能用房项目构成功能用房项目构成老年人用房入住服务用房接待服务厅有无康复用房物理治疗室有无入住登记室有无作业治疗室有无健康评估室有无娱乐用房阅览室有无总值班室有无书画室有无生活用房居室有无棋牌室有无沐浴间有无亲情网络室有无配餐间有无社会工作用房心理咨询室有无养护区餐厅有无社会工作室有无会见聊天厅有无多功能厅有无亲情居室有无护理员值班室有无卫生保健用房诊疗室有无卫生保健用房抢救室有无化验室有无药房有无心电图室有无消毒室有无B超室有无临终关怀室有无医护办公室有无安宁疗护科室设置内科有无医疗质量管理有无疼痛科有无护理管理有无临床关怀科有无医院感染管理有无药剂科有无档案管理有无三、养老院（护理院）/安宁疗护中心设备及相应的服务及操作功能用房项目构成功能用房项目构成养老院设备生活护理设备护理床有无医疗设备心电图机有无气垫床有无B超机有无专用沐浴床椅有无抢救床有无保温餐车有无氧气瓶有无晨晚间护理车超声雾化机有无患者转运车血氧饱和度监测仪有无吸痰器有无无菌柜有无紫外线灯有无

康复设备物理治疗设备有无听诊器有无作业治疗设备有无血压计有无安防设备监控设备有无温度计有无定位设备有无身高体重测量设备有无呼叫设备有无治疗车有无计算机及网络设备有无病历车有无药品柜有无血糖检测仪有无四、拟申报养老院（护理院）/安宁疗护中心主要情况工作目标护理专科特色突出的老年护理专科特色。护理专科特色填写所能承担的老年护理临床实践教学大纲项目（见临床教学实践内容）：老年护理专科知识培训内容:教学计划及考核指标申请单位意见：（对项目技术水平、能否提供工作条件完成任务等签署意见）负责人：（签章）单位（盖章）年月日辖区民政部门意见:单位（盖章）年月日中华护理学会意见:单位（盖章）年月日备注