2022儿童细菌性肠炎的规范诊治(全文)

2022儿童细菌性肠炎的规范诊治（全文）1、流行病学（1）儿童腹泻病发病率高我国全人口的腹泻病发病率在0.17～0.70次/人年，5岁以下儿童则在2.50～3.38次/人年之间。2010年我国5岁以下儿童感染性腹泻病原学分析提示，病毒性腹泻占93.0%，细菌性腹泻占7.0%。（2）临床上常伴或不伴呕吐、恶心、发热、腹痛。2、常见感染源/传播途径（1）感染源致病菌包括：肠杆菌科、弧菌属、弯曲菌属等。肠杆菌科：E.Coli、痢疾杆菌、沙门氏菌弧菌属:霍乱弧菌、副溶血弧菌弯曲菌属:空肠弯曲菌梭菌属:艰难梭菌肺炎克雷伯氏菌（2）传播途径通过粪-口途径传播，粪便排出体外，分布于水和土壤中，经污染的手、水、食物等进入体内，引起胃肠道传染病。3、肠杆菌寄居人和动物肠道中一大群生物学性状相似的革兰阴性杆菌。多为正常菌群（大肠杆菌），少数致病（伤寒杆菌、痢疾杆菌等），和条件致病菌。其共同特性有：形态结构相似：有菌毛，可有鞭毛、荚膜，无芽孢培养要求不高生化反应活泼抗原结构复杂：O抗原、H抗原、荚膜抗原（K抗原）抵抗力不强易发生变异：耐药基因变异、毒力变异、生化反应变异、H-O抗原和S-R菌落变异1）埃希菌属埃希菌属大多数是正常菌群，部分条件致病菌可引起肠外感染如败血症、尿道感染、新生儿脑膜炎，某些血清型可导致肠内感染，引起腹泻，根据其发病机制分为5型：肠产毒型大肠杆菌（ETEC）肠致病型大肠杆菌（EPEC）肠侵袭型大肠杆菌（EIEC）肠出血型大肠杆菌（EHEC）肠聚集型大肠杆菌（EAEC）2）志贺菌属志贺菌属为革兰阴性菌，球杆状，又称痢疾杆菌，是人类细菌性立即最为常见的饿病原菌，有K、O抗原，无H抗原。根据O抗原分类，分为型：痢疾志贺菌福氏志贺菌鲍氏志贺菌宋内志贺菌其中，福氏志贺菌和宋内志贺菌更多见。志贺菌属引起的急性细菌性痢疾的急性典型表现为发热，腹痛、脓血粘液便、里急后重；而急性非典型由于表现较轻，易误诊，导致带菌和慢性中毒性痢疾；中毒性痢疾可出现全身中毒症状，较为严重，死亡率高。病程迁移两个月以上称慢性细菌性痢疾。部分人群细菌定植在结肠，而无症状，可作为传染源，称为带菌者。3）沙门氏菌沙门氏菌往往有鞭毛，菌群菌型甚多，仅少数对人致病，许多为人畜共患。所致疾病包括：a）肠热症：伤寒沙门菌引起的伤寒甲型副伤寒沙门菌引起的副伤寒b）胃肠炎（食物中毒）：由鼠伤寒沙门菌、肠炎沙门菌、猪霍乱沙门菌污染食物引起，表现为发热、恶心、呕吐、腹痛及水样腹泻，血培养阴性，而粪便培养阳性。c）败血症d）无症状带菌者4）弧菌属分布广泛，水中居多，大多数是非致病菌，致病菌主要是霍乱弧菌、副溶血弧菌。霍乱弧菌引起的霍乱是烈性肠道传染病，在我国属甲类法定传染病，传染源为患者和带菌者，通过污染食物或水源进口传染，临床表现为上吐下泻，有米泔水样腹泻物，大量水分电解质丧失可出现低容量性休克和肾衰竭，死亡率高达60%。副溶血弧菌为嗜盐性弧菌，常常是食用污染的海产品后引起食物中毒，在沿海地区较常见。5）弯曲菌属空肠弯曲菌作为一种食源性人畜共患病的病原体，可引起弯曲菌肠炎，为人类急性感染性腹泻的重要病因。多数表现为较轻的胃肠炎，病程短且呈自限性，少数表现为重症小肠肠炎。起病急，可有发热、头痛、全身乏力等前驱症状，继而出现腹泻，大便呈水样或黏液样，2-3天常见肉眼血便，重型患者可有黏液血便，多数患者有痉挛性腹痛。Guillain-Barri综合征是严重的并发症之一，所以临床Guillain-Barri综合征患者需注意有无既往感染空肠弯曲菌。6）艰难梭菌艰难梭菌是梭菌属的一种专性厌氧菌，对氧十分敏感艰难梭菌对某些抗生素耐药，长期使用抗生素，容易引起菌群失调，使耐药菌被药物选择出后大量繁殖而致病，导致抗生素相关性肠炎，还可引起伪膜性肠炎，肾盂肾炎、脑膜炎、腹腔及阴道感染、血症和气性坏疽等。4、细菌性腹泻vs病毒性腹泻一般情况下，临床表现也无法区分，但高烧>40℃，便血、腹痛、中枢神经系统受累多提示细菌性肠炎，呕吐和呼吸症状提示病毒性腹泻，不推荐CRP、PCT作为鉴别方法，建议行粪便标本细菌培养确定病原菌。此前，大多未得到病原体特异性诊断，部分原因是培养依赖性方法的局限性。培养无关分子诊断试验（CIDT）具有高度敏感性和特异性，比传统方法具有一些优势，如快速、灵敏、通过排除病毒促进更频繁的靶向治疗、防止不适当经验性抗生素给药等。6、治疗（1）不论哪种腹泻类型，饮食疗法及液体疗法均为基础治疗。（2）抗生素治疗推荐意见：1）病毒性腹泻不推荐应用抗生素。2）细菌性腹泻，不推荐常规使用抗生素，因为大多数病原菌所致急性腹泻均是自限性的。3）炎性腹泻(黏液血便)患儿、疑似霍乱合并严重脱水、合并免疫缺陷病、早产儿以及合并有慢性疾病的儿童推荐应用抗生素治疗。4）关于针对病原应用何种抗生素，由于我国各地抗生素的耐药情况不一样，可根据粪培养结果和药敏结果以及患儿临床情况。（3）针对各病原菌的抗生素选择（4）抗生素经验性治疗我国儿童诊断急性感染性胃肠炎的病例中，病原学检出率仅35%左右，对于这类患儿治疗的原则主要是维持内环境平衡，必要时使用抗菌药物。抗感染的经验性用药需结合患儿自身条件、粪便性状、流行病学等情况：1）对于一般情况良好的水样便患儿，粪常规检查未见或可见少量白细胞，病原多为病毒或产毒素性细菌感染，感染过程具有自限性，在排除霍乱后不推荐使用抗菌药物。2）对于粪便呈黏液脓性或脓血便的痢疾样腹泻（粪检可见多形核白细胞）患儿、伴明显中毒症状且肠外症状明显者，尤其是重症患儿、早产儿、<3月龄小婴儿和免疫功能低