内科学 (CRF)慢性肾功能衰竭

慢性肾功能衰竭

ChronicRenalFailure

（CRF）医院肾内科

主要内容1.慢性肾脏病和慢性肾功能衰竭定义、流

行病学及发病机制2.慢性肾功能衰竭的临床表现及诊断3.加速慢性肾功能衰竭进展的危险因素4.慢性肾功能衰竭的治疗2023/2/152慢性肾脏病的定义

(chronickidneydisease，CKD)AJKD,2002,39:51-2262023/2/153全球CKD流行病学10.9%10.1%13%11.8%10.6%16.2%10.6%2023/2/154慢性肾功能衰竭的定义

(chronicrinalfailure,CRF)各种慢性肾脏疾病的持续发展，进行性恶化，造成肾单位严重毁损，使机体在排泄代谢废物和调节水、电解质及酸碱平衡等方面发生紊乱的临床综合征。2023/2/155CRF临床分期

慢性肾功能衰竭的临床分期

分期残留肾单位(%)Scr(μmol/L)GFR(ml/min)临床特征

Ⅰ期50133～17750～80基本上没有临床表现(肾功能不全代偿期)和血液生化学检查的异常

Ⅱ期50～20178～44250～20出现乏力、食欲减退

(氮质血症期)轻度贫血等全身症状常有夜尿增多

Ⅲ期20～10443～70720～10出现贫血、代谢性酸

(肾功能衰竭期)中毒、钙磷代谢紊乱及水电质代谢紊乱等

Ⅳ期<10>707<10全身各系统症状严重

(尿毒症期)酸中毒症状明显、贫血也较严重2023/2/1562002年NKF/K-DOQICKD分期分期描述GFR(ml/min/1.73m2)1肾损害>=90

伴GFR正常或升高

2肾损害60-89

伴GFR轻度下降

3中度GFR下降

30-59

4重度GFR下降

15-295

肾衰竭

<15(或透析)AJKD,2002,39:51-2262023/2/1572012年KDIGOCKD分期最新进展2023/2/158病因糖尿病肾病慢性肾小球肾炎高血压肾损害多囊肾2023/2/159病因（续）梗阻性肾病SLEMM病因不明：临床大约有6%～16%的CRF患者病因难以确定。2023/2/1510CRF病因统计:中国VS西方2023/2/1511发病机制CRF进展的发生机制肾单位高滤过肾单位高代谢肾组织上皮细胞表型转化的作用细胞因子-生长因子的作用其他：肾固有细胞凋亡、醛固酮过多尿毒症症状的发生机制结合临床表现一起阐述2023/2/1512肾单位高滤过2023/2/1513肾单位高滤过2023/2/1514残余肾小球高灌注、高滤过和高压力肾小球内皮损伤肾小球通透增加肾小球上皮细胞足突融合肾小球硬化、肾间质纤维化2023/2/1515肾单位高代谢残余肾单位高滤过肾小管高代谢氧耗↑氧自由基↑Fe2+↑代谢性酸中毒补体激活和膜攻击复合物肾小管萎缩、间质纤维化2023/2/1516肾组织上皮细胞表型转化肾小管上皮细胞肾小球上皮细胞包氏囊上皮细胞足突细胞肌成纤维细胞TGFβ、炎症因子间质纤维化肾小球硬化2023/2/1517病例讨论病史：34岁男性患者，因“面色苍白半年，活动后气促1周，发现血肌酐升高1天”入院。半年前出现面色苍白，未就诊。一周前出现活动后气促，上三层楼梯时明显，至门诊检查发现贫血明显，血肌酐明显升高。尿量无明显减少，无浮肿；无反复发热、关节痛；无端坐呼吸；无排黑便史。既往体健，自诉09及10年单位体检结果均未见异常。2023/2/1518病例讨论体格检查：BP135/72mmHg，HR108bpm门诊化验结果：血常规：Hb45g/L肾功能：BUN23.1mmol/L,Cr1423umol/L讨论病史方面是否需要补充？临床上急需完善哪些重要的检查？2023/2/1519临床表现早期基础疾病，氮质血症，无临床症状。晚期随着肾功能不断下降，逐渐出现尿毒症症状，主要为全身各系统、器官损害的表现。尿毒症症状的轻重、多寡临床上差异较大，因人而异。2023/2/1520肾脏生理功能受损致机体异常肾脏生理功能受损后导致的实验室检查异常临床表现排泄代谢废物各种毒素的积蓄：小分子毒素——尿素、肌酐、尿酸等中分子毒素——甲状旁腺素大分子毒素——β2微球蛋白1.纳差2.皮肤瘙痒3.精神疲乏或尿毒症脑病4.高心血管并发症5.凝血及免疫功能异常调节水、电解质及酸碱平衡水失平衡——过多或过少，前者常见钾失平衡——高或低，前者常见钙磷失平衡——低钙高磷镁失平衡——高或低，前者常见酸碱失平衡——代谢性酸中毒1.浮肿、高血压、心衰2.高钾血症或低钾血症3.肾性骨病及高心血管并发症4.纳差、深长呼吸、脑病内分泌功能促红细胞生成素（EPO）↓1,25(OH)2维生素D3↓；PTH↑肾素↑1.肾性贫血2.CKD-MBD3.肾性高血压2023/2/1521CRF各系统临床表现总结消化心血管血液呼吸内分泌骨骼肌肉神经纳差高血压贫血深长呼吸糖耐量异常骨痛疲乏、失眠恶心呕吐左心室肥厚出血倾向肺水肿甲旁亢病理性骨折尿毒症性脑病消化道出血心衰白细胞功能异常尿毒症肺炎甲低体温过低近端肌无力周围神经炎消化性溃疡动脉粥样硬化呼吸系统感染高尿酸血症透析失衡口中尿味心律失常脂代谢异常透析性痴呆尿毒症心包炎最常见的死亡原因最早表现肾性骨营养不良类型：高转化性骨病低转运性骨病骨再生不良骨软化症混合性骨病骨活检CKD-MBD2023/2/1522CRF的实验室检查血常规：RBC、Hb血小板粘附、聚集功能尿常规：尿比重低，多﹤1.010；尿蛋白+

尿RBC、WBC、管型随病因和病期而不同肾功能：肾小球功能：血BUN、Cr、GFR、β2-MG肾小管功能：尿β2-MG、尿溶菌酶、尿渗透压2023/2/1523基于Scr估算GFR(eGFR)的经验公式简化MDRD公式:eGFR(ml/min1.73m2)=186×Scr-1.154×(年龄)-0.203

(女性×0.742)针对中国人的eGFR计算公式:eGFR(ml/min1.73m2)=186×Scr-1.234×(年龄)-0.179(女性×0.79)由此明确CKD分期2023/2/1524CRF的实验室检查电解质和酸碱平衡失调高钾血症：K+≥5.5mmol/L低钙高磷代谢性酸中毒PH＜7.35CO2CP＜22mmol/LHCO3-＜22mmol/LBE＜-3mmolL高镁血症2023/2/1525CRF的实验室检查影像学检查B超：双肾体积缩小（长径＜9cm）

一旦出现此征象，高度怀疑CRF但亦可双肾体积正常多囊肾时双肾体积明显增大肾核素扫描：

可测肾大小、血流量和肾功能（肾小球率过滤，GFR），此为临床检查GFR的金指标。2023/2/1526诊断确定是CRF而不是急性肾衰（ARF）一般而言典型的以原发病到肾脏受累，到肾功能衰竭，逐渐加重恶化，经常在医院随访的患者，慢性肾衰的诊断是很容易确定。但也有一些患者，从不就诊，一开始就是严重尿毒症的征候来求医，则需与急性肾衰相鉴别。2023/2/1527CRFVSARF之要点病史以往有无慢性肾脏病或可能影响到肾脏的全身疾病的病史；或是有无导致急性肾衰的肾前性、肾性或肾后性原始病因。临床线索尿量多而贫血重，往往是较为明确的慢性肾功能失代偿的一个临床线索；急性肾衰时常无此征候。肾脏大小B超检查中发现双肾缩小，而急性肾衰时，肾脏大小往往正常或稍稍增大。2023/2/1528病因诊断尽可能明确CRF的原发病因及目前是否活动尽可能明确有无致CRF急剧加重的因素

（稍后论述）病因诊断对于估计预后以及指导治疗均有重大意义！2023/2/1529并发症诊断必须指出有无同时存在的严重的特征性的需紧急处理的病理状态：高钾血症重度代谢性酸中毒急性肺水肿急性心衰尿毒症脑病消化道出血等等2023/2/1530完整诊断病因诊断严重程度分期并发症诊断2023/2/1531病例讨论补充病史要点：既往体检报告之结果年度尿蛋白血肌酐2009-121.0g/L154umol/L2010-121.0g/L266umol/L2023/2/1532病例讨论临床急需完善之重要检查：电解质酸碱平衡指标：K+4.6mmol/L，CO2CP12.7mmol/L，Ca2+1.68mmol/L尿常规：比重1.008，蛋白1.0g/L大便潜血：OB阴性双肾B超：双肾体积缩小计算eGFR=8.3ml/min2023/2/1533病例讨论该患者诊断慢性肾小球肾炎慢性肾功能不全（尿毒症期）CKD5期重度肾性贫血重度代谢性酸中毒低钙血症2023/2/1534CRF是一列坏了刹车的火车终点是透析或者死亡2023/2/15352012KDIGOCRF进展及预后管理2023/2/1536CRF进展的危险因素渐进性发展的危险因素高血糖控制不满意高血压蛋白尿低蛋白血症吸烟贫血高脂血症高同型半胱氨酸血症营养不良2023/2/1537CRF进展的危险因素CRF急性加重的因素（急性恶化因素）累及肾脏的疾病复发或加重血容量不足肾脏局部血供减少严重高血压肾毒性药物：NSAIDs、氨基糖甙类抗生素、造影剂、中医中药泌尿道梗阻重症感染严重心衰、肝衰高钙血症2023/2/1538治疗一级预防（Primaryprevention）治疗基础疾病二级预防（Secondaryprevention）纠正使肾衰竭恶化的可逆性因素（已前述）延缓慢性肾衰竭的发展并发症的治疗三级预防（Teritaryprevention）肾替代治疗：透析疗法和肾移植2023/2/1539一级预防——基础疾病的治疗积极治疗CRF的原发病因慢性肾小球肾炎（SLE）糖尿病高血压目的减轻病人的临床症状和痛苦改善肾功能减少并发症2023/2/1540CKD-CRF各项指标的治疗目标项目目标血压CKD1-4期(GFR≥15ml/min)尿蛋白＞150mg/24hr＜130/80mmHg尿蛋白＜150mg/24hr＜140/90mmHgCKD5期（GFR＜15ml/min)＜140/90mmHg血糖（糖尿病患者，mmol/L）空腹5.0-7.2；睡前6.1-8.3HbA1C（糖尿病患者）＜7%蛋白尿＜0.5g/24hrGFR下降速度＜4ml/min·年Scr升高速度＜50umol/L·年2023/2/1541二级预防——延缓CRF的发展营养治疗严格控制血压治疗蛋白尿口服吸附疗法与导泻疗法？治疗并发症纠正代谢性酸中毒纠正贫血调脂治疗……2023/2/1542饮食疗法低蛋白饮食酮酸（必需氨基酸）低磷饮食和补钙多不饱和脂肪酸足够的热量供应补充维生素和部分微量元素定期监测病人的营养状态2023/2/1543CKD营养治疗方案分期12

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5ESRD(<15)

肾衰RRTHD,CAPD≥Stage3=47,000/百万人口蛋白(g/kgBw/d)

酮酸(g/kgBw/d)0.8/0.60.12(1片开同/5kg体重)0.6/0.40.12/0.215-2930-5960-89>90GFR限蛋白饮食低蛋白饮食+酮酸透析前CKD(非糖尿病)1.2/1.30.075/0.12开放饮食+酮酸<慢性肾脏病蛋白营养治疗共识>2005修订版合并营养不良的HD,CAPD0.8/0.6/0.40.12/0.22023/2/1544饮食疗法一定要注意无论何种饮食治疗方案，必须保证足量的热量摄入！每日至少予以30Kcal/Kg；一般为每日30-35Kcal/Kg！注意补充维生素及叶酸；但要限制钾、磷的摄入。2023/2/1545严格控制高血压降血压目标值（已前述）首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体1拮抗剂（ARB）良好的降血压作用有独特的减低肾小球高滤过的作用有独立于降压作用以外的降蛋白尿的作用抗氧化减轻肾小球基底膜损害若Scr＞265.2umol/L或GFR＜30ml/min，慎用！高血钾及加剧肾功能下降的风险增加！2023/2/1546治疗蛋白尿尽可能减少尿蛋白，最低要求＜0.5g/天措施：饮食疗法血压控制ACEI和ARB的使用慢性肾炎时免疫抑制剂的使用2023/2/1547口服吸附疗法与导泻疗法药物活性炭制剂氧化淀粉制剂大黄制剂甘露醇评价对减轻氮质血症起到辅助作用不能作为主要治疗手段有并发营养不良，加重电解质紊乱及酸碱失衡的可能2023/2/1548二级预防——并发症治疗代谢性酸中毒水钠紊乱高钾血症贫血低钙高磷及肾性骨病防治感染高脂血症其他：降尿酸、治疗皮肤瘙痒等2023/2/1549代谢性酸中毒的治疗二氧化碳结合力(CO2CP)目标值23-32mmol/L当CO2CP不低于13.5mmol/L时，一般口服补充碳酸氢钠或枸橼酸钠当CO2CP低于13.5mmol/L时，应当静脉补碱，每提高CO2CP1mmol/L，需要5%碳酸氢钠溶液0.5ml/kg。2023/2/1550水钠紊乱限制钠盐摄入明显浮肿、高血压者每日NaCl6g/天利尿剂应用使用袢利尿剂Scr＞220umol/L时不宜使用噻嗪类利尿剂和潴钾型利尿剂低钠时的处理轻中度低钠血症不必积极处理重度低钠血症应有步骤逐渐纠正2023/2/1551高钾血症措施原理起效快慢10%葡萄糖酸钙针10mliv利用钙离子拮抗钾离子的心肌毒性作用快5%碳酸氢钠针250mlivdrip纠正酸中毒，促使钾细胞内转移快呋塞米针40mgiv无无尿情况下，促进肾脏排泄钾离子快10%GS500ml+胰岛素10Uivdrip促使钾细胞内转移快血液透析直接通过透析液排钾最快口服降钾树脂减少胃肠道对钾的吸收慢低钾饮食减少钾的摄入慢雾化吸入沙丁胺醇2-4ml促使钾细胞内转移快2023/2/1552贫血的治疗血红蛋白(Hb)目标值110-120g/L措施：Hb＜100g/L，促红细胞生成素（EPO）需应用补充造血原料：铁剂、叶酸、VitB12减少失血纠正营养不良尽早应用透析治疗或肾移植严重贫血使可使用输血治疗，但注意后者可能会对以后移植肾有一定影响。2023/2/1553低钙高磷钙磷乘积目标值＜4.52mmol/L2(55mg/dl2)甲状旁腺激素（iPTH）控制目标值使用活性VitD3：1,25(OH)2D3非透析患者35-110pg/ml透析患者150-300pg/ml降磷措施：限制磷的摄入使用磷结合剂：碳酸钙、司维拉姆、碳酸镧、氢氧化铝制剂？2023/2/1554其他并发症的治疗感染的防治高脂血症的治疗糖尿病患者胰岛素剂量的调整使用别嘌呤醇降尿酸抗组胺药治疗皮肤瘙痒2023/2/1555CRF时药物的使用尽量不用对肾功能有损害的药物按GFR（或肌酐清除率）计算药物用量2023/2/1556三级预防——肾替代治疗血液透析（Hemodia