2022年中国Ⅳ期原发性肺癌多学科团队诊疗实施指南(全文)

2022年中国Ⅳ期原发性肺癌多学科团队诊疗实施指南（全文）摘要Ⅳ期原发性肺癌患者虽然有多种治疗选择，但由于病情复杂，疾病异质性较大，在诊疗过程中出现的问题可能会涉及全身多个系统和器官，因此，在临床实践过程中经常需要不同学科之间相互协作。多学科团队（MDT）是指由来自两个以上的相关学科，组成固定的工作组，针对某一疾病的特定患者，通过会诊形式，提出适合患者的最佳个体化治疗方案，并由相关学科单独或多个学科联合执行该治疗方案。MDT是一种广为推崇的诊疗模式，特别适用于肿瘤患者，已经成为国际上恶性肿瘤诊疗的基本原则，Ⅳ期原发性肺癌的诊疗也遵循MDT原则。为了促进中国Ⅳ期原发性肺癌MDT模式的健康发展和Ⅳ期原发性肺癌诊疗水平的提高，中国医师协会肿瘤医师分会和中国医疗保健国际交流促进会肿瘤内科分会共同组织全国专家编写了中国Ⅳ期原发性肺癌多学科团队诊疗实施指南，供临床医师参考。原发性肺癌（以下简称肺癌）是中国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，2020年中国新发肺癌约815563例，死亡约714699例，约50%的肺癌患者在初诊时就已经发生了远处转移。除此之外，肺癌患者即使在诊断时处于局部晚期，甚至早期，在疾病发展过程中仍有可能出现远处转移，这也是导致肺癌患者总体5年生存率较低的重要原因之一。2003—2005年间，中国肺癌患者总体5年生存率为16.1%，2012—2015年间，中国肺癌患者总体5年生存率为19.7%，10年间提高了3.6个百分点；而2003—2005年间，中国恶性肿瘤患者总体5年生存率为30.9%，2012—2015年间中国恶性肿瘤患者总体5年生存率为40.5%，10年间提高了9.6个百分点；肺癌患者5年生存率提高的幅度远低于全部恶性肿瘤患者5年生存率提高的幅度。肺癌的病理学类型和疾病分期对生存情况均有影响，其中肺鳞癌患者5年生存率为24.4%，肺腺癌为22.26%，大细胞肺癌为20.27%，小细胞肺癌为12.22%。Ⅰ期肺癌患者总体5年生存率为55.47%，而Ⅳ期肺癌患者总体5年生存率仅为5.27%。2005—2014年间，中国7个地理区域的统计数据显示，肺癌患者初诊时64.6%为Ⅲ期或Ⅳ期。所以，改善Ⅳ期肺癌患者的治疗水平、延长生存期，将对提高肺癌患者总体5年生存率发挥重要作用。近年来，随着抗肿瘤新药研发的加速，Ⅳ期肺癌患者的治疗选择越来越多，除了传统的化疗药物之外，分子靶向药物、抗血管生成药物和免疫检查点抑制剂等新型抗肿瘤药物已经成为Ⅳ期肺癌患者的基础治疗选择，如何针对每位具体患者选择最佳治疗方案和治疗策略越来越考验临床医师的水平。Ⅳ期肺癌患者病情复杂，疾病有很大的异质性，在治疗过程中出现的问题可能会涉及全身多个系统、多个器官。现代医学技术发展日新月异，学科划分越来越细，出现越来越多的专科和亚专科，专科细分在给患者带来专业化诊疗获益的同时，也带来了新问题，如不同专科的医师往往只熟悉自己的专业领域，这样显然不利于Ⅳ期肺癌患者得到最佳的诊疗。因此，Ⅳ期肺癌患者在系统抗肿瘤治疗过程中，往往需要其他相关学科的参与。多学科团队诊疗（multi-disciplinarytreatment,MDT）是指由来自两个以上的相关学科组成固定的工作组，针对某一疾病的特定患者，通过会诊形式，提出适合该患者的最佳个体化治疗方案，并由相关学科单独或多个学科联合执行该治疗方案。MDT是一种广为推崇的诊疗模式，特别适用于肿瘤患者，已成为国际上恶性肿瘤治疗的标准程序。20世纪70年代，中国医学科学院肿瘤医院建立了我国最早的淋巴瘤多学科综合治疗组。2010年11月4日卫生部医政司公布的《结直肠癌诊疗规范（2010年版）》中，多次提及多学科协作的理念，提倡恶性肿瘤患者应采用多学科综合治疗模式。2018年8月28日，国家卫生健康委员会开始在全国范围内遴选一定数量的医院开展肿瘤多学科诊疗试点工作。此后，国内一些大型诊疗中心逐步开始重视肿瘤诊疗过程中的多学科协作。在Ⅳ期肺癌领域，目前尚无规范化的MDT指导原则。理想的Ⅳ期肺癌MDT包括病理科（包括分子病理）、影像诊断科、肿瘤内科、呼吸内科、放疗科、肿瘤相关外科（包括胸外科、骨科、神经外科、肝胆外科、泌尿外科等）、肿瘤相关内科（包括心血管内科、肾内科、内分泌科、消化内科等）、临床药理科、介入治疗科、老年、护理、疼痛、康复、营养、中医科、心理治疗以及缓和医疗（又称为舒缓医疗、安宁疗护或姑息医学）等学科。病情复杂且诊疗有争议的Ⅳ期肺癌患者均可以通过MDT来实现不同专科的协作和优势互补，达到规范化和个体化治疗之目的。为了促进中国Ⅳ期肺癌MDT模式的健康发展和Ⅳ期肺癌诊断治疗水平的普遍提高，中国医师协会肿瘤医师分会和中国医疗保健国际交流促进会肿瘤内科分会共同组织全国专家编写了《中国Ⅳ期原发性肺癌多学科团队诊疗实施指南》，供同道参考。一、建立Ⅳ期肺癌MDT的必要条件肺癌的高发病率和高死亡率在给中国医疗保健带来沉重负担的同时，也促进了肺癌诊断、治疗研究的快速发展。例如，肺癌患者在初诊时，有些影像学表现不典型（与炎症或肺结核难以区分等）或仅表现为远处转移而原发病灶不易辨别（首发症状为病理性骨折、疼痛或者内分泌紊乱等），此时就需要其他学科协助，进行诊断和鉴别诊断。肺癌病理学的发展已不再局限于疾病的病理诊断，分子病理学的进步对临床医师精准选择抗肿瘤药物和预测治疗效果发挥着越来越重要的作用。Ⅳ期肺癌患者的治疗选择越来越多，治疗越来越精准。除此之外，对于特殊群体的Ⅳ期肺癌患者（如老年、体能状态较差、器官功能障碍等）、复合型肺癌患者、后线治疗的肺癌患者、参照权威指南仍然难以决定治疗方案的复杂患者、在肺癌内科治疗过程中出现预期之外的并发症以及需要缓和医疗的终末期肺癌患者，往往需要其他专业科室的协助。专业的Ⅳ期肺癌MDT会为患者提供精准诊断和个体化治疗方案，有助于患者接受正规、系统、有效和经济的治疗，进而延长患者生存期、提高患者生活质量，最大程度的使患者获益。Ⅳ期肺癌MDT需要具备以下条件。患者：具有足够数量且稳定的需要多学科综合治疗的Ⅳ期肺癌患者，这是保证专业化诊断和治疗的前提。Ⅳ期肺癌患者数量较少的医疗机构可以参与其他医院Ⅳ期肺癌MDT会诊，如果在诊疗过程中出现所在医疗机构没有相关协作学科的情况时，可以邀请其他医院共同参与Ⅳ期肺癌MDT会诊。不能参加线下会诊的时候，通过视频网络的形式参加MDT会诊。专家团队：具有从事Ⅳ期肺癌诊断和治疗的专家团队。Ⅳ期肺癌的核心诊疗团队包括病理科（包括分子病理）、影像诊断科、肿瘤内科、呼吸内科、放疗科、胸外科。MDT成员应以具有副高级职称及以上的医师为主，每个学科至少需要2～3位人员参加。专家：包括肿瘤内科、呼吸内科在内的至少1～2个学科中，具有在院内、地区或全国有知名度或权威性的专家。MDT是一个多学科专业人员参与的组织，其组建、维系和发展均需要具有专业影响力和协调能力的领导者。二、Ⅳ期肺癌MDT的建设（一）专业科室的组成Ⅳ期肺癌MDT的专业科室应包括病理科（包括分子病理）、影像诊断科、肿瘤内科、呼吸内科、放疗科、胸外科，有条件的医院可以根据需要邀请临床药理科、骨科、神经外科、介入治疗科、内分泌科、心内科、风湿免疫科、老年医学科、普外科、疼痛科、缓和医疗科、皮肤科、中医科等。组织病理是肺癌诊断的金标准，分子病理是指导肺癌精准治疗的重要手段，系统的影像评价是肺癌准确分期制定治疗计划的前提和基本要求。准确的病理分型是保证临床医师为患者制定治疗方案的前提条件。因此，参加Ⅳ期肺癌MDT的病理科医师应该具有肺癌病理诊断的专长和经验。驱动基因或其他相关分子标志物检测是肺癌患者进行分子分型、靶向治疗的必要条件，有条件的医院应尽量邀请分子病理诊断医师或者肺癌分子诊断专家参加Ⅳ期肺癌MDT会诊。肺癌患者在治疗开始之前应进行准确的影像分期，对影像诊断存在困难且对有争议的病灶判定是否为转移将会对疾病分期和治疗方案的制定产生决定性影响，因此，参加Ⅳ期肺癌MDT的影像诊断科医师应该具有肺癌影像诊断的专长和经验。除此之外，影像诊断科医师还应积极参与Ⅳ期肺癌患者治疗过程中的疗效评价、药物性肺损伤诊断等方面的会诊。对于存在脑转移、骨转移、肾上腺转移及其他孤立转移病灶的Ⅳ期肺癌患者往往需要放疗科、外科、骨科、介入治疗科以及疼痛科等科室的协作，因此，这些科室的专家也需要参加MDT会诊。随着新型抗肿瘤药物的应用越来越广泛，在Ⅳ期肺癌患者治疗过程中遇到的不良反应也越来越复杂，如免疫检查点抑制剂的应用可能会导致全身各系统的损害，这时就需要相关科室医师共同参与MDT会诊，如心内科、呼吸内科、内分泌科、风湿免疫科、皮肤科、肾内科和眼科等。每次参与MDT会诊的科室可根据会诊患者的具体需求决定，其余科室可以通过参加网络会议的形式参与。（二）成员组成和职责要求Ⅳ期肺癌MDT成员包括首席专家、会诊专家、团队助理，对不同团队成员的职责应有明确具体的分工。Ⅳ期肺癌MDT首席专家应符合的标准：（1）同行认可的晚期肺癌专业学科带头人或权威专家；（2）具有一定的行政组织及协调能力；（3）建议设首席专家1～3名，分别由主要临床科室专家担任，如肿瘤内科、呼吸内科、放疗科和胸外科。MDT首席专家的主要职责包括：（1）首席专家可以采用轮值制，并按时出席Ⅳ期肺癌MDT会诊，如不能出席，可由下一次轮值的首席专家依次替补；（2）组织Ⅳ期肺癌MDT会诊的开展，组织团队成员进行会诊，并根据会诊目的形成诊断结论或治疗方案等；（3）制定Ⅳ期肺癌MDT诊疗指南，并根据实践过程中出现的问题定期完善或修订诊疗指南；（4）建立Ⅳ期肺癌MDT学术组织，并按照需求定期补充或更新团队成员；（5）紧跟行业发展，对Ⅳ期肺癌MDT提出战略性、前瞻性、创造性的实施构想和发展规划；（6）对Ⅳ期肺癌MDT会诊过程中的重大理论和实践问题进行研究；（7）定期组织Ⅳ期肺癌MDT相关的学术交流；（8）获取并提供Ⅳ期肺癌MDT所需的相关资源；（9）指导所在区域医疗机构合理开展MDT诊疗工作。Ⅳ期肺癌MDT会诊专家应符合的标准：由正（副）主任医师或高年资主治医师及以上专业技术职称的专家担任，应具有Ⅳ期肺癌治疗的丰富经验；相关学科的专家应精通本专业内容，并有一定的Ⅳ期肺癌患者病程中可能涉及的其他相关疾病的诊疗经验，如姑息性放疗、姑息性介入治疗、姑息性减瘤手术、骨水泥治疗、免疫性相关不良反应的诊断和治疗、药物性皮疹的诊断和治疗等。MDT会诊专家的主要职责包括：（1）提交Ⅳ期肺癌MDT会诊病历；（2）准时参加Ⅳ期肺癌MDT会诊，对诊疗方案提出分析和建议；（3）对跨专业的诊疗流程给予必要的协助；（4）指导Ⅳ期肺癌MDT诊疗意见的实施和患者随访、总结；（5）参与制定和修订Ⅳ期肺癌MDT诊疗指南；（6）参与Ⅳ期肺癌MDT会诊过程中涉及的相关重大理论与实践问题的研究。出具会诊记录的医师中副主任医师及以上专业技术职称医师比例应≥80%。Ⅳ期肺癌MDT助理应符合的标准：一般由首席专家科室指定，可分别由主要参与科室的住院总医师、主治医师或以上级别的人员担任（2～4人）。MDT助理的主要职责包括：（1）负责Ⅳ期肺癌MDT会诊病历的汇总；（2）负责Ⅳ期肺癌MDT会诊患者资料的收集整理和资料完整性的初步审核；（3）负责通知MDT办公室并备案、协调Ⅳ期肺癌MDT各专业科室专家的参与和组织衔接工作，发布和通知Ⅳ期肺癌MDT会诊的时间和地点；（4）负责准备Ⅳ期肺癌MDT会诊必要的会议相关设施；（5）负责汇报MDT会诊患者的详细病史及会诊目的；（6）负责记录Ⅳ期肺癌MDT会诊的过程和最终诊疗方案，向患者和家属转达会诊结果、递交会诊记录；（7）负责患者病历资料和会诊讨论文件的备份存档；（8）负责Ⅳ期肺癌MDT会诊患者的定期随访和总结。（三）Ⅳ期肺癌MDT必要的设施会议场地：会议场地应相对固定，如果要更换场地，需提前至少1～2个工作日告知团队成员；会议场地应为安静、独立的空间；会场座位布局便于病历的展示和讨论；为每一位参加Ⅳ期肺癌MDT会诊的成员提供座位、病历、草稿纸、笔等。设备要求：举行Ⅳ期肺癌MDT会诊的会议室应配置可连接医院内网的电脑设备和高清投影设备，以便调取和播放患者的影像、组织病理、分子病理、实验室检查和病历等资料。建议配备可录入、打印和存放Ⅳ期肺癌MDT会诊意见的电脑、打印机和文件柜。有条件的医院，还应配备远程会诊设备，便于开展院际间的Ⅳ期肺癌MDT会诊。（四）相关制度建设Ⅳ期肺癌MDT会诊患者的要求和申请：进行Ⅳ期肺癌MDT会诊的患者应存在需要多个专业医师参与讨论的诊疗问题，例如特殊群体的Ⅳ期肺癌患者（如老年、体能状态较差、器官功能障碍）、对病变范围和疗效评价存在疑问的患者、需要多学科综合治疗的患者、复合型肺癌患者、后线治疗的患者、参照权威指南仍然难以决定治疗方案的复杂患者、在肺癌内科或者放疗、介入等治疗过程中出现预期之外并发症的患者、病理诊断与临床特征不符合的患者等。住院患者需经所在科室查房讨论后决定提出Ⅳ期肺癌MDT会诊申请，门诊患者应由具有Ⅳ期肺癌诊疗经验的主治医师级别及以上的医师提出MDT会诊申请。参加Ⅳ期肺癌MDT会诊的患者应已完成相关辅助检查，病历资料完整，会诊目的明确。主诊医师需在Ⅳ期肺癌MDT会诊前至少1个工作日提出MDT会诊申请。对于需要收费的Ⅳ期肺癌MDT会诊，应经患者知情同意。Ⅳ期肺癌MDT会诊患者的收费：建议Ⅳ期肺癌MDT会诊有收费和不收费两种形式。如果会诊是以患者诊疗决策为目的，且患者对收费充分知情并同意，可以按医院设立的多学科综合会诊缴费项目的规定收取会诊费用。如果Ⅳ期肺癌MDT会诊是以通过具体患者进行医师之间的学术交流和研讨，则采用不收费形式。Ⅳ期肺癌MDT的会诊记录：应建立专用的Ⅳ期肺癌多学科综合会诊记录。Ⅳ期肺癌MDT会诊记录需规范填写会诊的具体时间、地点、组织者和参与者的姓名、专业、职称等基本信息。患者信息应包括姓名、性别、年龄、病历号或门诊就诊号、主诉、简要现病史、既往及合并疾病史、组织病理诊断、分子检测结果、分期、重要的异常实验室和影像检查结果等，记录会诊目的。会诊完成后应完整记录Ⅳ期肺癌MDT会诊形成的治疗意见和方案，会诊记录需要所有参加会诊的成员签字。Ⅳ期肺癌MDT会诊记录应打印一式两份，一份交予患者，一份存档在患者病历中，并保存在医院病案室。Ⅳ期肺癌MDT会诊患者的随访：应该指定具体团队成员进行Ⅳ期肺癌MDT会诊后的定期随访，随访包括了解Ⅳ期肺癌MDT治疗方案的执行情况、治疗方案的疗效及不良反应观察和记录Ⅳ期肺癌MDT会诊患者的生存情况。定期进行分析和总结，逐步提高Ⅳ期肺癌MDT的诊疗水平。此外，应该根据患者随访过程中出现的病情变化和新的诊治需求，必要时再次进行MDT会诊。三、Ⅳ期肺癌MDT的质量保证和可持续发展Ⅳ期肺癌MDT会诊应固定时间、固定成员并限定每次会诊的患者数量：应根据所在医院Ⅳ期肺癌患者的收治数量和需求，定期进行Ⅳ期肺癌M