显微外科手外伤断肢指再植课件

显微外科

——手外伤和断肢(指)再植南方医院创伤骨科4显微外科概述1235显微外科基本手术技术显微外科围手术期处理原则手外伤的诊断与处理原则断肢（指）再植030201显微外科技术可应用于所有手术学科20世纪中叶兴起的一门外科新技术目前已发展成为一门学科——显微外科学我国显微外科技术在国际上一直处于领先地位显微外科(Microsurgery)是指在光学放大设备下（手术放大镜或手术显微镜），应用精细的手术器械和材料进行手术操作的一项外科技术概述南方医院创伤骨科前臂离断再植成功——我国陈中伟断臂再植成功——Malt国际首例国际首例断指再植——日本19631964196519661986显微外科技术应用创伤骨科

——显微外科发展中一项重要突破南方医院创伤骨科发展简史世界首例10指离断再植——葛竞我国首例断指再植——陈中伟1994年陈中伟院士获求是基金杰出贡献科学家奖发展简史中国10指离断再植国际上例数最多南方医院创伤骨科发展简史手术显微镜或放大镜双人双目手术显微镜镜组式手术放大镜基本手术技术南方医院创伤骨科显微手术器械要求

小型、轻巧，一般长度为14～16cm，大部分采用弹簧式把柄，操作轻便、灵活

纤细，特别是器械的尖端能紧密接触，夹持细小组织

不反光

无磁性常用显微手术器械

微血管钳、镊子、剪刀、持针器、血管夹、合拢器、血管扩张器、对抗器、微型冲洗平针头基本手术技术南方医院创伤骨科显微外科手术特点

光学放大可使肉眼看不清的细小组织清晰可见，提高了手术的准确性

视野小，操作时手的活动幅度稍大，器械就会超出视野；偏离焦距，则会模糊不清

术者需要经过严格有序的训练才能掌握此项技术基本手术技术南方医院创伤骨科

基本吻合方法

端端吻合

端侧吻合

基本吻合技术

严格无创技术（稳准轻巧）良好的血管显露，彻底血管清创切除血管断端外膜，保持断面湿润血管冲洗扩张，吻合前血流正常吻合血管张力正常，端端吻合口径相似准确进出针并保持针距边距均匀

显微血管吻合方法基本手术技术南方医院创伤骨科

显微神经缝合技术

基本要求

术野良好的显露及止血

于正常的神经部位缝合

准确对合神经束

无张力下缝合神经

选择适宜的神经缝合方法

修复后的神经应有良好的血管床

基本手术技术神经外膜缝合神经束膜缝合

吻合方法南方医院创伤骨科能用简单传统手术方法就不用复杂显微外科手术能用邻近组织转移修复就不用远处组织移植能用带蒂局部转位就不用吻合血管游离移植只能用次要部位的组织作供区来修复重要受区部位尽可能减少供区外观形态与功能的损伤显微外科手术适应证选择原则围手术期处理南方医院创伤骨科显微外科术后一般处理

设置专门监护室、室温保持在23～25℃

病人及陪护严禁吸烟通常卧床休息5～7天，保持大便通畅肢体防止受压，略高于心脏水平术后使用镇静及止痛药物围手术期处理南方医院创伤骨科显微外科术后“三抗治疗”

抗痉挛

抗血栓

抗感染围手术期处理——保温、止痛、禁烟、解痉药——精心手术、预防压迫、抗凝药——无菌观念、彻底清创、抗生素南方医院创伤骨科显微外科术后血循环监护

监测指标

皮肤颜色皮肤温度毛细血管反应指体或皮肤张力指端或皮瓣小切口放血试验围手术期处理南方医院创伤骨科发生血循环危象的处理寻找原因解痉药物的应用手术探查围手术期处理南方医院创伤骨科手外伤的诊断与处理原则2.询问病史1.抢救生命4.辅助检查6.术前准备3.体格检查5.明确诊断术前评估手外伤的诊断与处理原则南方医院创伤骨科皮肤损伤AO分类（IC，I－覆盖物，C－闭合）皮肤损伤AO分类（IO，I－覆盖物，O－开放）开放性骨折伤口Gustilo-Anderson分类伴软组织损伤的闭合骨折Tscherne分类

软组织损伤分类肢体创面分类南方医院创伤骨科IC分类（闭合性）IC1：无皮肤破损IC2：无皮肤破损，但有挫伤IC3：局限性脱套IC4：广泛性脱套伤IC5：捻挫后皮肤坏死

皮肤损伤AO分类——MullerME,NazarianS,KochP.ClassificationAOdesFracture:LESOsLongs.Springer-Verlag,1987肢体创面分类IO分类（开放性）IO1：自内向外的皮肤破损IO2：自外而来的皮肤破损，边缘捻挫＜5cmIO3：皮肤裂损，边缘捻挫失去活力＞5cmIO4：广泛全层皮肤捻挫、擦伤，大范围脱套伤、皮肤缺损IO5：其它特殊类型损伤南方医院创伤骨科肢体创面修复策略

肢体创面修复以创面良好覆盖为重要前提肢体创面修复视伤情而定——灵活选择修复方法对于复杂创面应尽可能一期修复复合组织缺损肢体创面修复时应兼顾供、受区的外形与美观手外伤围手术期处理南方医院创伤骨科全麻：老人、小儿、多发伤、严重损伤臂丛：大多数的手外伤,合并血管神经肌腱骨折颈丛：术区位于颈肩部指根：手指外伤，延长切口不过指根手外伤围手术期处理麻醉的选择取决于患者的状态、受伤的部位、损伤的程度和手术者的喜好南方医院创伤骨科

将污染创口经过清洗、去除异物、切除坏死和失活组织使之成为清洁伤口的方法

彻底清创是肢体创面修复的基础清创术清创应尽可能在6～8小时之内（手部清创时限可适当延长）清创应强调无创、彻底对于重要的组织清创应姑息游离大骨片应尽可能保留创面应尽可能一期闭合手部组织清创应以毫米计算清创原则清创概念手外伤围手术期处理南方医院创伤骨科目的

使开放污染的伤口转变为接近无菌的手术切口，为修复深层组织和闭合伤口创造条件要点

清除伤口的异物和失活组织由浅入深，由周围到中心依次刷洗、冲洗、浸泡、清创注意抗生素代替不了彻底清创手外伤围手术期处理南方医院创伤骨科修复探查手外伤围手术期处理清创顺序扩创清洗南方医院创伤骨科清创“注意事项”

清洗

扩创

探查修复——防止碘酒、酒精流入创面，取皮不能用碘酒——皮缘修剪1～2mm尽量将脂肪予以清除，防止液化、感染尽量保留肌腱，神经予以保留尽量保留皮肤，争取一期关闭伤口

——延长切口，从正常的解剖结构中分离神经、

血管、肌腱等重要的组织手外伤围手术期处理——由深至浅、保护重要的组织南方医院创伤骨科闭合骨折处理稳定骨折，没有明显的成角，旋转，移位者首选保守治疗，患肢制动4-6周，密切随诊不稳定骨折或有明显的旋转闭合复位效果差的骨折，予手术治疗开放骨折处理严格清创最重要固定方法：克氏针，螺钉，钢板螺钉，外固定架操作技术：遵守AO/ASIF手册术后处理：石膏固定，引流条，功能锻炼，抗炎，定期复查手外伤围手术期处理手外伤骨折处理原则南方医院创伤骨科闭合损伤槌状指：不合并撕脱骨折的，可以铝托固定于DIP过伸位6周；合并撕脱骨折的手术做止点重建拇指末节伸肌腱止点损伤一期行肌腱修复术其余部位的肌腱闭合损伤均一期修复开放损伤修复原则：无创，肌腱缝线，缝合强度，缝合方法，良好的组织覆盖术后处理：石膏托固定于损伤肌腱的无张力位3周，3周后去除石膏主动活动练习。2月内避免过度受力手外伤围手术期处理手外伤肌腱处理原则南方医院创伤骨科血管损伤伤口严格清创+显微清创血管条件的判断，血管移植无创操作术后处理：预防血管危象和感染，“三抗”治疗神经损伤伤口严格清创，损伤神经精细清创无创神经缝线间断缝合神经外膜吻合口无张力术后处理：石膏固定神经于无张力位3周。辅以神经营养药物手外伤围手术期处理手外伤血管神经处理原则南方医院创伤骨科断肢（指）再植肢体完全离断:肢体外伤后的断离，无相连肢体不完全离断:

伤肢合有骨折或脱位,伴3/4以上软组织断离，主要管断裂或栓塞，不修复血管远端肢体将发生坏死定义南方医院创伤骨科断肢（指）再植术前处理离断肢体保存:敷料包好后干燥冷藏，避免与冰块和液体接触，可置入4°C冰箱适应症:

全身情况稳定、无休克及严重慢性疾病的，无再植要求和不能合作者不宜再植

肢体较完整，高位断肢≤6h（断指可≥24h）

较好的早期处理和良好的技术团队

南方医院创伤骨科断指再植的顺序清创骨与关节固定肌腱吻合修复指背静脉指背皮肤缝合

掌侧皮肤缝合指神经修复指动脉修复断肢（指）再植手术原则南方医院创伤骨科血液循环恢复征象的判定

1检查吻合口是否通畅

2勒血试验

3吻合口远侧动脉触及搏动

4肢体远端组织有出血，皮肤转为红润

5吻合之静脉充盈饱满，回流通畅断肢（指）再植术中观察南方医院创伤骨科病房要求：安静舒适、空气新鲜，室温23～25oC，

60W侧灯局部照射，距离40cm，严禁吸烟术后治疗：1.补充血容量

2.术后“三抗”

3.对症处理局部血循环观察：肢(指)体的色泽、温度、指腹张力、毛细血管充盈试验、指端小切口放血试验功能锻炼：肢(指)体存活后，待拆除外固定及克氏针后指导患者进行主动和被动功能锻炼断肢（指）再植术后处理南方医院创伤骨科名称原因临床表现处理方法动脉痉挛血容量减少,疼痛指体苍白,指腹萎陷镇静止痛,提高室温低下,吸烟,皮温下降,毛细血管室温,肌注婴粟精神紧张充盈缓慢,硷,30分钟缓解动脉栓塞血管清创不彻底,与动脉痉挛难以区解痉治疗2小时吻合口质量低劣,别,张力及皮温较痉无效手术探察,