肝硬化合并上消化道出血的病情观察及护理

肝硬化合并上消化道出血的病情观察及护理上消化道出血是肝硬化患者的常见并发症,主要由曲张的食管静脉和胃底静脉破裂出血所致,表现为呕血、黑便。若不及时发现和治疗,可引起休克,诱发肝昏迷和腹水,以至危及生命。如何早期防治并发症,除了积极治疗原发病外,护理人员的细心观察、精心护理,以及与医生的密切配合,对挽救患者的生命,提高生存质量,都起着十分重要的作用。现结合临床资料,对肝硬化合并上消化道出血患者的病情观察及护理体会介绍如下。临床资料1.1一般资料:2007年1月~2008年12月,我科收治的肝硬化患者62例,并发上消化道出血19例。出血患者中男12例,女7例,年龄15~67岁。乙型肝炎后肝硬化14例,丙型肝炎后肝硬化3例,酒精性肝硬化2例。少量出血5例（出血1000ml）治疗:对仅表现为大便潜血试验阳性的 3例患者,因未出现明显症状,仅常规使用保护胃黏膜药物和抗酸性药物 :如奥美拉唑胶囊20mg,每天1次，和（或）法莫替丁20mg,每天2次。其余16例在发现柏油样便或呕血的当天,给予止血、补液、输血等治疗,对呕血患者再给予冰盐水加去甲肾上腺素或凝血酶口服。结果:经过上述处理后,多数病例出血很快得到控制。3例大便潜血试验阳性者全部转为阴性。9例柏油样便者均治愈,未发生继续出血。7例呕血伴黑便者,治愈5例,死亡1例;转院1例,行内镜下结扎术后止血成功。病情观察及护理2.1密切观察病情与正确估计出血量:注意出血先兆和伴随症状,患者如出现头昏乏力、脉速、烦躁不安、上腹部不适、恶心等症状,提示有消化道出血的可能。嘱患者保持镇静情绪并卧床休息,密切监测血压、心率变化,详细记录病情。发生呕血和黑便,要仔细观察呕吐物和粪便的颜色、形状及量,正确估计出血量。一般出血5〜10ml,大便潜血试验阳性；出血量在60ml以上可有柏油样排出；胃内潴血在25〜300ml可以引起呕血；出血量在500ml病人可有头晕;出血量达800ml时临床表现有口渴、心烦、少尿、血压下降；出血量在1000〜1500ml时，可有周围循环衰歇表现，如面色苍白，出冷汗，脉细速,每分钟120次以上，收缩压下降至60〜80mmH以下,尿少、尿闭等失血性休克表现［1］。2.2检测生命体征及其他项目:对消化道出血的患者要观察神智、瞳孔、皮肤黏膜色泽及温度情况;准确记录尿量;及时检测生命体征，特别是血压、脉搏的变化。文献记载，当失血量＞20%（约1000ml）时心率可达100次/min,收缩压可降至90mmHg若失血＞30%约1500ml）则心率升至100〜120次/min,收缩压可降至70〜60mmHg而失血量〉40%约2000ml）则心率＞120次/min收缩压60mmH。血压和脉搏的这种变化是在失血早期发生的 ，先于血红蛋白和红细胞压积的变化,因为血红蛋白和红细胞压积因失血后血液稀释需要一定的时间,其变化往往滞后,故难以在短时间内用血红蛋白和红细胞压积正确判断实际失血量[2]。护理人员要随时了解血压和脉搏的情况,能够很好地把握出血程度,做到心中有数及时采取急救措施。一般护理:病人绝对卧床休息,头偏向一侧,保持呼吸道畅通,及时施行扩容、止血、升压、吸氧、配血和输血等抢救措施。预防口腔和感染,清除呕血患者口腔内的积血,每日口腔护理2〜3次,同时注意口腔黏膜的变化。做好皮肤护理 ，保持皮肤清洁、干燥,经常更换卧位,使骨骼突出部位轮流承受体重。协助家属翻身，一般2〜3h翻身1次，最长不超过4h,对大小便失禁的患者尤应注意保持皮肤和床褥干燥,按期按摩骨突出部位,促进局部血液循环,预防褥疮的发生。饮食营养护理:出现呕血或黑便时,应禁食24〜72h,待病情稳定,出血停止,且无呕血症状时可给予温凉流质饮食,逐渐改为低盐优质蛋白易消化的半流质饮食。饮食宜少量多餐,不宜过饱。肝硬化患者以高热量、高蛋白质、维生素丰富且易于消化的食物为宜。病情严重或血氨升高者,应根据情况限制或禁食蛋白质,病情好转后可及时逐渐增加蛋白质含量。有腹水时应少盐或无盐,并避免进食粗糙坚硬或刺激性食物。用药护理:对给予冰盐水加去甲肾上腺素或凝血酶口服止血的患者,嘱其口服药物后轻缓变化体位,如:左侧卧-平卧-右侧卧,使药物与胃内出血面充分接触而发挥止血效果。去甲肾上腺素的使用:一般少量出血使用2mg加生理盐水20ml每日3次口月服:大量出血者，用4〜8mg加入生理盐水100ml分次口服或胃内注入。注入前先抽尽胃液，注后夹管30min,然后吸引出，每4〜6h重复使用[3]。静脉输液给予善宁止血的患者,护士要严格掌握药物浓度、使用时间、调好滴数或流速,最好使用输液泵。2.6心理护理:肝硬化上消化道出血的患者由于病情重,病程长,容易产生紧张恐惧的心理,而精神紧张会导致交感神经兴奋性增高加重出血,出血又加重紧张恐惧造成恶性循环。因此做好有效的心理护理非常重要。当遇患者大出血时护士不要表现出惊慌,要沉着冷静,动作敏捷熟练的给予抢救。护士本身的沉着冷静就是对患者最好的心理安慰。还要注意观察患者作出的各种反应和态度,了解心理状态,帮助解决思想顾虑,使之提高与疾病作斗争的信心和勇气。讨论上消化道出血是肝硬化患者常见的并发症及主要的死亡原因之一。一般发病比较突然,一旦发生大量呕血及便血可导致出血性休克,诱发肝性脑病,威胁生命。因此,密切观察病情,准确及时地抢救和处理,是肝硬化合并上消化道出血抢救成功的