常州市印相环卫服务有限公司2019年6月27日洒水车水箱上坠落1人事故调查报告

（一）事故单位（一）事故单位常州市印相环卫服务有限公司2019年6月27日洒水车水箱上坠落1人事故调查报告2019年6月27日22时20分许，常州市印相环卫服务有限公司1名保洁员在清洗怀德路龙江路BRT站台过程中，不慎从洒水车水箱上坠落地面,经医院抢救无效而死亡。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，常州市人民政府成立了以市应急管理局副局长为组长，市应急管理局、监察委、公安局、总工会、交通运输局相关人员为成员的常州市印相环卫服务有限公司“6・27”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），全面开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议及事故防范措施。一、基本情况单位名称：常州市印相环卫服务有限公司单位地址：钟楼区银河路168号单位类型：有限责任公司法定代表人：赵洪如注册资本：1010万元经营范围：道路清扫保洁及生活垃圾收集、运输、处理（限《城市生活垃圾经营性清扫、收集、运输服务许可证》核定范围》）特种垃圾（除危化品垃圾）等（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。（二） 保洁项目概况2017年，常州市公共交通集团有限责任公司与常州市印相环卫服务有限公司（以下简称印相环卫公司）签订了《常州公交BRT中间站保洁作业服务合同（二标段）》，合同约定：由印相环卫负责BRT二号线中间站公共设施保洁、环卫设施保洁、垃圾收集和运输。合同有效期为2017年6月25日至2019年6月24日，合同到期后已经考核合格延续一年。（三） 设备概况及作业流程BRT站台日常保洁由环卫工人手工清洗，站台公共设施保洁用清洗车每周清洗一次，作业时间为BRT晚上运行结束后。清洗车是中联重科股份有限公司生产的型号为ZLJ5162GQXE4的专用车辆（车牌：苏D-75658）,车辆后部为水箱，驾驶室与水箱之间设有带护栏的作业平台（见图1）,车辆配备有高压喷水装置，可利用高压水泵产生高压水，清洗路面污渍、路标、广告牌等。BRT站台清洗作业一组3人,驾驶员负责驾驶清洗车，两名清洗工站在清洗车作业平台上，分别负责喷水和擦洗作业；另外，项目经理负责跟班在地面现场指挥检查作业（结束后拍照交公交公司备查）。因BRT站台顶棚最高处达4.25米，擦洗工具为可伸缩长柄刷（最长为5.7米）。印相环卫公司制定的《BRT站台顶棚清洗安全作业规定》中明确，每三米左右为一个作业启行段，不得边行驶边作业，并且环卫工必须站在清洗车作业平台内作业。（一）人员伤亡情况（一）人员伤亡情况二、 事故发生经过和应急处置情况（一） 事故经过2019年6月27日晚间天气晴好，22时20分许，印相环卫公司车队长金栋良驾驶清洁车来到怀德路龙江路BRT站台，沿南侧站台怠速行驶。清洗工张贤金站在清洗车作业平台持喷水枪冲洗BRT站台顶棚和广告牌，何嗣先站在其身旁持长柄刷配合擦洗。项目经理贺玉媛站在清洗车尾部附近地面监督指挥作业。当清洗车沿怀德南路站台西首向东行驶约4米处，两名清洗工开始清洗站台顶棚最高处时，贺玉媛看到何嗣先突然从清洗车上摔下，头部朝下坠落地面。（二） 应急处置情况险情发生后，贺玉媛立即呼喊金栋良停车，但由于清洗车作业时噪音较大且后视镜淋水后模糊，金栋良未能及时发现并停车，直至听到张贤金呼喊后才停车查看，贺玉媛立即拨打110和120。随后，何嗣先被120急救车送至第一人民医院抢救，因重症脑外伤，于28日凌晨3时10分救治无效而死亡。三、 人员伤亡和直接经济损失情况姓名性别身份证号码工作岗位安全教育情况伤亡程度何嗣先男3428231957021^4C13环卫工有死亡（二） 事故类型：高处坠落（三） 直接经济损失：100万兀（四） 事故等级：一般事故四、事故原因分析和定性经调查取证和分析，事故调查组认为事故原因如下：（一）直接原因清洗人员清洗站台过程中违章作业，是造成本起事故的直接原因。经勘查，清洗车作业平台高为1.95米，作业平台护栏高为0.68米，水箱顶离地面高度为2.67米，水箱端盖上无围栏，且有紧固螺丝和两个把手。清洗作业中，何嗣先仅穿戴反光工作服和普通鞋帽，无其它个人安全防护措施；由于站在清洗车作业平台擦洗站台顶棚最高处高度不够，擅自从作业平台爬至清洁车后部，站在水箱端盖上进行顶棚擦洗，因使用长柄刷擦洗高处顶棚时身体前倾，动作幅度较大，加之车辆处于缓行状态，导致身体重心失稳而坠落地面。这是造成这起事故的直接原因，也是主要原因。（二） 间接原因公司安全投入不足，安全管理不善是造成这起事故的间接原因。印相环卫公司因经济能力有限，未根据BRT站台顶棚清洗任务，购置配备与之相适应的设施设备，造成员工必须站在水箱上才能较好完成擦洗作业；且安全管理基础薄弱，未将清洗车作业平台清洗作业纳入高处作业管理，为环卫工配备安全帽和安全绳，未开展针对性培训教育；针对驾驶员和清洗人员边行驶边清洗的“流水作业”和何嗣先站在作业平台外的冒险作业行为，缺乏有效管控措施。（三） 事故性质事故调查组认定，常州市印相环卫服务有限公司“6・27”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。五、责任认定和建议处理意见（一）相关责任人员何嗣先，常州市印相环卫服务有限公司环卫工，擅自爬出平台站在水箱端盖上作业，违反公司《BRT站台顶棚清洗安全作业规定》中“环卫工必须站在清洗车作业平台内作业”的规定，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不再予以责任追究。金栋良，常州市印相环卫服务有限公司车队长，未按启行段停车作业,违反公司《BRT站台顶棚清洗安全作业规定》，对事故发生负有相应的责任，建议由常州市印相环卫服务有限公司按照公司有关规定对其严肃处理。贺玉媛，常州市印相环卫服务有限公司项目经理，对BRT站台清洗作业安全监管不力，未及时发现并阻止何嗣先违章作业行为，对事故发生负有管理责任，建议由常州市印相环卫服务有限公司按照公司有关规定对其进行处理。（二）相关责任单位常州市印相环卫服务有限公司，未有效落实安全生产主体责任，安全管理不到位，未根据工作需要为环卫工配备适当的劳动防护用品，安全管理责任制不健全，未明确各岗位的安全生产职责，未及时组织排查和消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十二条规定，对事故发生负有管理责任，建议由常州市应急管理局依法对常州市印相环卫服务有限公司实施行政处罚。六、事故防范措施建议各相关单位要高度重视，深刻吸取本起事故教训，采取有效措施，认真落实整改，举一反三，防止类似事故发生。常州市印相环卫服务有限公司要依法履行安全生产主体责任,建立健全安全生产责任制，加大安全生产投入；强化作业现场安全管理，建立安全生产奖惩体系，杜绝违章作业行为，及时排查并消除事故隐患；针对BRT站台清洗作业特点，修订完善清洗作业操作规程，为员工配备适合的劳动防护用品，并督促其正确佩戴；结合本单位员工年龄特点和知识水平，有效开展安全教育培训，进一步提升各岗位员工的安全意识和技能。常州市公共交通集团有限责任公司要进一步加强企业安全生产工作,在项目发包过程中要严格审核承包单位的安全管理能力，督促其建立完善安全生产责任制和安全规章制度体系，加强对分包项目的隐患排查力度，着力开展安全生产检查抽查，将安全管理纳入考察承包单位合同履行状况的重要指标，杜绝