妇产科学教学课件：5-3产后出血

产后出血

PostpartumHemorrhage分娩期并发症

产后出血2概念

产后出血指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，剖宫产超过1000ml。为分娩期严重并发症居我国产妇死亡原因首位发病率占分娩总数的2％～3％因估计失血量偏少实际发病率更高3重点提示子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤、凝血功能障碍是引起产后出血的主要原因。子宫收缩乏力是导致产后出血最常见的因素。子宫收缩乏力性产后出血首选治疗方法为子宫按摩、缩宫剂的应用，常用的子宫收缩药物是缩宫素、麦角新碱和前列腺素类药物。产后出血实际出血量往往大于估计出血量。分娩后2小时是产后出血的高发时段，应加强监护。4产后出血子宫收缩乏力凝血功能障碍胎盘因素软产道裂伤子宫收缩乏力是导致产后出血最常见的原因5

子宫收缩乏力（UterineAtony）全身因素：精神过度紧张，分娩恐惧，合并慢性全身性疾病等产科因素：产程延长、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病等子宫因素：多胎妊娠、巨大胎儿、剖宫产史、肌瘤剔除术后、子宫畸形药物因素：镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂6胎盘因素胎盘滞留(retainedplacenta):膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全胎盘植入(placentaincreta):胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连；穿入子宫壁肌层为胎盘植入胎盘部分残留部分胎盘小叶及胎膜或副胎盘残留于宫腔引起出血7软产道裂伤产钳助产、臀牵引术等阴道手术助产巨大胎儿分娩、急产软产道组织弹性差而产力过强8凝血功能障碍(coagulationdefects)原发性血小板减少、再生障碍性贫血等产科合并症，因凝血功能障碍导致产后切口及子宫血窦大量出血胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症，可引起弥散性血管内凝血(DIC)而导致子宫大量出血产后出血9胎儿娩出后持续或大量阴道出血患者出现头晕、烦躁、皮肤苍白湿冷、脉搏细数、脉压缩小时，产妇可能已处于休克早期临床表现10

子宫收缩乏力常为分娩过程中宫缩乏力的延续出血多为间歇性阴道流血、血色暗红、有血凝块宫底升高质软、轮廓不清，阴道流血多按摩子宫及应用缩宫剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止临床表现胎盘因素胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素检查胎盘及胎膜是否完整确定有无残留胎盘娩出前阴道血量多，首先考虑胎盘因素粘连或部分植入时，已剥离部分出血不止剥离不全或宫腔滞留时，常伴子宫收缩乏力

胎盘嵌顿时，子宫下段狭窄环临床表现12软产道裂伤胎儿娩出后,出血持续不断,血色鲜红但能自凝宫颈裂伤多发生于两侧,严重者延及子宫下段阴道裂伤多在侧壁、后壁和会阴软产道裂伤宫颈裂伤阴道、会阴裂伤分为4度会阴裂伤分4度

I度：会阴皮肤黏膜撕裂，未达肌层

II度：裂伤达会阴肌层

III度：肛门括约肌断裂IV:直肠前壁裂伤临床表现凝血功能障碍产妇持续阴道流血，血液不凝，止血困难，全身多部位出血时：根据病史、血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测可作出诊断临床表现14诊断尽可能准确估计失血量称重法：失血量(ml)＝（胎儿娩出后接血敷料湿重g－接血前敷料干重g）/1.05(血液比重g/ml)容积法：用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。面积法：接血纱布单层(干)每50cm2血湿面积约等于1ml血液(为粗略估计)。休克指数法(shockindex,SI)15

子宫收缩乏力常为分娩过程中宫缩乏力的延续。出血多为间歇性阴道流血、血色暗红、有血凝块。子宫底高、软如袋状，轮廓不清。产后出血病因诊断16

胎盘因素胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血。胎盘娩出后应常规检查胎盘及胎膜是否完整，确定有无残留。胎盘胎儿面断裂血管。产后出血病因诊断17

软产道裂伤宫颈裂伤：巨大儿、手术助产、臀牵引等阴道裂伤会阴裂伤产后出血病因诊断18

凝血功能障碍持续阴道流血，血液不凝全身多部位出血、身体瘀斑血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测产后出血病因诊断19处理原则针对出血原因，迅速止血补充血容量，纠正失血性休克防止感染治疗20处理（子宫收缩乏力）按摩子宫应用宫缩剂宫腔纱条填塞法子宫压缩缝合术结扎盆腔血管髂内动脉或子宫动脉栓塞切除子宫21腹壁按摩子宫底腹部-阴道双手按摩子宫缩宫素(oxytocin)麦角新碱：心脏病、妊娠期高血压疾病和高血压患者慎用前列腺素类药物：米索前列醇；卡前列甲酯栓；地诺前列醇按摩子宫应用宫缩剂22宫腔纱布填塞子宫压缩缝合法23结扎盆底血管髂内动脉或子宫动脉栓塞经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉，注入明胶海绵明胶海绵导管24处理（胎盘因素）胎盘滞留时立即作阴道及宫腔检查若胎盘已剥离则应立即取出胎盘若为胎盘粘连可行徒手剥离胎盘后取出若疑有胎盘植入以手术切除子宫为宜胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术25手取胎盘1.术者将一只手沿着脐带经阴道到达胎盘附着边缘。2.另一只手扶住宫底，术者将四指并拢，用手的尺缘缓慢的剥离粘连的胎盘，直到整个胎盘从子宫壁分离。3.托住胎盘，把手慢慢从子宫、阴道里退出。4.探查宫腔，保证无胎盘残留。5.给予缩宫素。26处理（软产道损伤）应彻底止血按解剖层次逐层缝合裂伤软产道血肿应切开血肿清除积血止血、缝合必要时可置橡皮引流27处理（凝血功能障碍）尽快输新鲜全血补充血小板纤维蛋白原凝血酶原复合物凝血因子若并发DIC可按DIC处理28处理（出血性休克处理）估计出血量判断休克程度针对病因止血抢救休克建立静脉通道，补充晶体及血液、血浆等给氧及升压药物与皮质激素纠正