中医外科学笔记

第一章、中医外科学发展简史（一）起源:原始社会——周代1、最初的外科治疗方法:植物包扎伤口、拔去体内异物、压迫伤口止血等。2、最早的外科手术器砭石、砭针 、专科形成：到了周代，外科形成独立专科4、春秋时期从理论到实践有了较大提高（《五十二病方》是我国现存最早的医书 （《黄帝内经》奠定了外科疾病证治的理论基础“膏梁之变，足生大疔．”“诸痛疡疮，皆属于心．”5、汉代中医外科有了较大发展堪称外科鼻祖。我国有记载的第一部外科专著《金创瘈疭方》（三）（金元时期））我国现存第一部外科专著《刘涓子鬼遗方》（2《肘后备急方》狂犬脑组织外敷伤口治疗狂犬咬伤，开创了用免疫法治疗狂犬病的先河。7、唐代：《千金方》：葱管导尿治疗尿潴留的记载，脏器疗法：食用动物肝脏治疗夜盲症等经验被后世医家证实了其科学性及有效性（四）成熟：明清时期明清时期，中医外科学进入自身发展的黄金时期。1、形成学术流派二、中医外科学主要学术流派1、“正宗派”：是中医外科学历史上最具影响的学术流派。代表人物：明·2、全生派”代表人物：清·（阴疽的治疗，以“阳和通腠，温补气血”）学术贡献：创立了以阴阳为核心的辨证论治法则（公开了阳和汤、阳和解凝膏、犀黄丸和小金丹等治疗阴疽名方）3”·高锦庭学术思想：（之发，…”）注重外证与内证的关系。学术成就；创立外科三焦辨证善于应用治疗温病的犀角地黄汤、紫雪丹、至宝丹等治疗疔疮走黄。第二章中医外科学范围、疾病命名及基本术语第三节基本术语疡：又称外疡，是指一切外科疾病的总称。疡科即外科疮疡：广义：上是指一切体表外科疾患的总称； 狭义：是指发于体表的化脓性疾病肿疡：体表外科疾病尚未溃破的肿块 溃疡：一切外科疾病已溃破的疮面胬肉：疮疡溃破后，出现过度生长高突于疮面或暴翻于疮口之外的腐肉，称为胬肉。痈：痈者，壅也。指气血被邪都壅聚而发生的化脓性疾病。外痈：生于体表皮肉之间的化脓性疾患。 内痈：生于脏腑的化脓性疾患西医学的痈：相当于中医的有头疽疽：疽者，阻也。指气血被毒邪阻滞而发于皮肉筋骨的疾病。有头疽：发生在肌肤间的急性化脓性疾病，相当于西医的痈。无头疽：是指发于骨骼或关节间等深部组织的化脓性疾病，相当于西医的骨髓炎，骨结核、化脓性关节炎等。根盘：指肿疡基底部周围之坚硬区，边缘清楚。根脚：指肿疡之基底根部。一般多用于有如钉丁之状粟粒状脓头的疔的基底根部的描述。根脚收束为阳证。根脚散漫或塌陷者，多提示可能发生走黄。应指：指患处已化脓(或有其他液体)，用手按压时有波动感。护场：“护”有保护之意，“场”为斗争场所。所谓护场，是指在疮疡的正邪交争中正气能够约束邪气，使之不至于深陷或扩散所形成的局部作肿范围。袋脓：溃后疮口缩小，或切口不当，致使空腔较大，有如口袋之形，脓液不易排除而蓄积袋底，即为袋脓痔：痔有峙突之意，凡肛门、耳道、鼻孔等人之九窍中，有小肉突起者，古代均称为痔。由于痔的发病以肛门部最多见，故归属于肛门疾病类。叮叮小文库叮叮小文库PAGE10PAGE10漏：指溃口处脓水淋漓不止，尤如滴漏。瘘管指体表与有腔脏器之间的病理性管道，具有内口和外口；或溃口与溃口相通的病理性管道。窦道指深部组织通向体表的病理性盲管，一般只具有外口而无内口。痰：是指发于皮里膜外、筋肉骨节之间，或软或硬，或按之有囊性感的包块，属有形之征，多为阴证。结核：即结聚成核、结如果核之意。是泛指一切皮里膜外浅表部位的病理性肿块岩：病变部肿块坚硬如石，高低不平，固定不移，形似岩石，破溃后疮面中间凹陷较深，状如岩穴，故称之谓岩。岩与癌相同。第三章中医外科疾病的病因病机一、致病因素：外感六淫，情志内伤、饮食不节、外来伤害、劳伤虚损、感受特殊之毒、痰饮瘀血等七方面１、六淫致病总的特点（１）有季节性（２）疾病性质与病邪性质相关（３）常相兼致病（４）火毒“热毒最为常见。 （5）常侵犯相关部位二、发病机理外科疾病的主要发病机理是邪正盛衰，气血凝滞，经络阻塞，脏腑失和四个方面第四章 外科疾病的辨证（一）辨病的程序1．详询病史2．全面体检3．注重局部4．选用新技术和必要的辅助检查5．综合分析（二）阴阳是外科疾病辨证的总纲，是八纲辨证的总纲1、辨阴证阳证的要点阳证阳证阴证发病缓急急性发作慢性发作皮肤颜色全身症状红赤焮热舌苔脉象预后顺逆高肿突起根盘收束软硬适度疼痛剧烈脓质稠厚肉芽红活润泽病程比较短初期常伴形寒发热口渴、纳呆、大便秘结，小便短赤溃后渐消。舌红苔黄脉有余易消、易溃、易敛多顺苍白或紫暗或皮色不变凉或不热平塌下陷根盘散漫坚硬如石或柔软如绵疼痛和缓、隐痛、不痛或酸麻血脉、筋骨脓质稀薄肉芽苍白或紫暗病程比较长初期无明显症状，或伴虚寒症状，酿脓时有虚热症状，溃后虚象更甚。舌淡苔少脉不足难消、难溃、难敛多逆2、阴阳辨证的注意事项：（、局部和全身相结合（、辨别真假（、消长与转化虽然疾病有其阴阳属性归类，但疾病在发展变化过程中阴证和阳证之间是可以互相转化的。这与正邪盛衰和治疗方法有关。（三）部位辨证 所谓部位辨证是指按外科疾病发生的上中下部位进行辨证的方法又称外科三焦辨证清代高锦庭在疡科心得)例言中云盖疡科之证，在上部者，俱属风温风热，风性上行故也；在下部者，俱属湿火湿热，水性下趋故也；在中部者，多屑气郁火郁，以气火之俱发于中也。其中间有互变，十证中不过一二”（四）经络辨证 经络是体表组织与脏腑器官之间的重要联络渠道，从而使人体构成一个有机体。{1、人体各部所属经络不用背头 顶：正中属督脉经；两旁属足太阳膀胱面部、乳部： 属足阳明胃经。耳部前后：属足少阳胆经和手少阳三焦经。手、足心部：手心属手厥阴心包经；足心属足少阴肾经背 部： 总属阳经臀部、腿部：外侧属足三阳经；内侧属足三阴经腹 部：总属阴经2十二经络气血之多少多气多血之经：阳明经、实证居多，故治疗时要注重行气活血。多血少气之经：太阳经、厥阴经、血多则凝滞必甚，气少则外发较缓，故治疗时注重破血，注重补托。３、循经用药。手太阳经：黄柏、藁本； 足太阳经：羌活；（五）局部辨证（由于局部病灶存在的直观性，有效地提供了临床辨病和辨证的客观依据）、辩肿（肿是由各种致病因素引起的经络阻隔、气血凝滞，营气不从，逆于肉理而形成的体表症状）肿的性质热肿肿而色红，皮薄光泽，焮热疼痛，肿势急剧（丹毒、大腿痈）寒肿 肿而不硬，皮色不泽，苍白或紫暗，皮肤清冷，常伴有酸痛，得热则舒（流痰）风肿 发病急骤，漫肿宣浮，或游走不定，不红微热，或轻微疼痛。湿肿 皮肉重垂胀急，深按凹陷，如烂棉不起，浅则光亮如水疱，破流黄水，浸淫皮肤。痰肿 肿势软如棉，或硬如馒，大小不一，形态各异，无处不生，不红不热，皮色不变（脂肪瘤）６、气肿皮紧内软，按之凹陷，复手即起．似皮下藏气，富有弹性，不红不热，或随喜怒消长（气瘿）7．瘀血肿 肿而胀急，病程较快，色初暗褐，后转青紫，逐渐变黄至消退。也有血肿染毒、化脓而肿脓肿 肿势高突，皮肤光亮，焮红灼热，剧烈跳痛，按之应指。实肿 肿势高突，根盘收束，虚肿 肿势平坦，根盘散漫。、辨肿块、结节（肿块是指体内比较大的或体表显而易见的肿物，如腹腔内肿物或体表较大的包块等）(1)肿块1．大小2．形态3．质地4．活动度 5．位置6．界限 7．疼痛8．内容物（2）结节结节是相对肿块而言，大者为肿块，小者为结节（了解）C)辨脓(1)成脓的特点疼痛阳证脓疡：疼痛剧烈，按之痛甚。阴证脓疡：痛热不甚而酸胀明显。深部脓肿：皮肤变化不明显，但胀感较甚。温度阳证脓疡，则局部温度增高。硬度肿块变软，按之应指。（2）确认成脓的方法、按触法、透光法3、点压法、穿刺法 5、B第五章中医外科疾病的治法外治法常用的方法有药物疗法、手术疗法和其他疗法三大类。一、药物疗法**常用的膏药、油膏、围药、掺药有哪些，各自的适应症***（一）膏药膏药古代称薄贴，现称硬膏。1、适应证一切外科疾病初起、成脓、溃后各个阶段，均可应用，初起贴之能消，已成贴之能溃，溃后贴之能祛腐。2、用法：（１）阳证太乙膏 生肌}清热解毒，消肿止痛——————{千捶膏 祛腐溃者。蚀破疮头：咬头膏：具有腐蚀性，功能蚀破疮头，适用于肿疡脓成，不能自破，以及患者不愿接受手术排脓者。（二）油膏（油膏是将药物与油类煎熬或捣匀成膏的制剂，现称软膏）一效散经香油调后称一效膏，是我院外科用药：“四大膏”之一。具有祛腐生新之功效。1、适应证适用于肿疡、溃疡，皮肤病糜烂结痂渗液不多者，以及肛门病等。2、用法（１）肿疡期阳证：金黄膏 清热解毒消肿止痛 除湿化痰，肿有结块玉露膏 散瘀化痰 性偏寒凉肿势散半阴半阳证：冲和膏活血止痛，疏风祛寒、消肿软阴证：回阳玉龙膏有温经散寒、活血化瘀（2）溃疡期生肌玉红膏偏于祛腐早期红油膏去腐生肌去腐生肌并重一切溃疡生肌白玉膏（3）特殊用药偏于生机收敛并重皮肤病用药：疯油膏 润燥，适用于牛皮癣、慢性湿疮、皲裂止痒青黛散油膏 清热，皮肤病有热肛门病用药：消痔膏、黄连膏：消痔退肿止痛，用于痔疮（三）箍围药古称敷贴，是药粉和液体调制成的糊剂，具有箍集围聚，收束疮毒的作用，用于肿疡初期，、适应证：外疡不论初起、成脓及溃后肿势散漫不聚而无集中之硬块者。、用法：阳证：金黄散 有结块者玉露散 肿势散漫不聚而无硬块者菊花汁、银花露或冷茶汁调制，清凉解半阴半阳证：冲和散 葱、姜、韭捣汁或用蜂蜜调制，辛香散阴证者： 回阳玉龙散醋、酒调敷。以醋调者，取其散瘀解毒；以酒调者，取其助行药力箍围药的使用注意事项a凡外疡初起，肿块局限者，一般宜用消散药。b已溃或有脓头者宜用油膏cd用于外疡初起时，箍围药宜敷满整个病变部位。若毒已结聚，或溃后余肿未消，宜敷于患处四周。e见干即换。（四）掺药将各种不同的药物研成粉末，根据制方规律，并按其不同的作用配伍成方，用时掺布于膏药或油膏上，或直接掺布于病变部位，谓之掺药，古称散剂，现称粉剂。1、消散药将具有渗透和消散作用的药粉掺布于膏药或油膏上，帖于患处，直接发挥药力，使疮毒移深居浅，肿消毒散。适应证：适用于肿疡初起而肿势局限尚未成脓者。用法：阳证 活血止痛、消肿化痰红灵丹阴毒内消散阴证桂麝散 温经活血、破坚化痰、散风逐黑退消2、提脓祛腐药 具有提脓祛腐的作用，能使疮疡内蓄之脓毒早日排出，腐肉迅速脱落。适应证：凡溃疡初期，脓栓未溶，腐肉未脱，或脓水不净，新肉未生的阶段，均宜使用。（）临床使用时，阳证：用含升丹少的如九一丹、八二丹，3、腐蚀药与平胬药适应证腐肉不脱等妨碍收口时均可使用用法：白降丹：①开大疮口②腐蚀赘疣③攻溃拔核三品一条枪：插入患处，能腐蚀漏管，也可以蚀去内痔，攻溃瘰疬平胬丹：适用于疮面胬肉突出，掺药其上，能使胬肉平复。4、祛腐生肌药回阳玉龙散：温阳活血、祛腐生肌用于溃疡阴证．月白珍珠散 腐肉脱而未溃疡阳证拔毒生肌散 腐肉未脱回阳生肌散：溃疡虚证，脓水清稀，久不收口着。5、生肌收口药用法常用的生肌收口药，如生肌散、八宝丹等，不论阴证、阳证，均可掺布于疮面上应用。6、止血药（1）适应证：适用于溃疡或创伤出血，凡属于小络损伤而出血者，可以使用。（2）用法桃花散 溃疡出血；如圣金刀散 创伤性出血云南白药 溃疡出血、创伤性出血均可（五）切开的时机和切口的选择、选择有利时机①脓已成熟，此时予以切开最为适宜。若肿疡脓未成熟，过早切开则徒伤气血，脓反难成，可致脓毒走窜。②全身状态。良好、切口选择①以便于引流为原则，选择脓腔最低点或最薄弱处进刀，一般疮疡宜循经直切，免伤血络；②乳房部应以乳头为中心，放射状切开，免伤乳络；③面部脓肿应尽量沿皮肤的自然纹理切开；④手指脓肿应从侧方切开；⑤关节区附近的脓肿，切口尽量避免越过关节；“S形切口，因为纵切口在疤痕形成后易影响关节功能；⑦肛旁低位脓肿，应以肛管为中心作放射状切开。第七章疮疡————疔（概念：疔是一种发病迅速，易于变化而危险性较大的急性化脓性疾病。多发于颜面和手足等处。根据发病部位和性质不同，分颜面部疔疮、手足部疔疮、红丝疔、烂疔、疫疔等一、颜面疔疮的特点、辩证、调护、注意事项1、特点：发于颜面部初起有粟米样脓头，根脚坚硬，如钉丁之状。昏迷等，病情十分严重，死亡率很高。2、辨证分型火毒炽盛证热毒蕴结证治法：清热解毒火毒炽盛证数。治法：凉血清热解毒。方药：犀角地黄汤、黄连解毒汤、五味消毒饮加减。3、调护注意事项有全身症状者宜静养休息，并减少患部活动。平素不要过食膏粱厚味，患疔后忌食烟酒及辛辣、鱼腥发物。二、颈痈的病因病机、临床表现及治疗1、病因病机 外感风温、风热之邪 内伤情志，气郁化火 患乳蛾、口疳、龋齿或头面疮疖毒邪流窜至颈部 喜食辛辣、膏粱厚味，痰热内生以致外邪内热挟痰蕴结于少阳、阳明经络，气血凝滞，热胜肉腐而成痈肿。2、临床表现也可发生于耳后、项后、颌下、颏下。 1）初期：初起结块形如鸡卵，皮色不变，肿胀，灼热，疼痛，活动度不大，逐渐漫肿坚实，掀热疼痛。伴有寒热、头痛、项强、舌苔黄腻、脉滑数等症状。 2）成脓期：若4-57-10日按之中软而有波动感者，为内已成脓。 3）溃后期：脓出黄白稠厚，肿退痛减，约Io-14日左右可以愈合。3、治疗内治法:治疗以散风清热化痰解毒风热痰毒证 治法：散风清热，化痰消肿。 外治法:初起：用金黄膏或金黄散。 宜生肌收敛，改用生肌散、太乙膏或生肌白玉膏或生肌玉红膏盖贴 溃后：有腐肉者用八二丹、九一丹，用红油膏盖贴；脓腐已尽，改用生肌散、太乙膏或生肌白玉膏或生肌玉红膏盖贴。 有袋脓者，可先用垫棉法加压包扎，如无效可扩创引流。三、有头疽的特点、临床表现、辨证治疗特点 多见于中老年，尤其是消渴病患者。 好发于项后、背部等皮肤厚韧处。 9——12CM30CM以上临床表现 部位：多见于项后、背部。 年龄：多见于中老年，多数有糖尿病史。 局部症状七日成形；二候成脓；三候脱腐；四候生肌（一候）灼热、疼痛。（二至三候（溃脓期）10C火ft口”，内含有脓液和大量坏死组织。（四候）迟缓者 全身症状 全身症状也渐减或消失。 有糖尿病者糖尿病症状加重。 症辩证治疗 （1）内治法 （2）火毒凝结证 证候：多见于壮年正实邪盛者。局部红肿高突，灼热疼痛，根脚收束，迅速化脓脱腐，脓出黄稠；伴发热，口渴尿赤；舌苔黄，脉数有力。 治法：清热泻火，和营托毒。 湿热壅滞证 证候：局部症状与火毒凝结证相同；伴全身壮热，朝轻暮重，胸闷呕恶；舌苔白腻或黄腻，脉濡数。 治法：清热化湿，和营托毒。 阴虚火炽证 证候：多见于消渴病患者。肿势平塌，根脚散漫，皮色紫滞，脓腐难化，脓水稀少或带血水，疼痛剧烈；伴发热烦躁，口干唇燥，饮食少思，大便燥结，小便短赤；舌质红，苔黄燥，脉细弦数 治法：滋阴生津，清热托毒 气虚毒滞证 证候：肿势平塌，根脚散漫，皮色灰暗不泽，化脓迟缓，腐肉难脱，脓液稀少，色带灰绿，闷肿胀痛；伴高热，小便频数，口渴喜热饮，精神萎靡，面色少华；舌淡红，苔微黄，脉数无力。 治法：扶正托毒。 外治法 初起未溃，属火毒凝结证或湿热壅滞证，金黄膏或千捶膏外敷；阴虚火炽证或气虚毒滞证，用冲和膏外敷。 或字形切开，务求脓泄畅达。九一丹、八二丹掺于疮面，外敷金黄膏或冲和膏。 四、丹毒的特点、临床表现、内外治法1、特点特点：病起突然，恶寒发热，局部皮肤忽然变赤，色如丹涂脂染，锨热肿胀，边界清楚，迅速扩大，数日内可逐渐痊愈，但容易复发。内治①风热毒蕴证证候：发于头面部，皮肤锨红灼热，肿胀疼痛，甚则发生水疱，眼胞肿胀难睁；伴恶寒，发热，头痛；舌质红，苔薄黄，脉浮数。治法：疏风清热解毒。②肝脾湿火证治法：清肝泻火利湿。方药：柴胡清肝汤、龙胆泻肝汤或化斑解毒汤加减。③湿热毒蕴证证候：发于下肢，局部红赤肿胀、灼热疼痛，或见水疱、紫斑，甚则结毒化脓或皮肤坏死，或反复发作，可形成大脚风；伴发热，胃纳不香；舌红，苔黄腻，脉滑数。治法：利湿清热解毒。方药：五神汤合萆肄渗湿汤加减。④胎火蕴毒证证候：发生于新生儿，多见于臀部，局部红肿灼热，常呈游走性；或伴壮热烦躁，甚则神昏谑语、恶心呕吐治法：凉血清热解毒 方药：犀角地黄汤合黄连解毒汤一、乳房触诊时应注意几个问题：①发现乳房内肿块时，应注意肿块的位置、形状、数目、大小、质地、边界、表面情况、活动度及有无压痛；②肿物是否与皮肤粘连③检查乳房时间选择，最好在月经来潮的第7～10天④确定一个肿块的性质，还需要结合年龄、病史及其他辅助检查二、乳痈的病因、临床表现、治疗1、病因 1）乳汁郁积2）肝郁胃热3）感受外邪2、临床表现多见于产后3～4周的哺乳期妇女。初起 初起常有乳头皲裂，伴有乳汁郁积或结块，乳房局部肿胀疼痛，皮色不红或微红，皮肤不热或微热。风热表证。不畅，肿势不消，疼痛不减，身热不退，可能形成袋脓，或脓液波及其他乳络形成传囊乳痈。亦有溃后乳汁从疮口溢出，久治不愈，形成乳漏。3、治疗（一）内治（１）初起（气滞热壅证）：治法：舒肝清胃，通乳消肿。方药：瓜篓牛蒡汤加减。（２）成脓（热毒炽盛证：治法：清热解毒，托里透脓。方药：透脓散加味。（３）溃后（正虚毒恋：治法：益气和营托毒。方药：托里消毒散加味。（二）外治１、初起（１）（２）或金黄散、玉露散外敷；２、成脓沿乳络低位切开。三、乳癖的诊断、辨证论治1、诊断（一）临床表现25～45岁。肿块处为甚，常涉及胸胁部或肩背部。乳痛重者影响工作或生活。乳房肿块：可发生于单侧或双侧，大多位于乳房的外上象限。肿块的质地中等或质硬不坚，表面光滑或颗粒状，活动度好，大多伴有压痛。肿块的大小不一，一般在1～2cm左右，大者可超过经后稍见缩小变软。肿块的形态常可分为以下数种类型。片块型 肿块呈厚薄不等的片块状，圆盘状或长圆型。结节型 肿块呈扁平或串珠状结节，形态不规则，边界欠清，质地中等或偏硬，活动度好。亦可见肿块呈米或砂粒样结节。混合型 有结节、条索、片块、砂粒样等多种形态肿块混合存在者。弥漫型 肿块分布超过乳房三个象限以上者。出现，或以乳痛为主，或以乳房肿块为主。5、月经失调及肝郁等症状。（二）辅助检查：超声波检查钼靶Ｘ线摄片：有助于诊断和鉴别诊断红外线热图象：组织病理学：适于肿块较硬或较大者。可明确诊断。2、辨证论治①肝郁痰凝证滑。治法：疏肝解郁，化痰散结。方药：逍遥蒌贝散加减。②冲任失调证证候：多见于中年妇女。乳房肿块月经前加重，经后缓减。伴有腰痠乏力，神疲倦怠，月经失调，量少色淡，或闭经。舌淡，苔白，脉沉细。治法：调摄冲任四、乳核的诊断（一）临床表现多发于２０～２５岁女性肿块常单个发生。形状呈圆形或椭圆形，直径大多在0.5～5cm(2-3cm)之间，边界清楚，与月经无关。一般生长缓慢，妊♘期可迅速增大，应排除恶变可能。（二）辅助检查（1）B超检查：肿块边界清楚和完整，有一层光滑的包膜。内部回声分布均匀，后方回声多数增强。（2）钼钯X线摄片：可见边缘整齐的圆形或椭圆形致密肿块影，边缘清楚四周可见透亮带，偶见规整粗大的钙化点。五、乳岩的临床表现（一）临床表现：发病年龄一般在40～60岁，绝经期妇女发病率相对较高。乳癌可分为：一般类型乳腺癌特殊类型乳腺癌。1、一般类型乳腺癌（硬癌）早期3CMX线摄片肿块周围有毛刺影。（２）中期乳头内缩或抬高，偶可见到皮肤溃疡。腋下可触及散在可移动淋巴结（３）齐，中央凹陷似岩穴，有时外翻似菜花，时渗紫红血水，恶臭难闻。腋下或锁骨上可触及融合成团，固定的肿大淋巴结。癌肿浸及神经时出现