眼科学 第5讲角膜病

角膜病医院眼科

图2—1人眼球解剖图角膜解剖生理：角膜为眼球外壁的前1/6，和巩膜一起构成眼球最外层重要的屈光介质，总屈光力约为43.25D角膜是机体神经末梢分布密度最高器官之一角膜代谢所需营养物质主要来源于房水及泪膜2023/2/17角膜组织学分层：5层2023/2/17角膜横切面示意图2023/2/17角膜表层

上皮层：由5-6层上皮细胞构成损伤后可再生前弹力层：

上皮细胞基底膜附着的基础损伤后不能再生2023/2/17角膜中层

基质层：由200-250层胶原纤维束薄板构成占角膜厚度9/10

受损后瘢痕修复↓失去透明2023/2/17角膜深层

后弹力层：为内皮细胞基底膜损伤后可再生内皮细胞层由单层六角形细胞构成内皮细胞受损后不能再生缺损处靠邻近细胞扩展移行修补2023/2/17内皮细胞层出生时细胞总数30-50万，细胞密度3000-5000/平方毫米。成人期细胞密度1400-2500/平方毫米。维持内皮生理功能的临界密度为400-700/平方毫米。内皮泵：能将角膜基质中的水分排入前房，使基质层水分含量恒定，保持角膜透明。泵率：6.7ul/（平方厘米/h）。受损超过临界C密度，则角膜水肿，视力下降------角膜内皮失代偿。2023/2/17角膜免疫学特点角膜没有血管，免疫学上处于“相对赦免”地位，因此，角膜移植是器官移植中成功率最高的一种。角膜中存在免疫反应的各种成分：免疫球蛋白、补体、T细胞、B淋巴细胞、郎格罕细胞、主要组织相容性抗原。角膜缘和周边部较中央部高。因此，角膜周边部和角膜缘部易发生免疫性角膜病（如：蚕蚀性角膜溃疡、泡性角膜炎、边缘性角膜溃疡等）；而感染性角膜病易发生于角膜中央。2023/2/17角膜病主要包括角膜炎症外伤先天异常变性和营养障碍肿瘤-------角膜病是我国主要致盲病之一2023/2/17第二节角膜炎概述一、角膜炎分类1.外源性：外伤和感染是最常见原因，完整的角膜上皮为良好的屏障。2.内源性：全身病可波及角膜，如vit.A缺乏。3.局部蔓延：邻近组织炎症波及。如结膜、巩膜、虹膜睫状体等的炎症。2023/2/17二、角膜炎分类按病因分类：1.细菌性6.营养不良性2.病毒性7.神经麻痹性3.真菌性4.棘阿米巴性5.免疫性.2023/2/17三、角膜炎的发生、发展与转归致病因子侵袭—>角膜缘血管网充血—>炎性渗出+炎症C侵入病变区—>形成局限性灰白混浊———角膜浸润见图7--12023/2/17图7—1角膜基质内炎症浸润

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角膜浸润、上皮及基质水肿混浊经治疗—>浸润吸收，角膜恢复透明。若病情未得到控制—>角膜浸润、上皮及基质水肿加重—>变性、坏死、组织脱落—>角膜溃疡：溃疡底部灰白污秽，边缘不清，角膜水肿。见图7--2角膜炎的发生、发展与转归2023/2/172023/2/17图7—2角膜溃疡

若角膜溃疡得到控制：浸润逐渐吸收，溃疡底部及边缘逐渐清洁平滑—>角膜浸润消退。见图7—3

角膜炎的发生、发展与转归2023/2/172023/2/17图7—3角膜浸润消退

周围上皮再生覆盖溃疡面，溃疡凹面为结缔组织充填—>角膜瘢痕角膜炎的发生、发展与转归2023/2/17图7—4角膜瘢痕2023/2/17角膜瘢痕分类角膜云翳：浅层瘢痕性混浊，薄如云雾，透过混浊部分仍能看清后面虹膜纹理。2023/2/17角膜瘢痕分类角膜瘢翳：混浊较厚，略呈白色，仍可透见虹膜。2023/2/17角膜瘢痕分类角膜白瘢：混浊很厚，呈瓷白色，不能透见虹膜。2023/2/17

若角膜溃疡向深部发展，破坏角膜基质—>后弹力层膨出、穿破

—>角膜穿孔、房水外流、虹膜脱出角膜炎的发生、发展与转归2023/2/17

1.角膜瘘（穿孔位于角膜中央，穿孔区不能完全愈合）—>眼内感染，全眼球炎—>眼球萎缩、失明。角膜炎的发生、发展与转归2023/2/17

2.虹膜脱出粘连愈合—>粘连性角膜白瘢

角膜炎的发生、发展与转归2023/2/17

若虹膜前粘广泛，堵塞房角—>继发性青光眼，高眼压—>瘢痕膨出，形成紫黑色隆起——角膜葡萄肿角膜炎的发生、发展与转归2023/2/17

角膜炎症持续时间长—>角膜新生血管：浅层新生血管：弯而分叉交错呈树枝状；深层新生血管：直、分叉少呈毛刷状。角膜炎的发生、发展与转归2023/2/17四、角膜炎的诊断1.临床表现

1/.病史：外伤史、感冒发热史、局部或全身皮质类固醇药物使用史、全身病。

2/.症状：眼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛——刺激症状。

3/.体征：睫状充血、角膜浸润混浊、角膜溃疡形态。2.实验室检查：病变部位微生物培养、药物敏感实验2023/2/17五、角膜炎的治疗原则：去除病因，控制感染，增强全身及局部抵抗力，促进愈合，减少瘢痕形成。用药途径：1.局部点用眼药水及眼膏；2.结膜下注射；3.全身用药。2023/2/17角膜炎的治疗感染性角膜炎：应刮取病灶渗出物或坏死组织做镜检和培养，根据药敏结果选择敏感药物。禁用皮质类固醇以免病情恶化。基质性角膜炎：应鉴别为病毒或梅毒引起，分别治疗。另局部用皮质类固醇。2023/2/17角膜炎的治疗病因未明时：疑为细菌感染：采用广谱抗生素：庆大霉素、卡那霉素、氯霉素、利福平等。疑为病毒感染：采用疱疹净、环胞苷、无环鸟苷等。疑为真菌感染：选用二性霉素、米康唑、克霉唑等。2023/2/17角膜炎的治疗合并虹睫炎者：散瞳，局部热敷—>促进炎症吸收和组织修复。遗留角膜瘢痕者：经1年以上药物治疗，角膜仍混浊、视力<0.1者—>可行角膜移植或光学虹膜切除。2023/2/17角膜移植术——钻取角膜2023/2/17角膜移植术—角膜钻取后2023/2/17角膜移植术—植片缝合2023/2/17第三节细菌性角膜溃疡一、单纯性角膜溃疡（症状轻，不一定就诊）病因：外伤—>角膜上皮脱落，浅层基质损伤，或毒力较弱的细菌感染所致。临床表现：1.症状：异物感，刺激症状轻。2.体征：轻充血，角膜灰白色稍隆起的浸润点—>破溃成浅在小溃疡，边界清，周围角膜透明，前房无反应。见图4—302023/2/17图4—30单纯性角膜溃疡2023/2/17治疗：单纯性角膜溃疡常用：洁霉素、新霉素、卡那霉素、庆大霉素眼液；金霉素、红霉素眼膏。通常5--10天愈合留菲薄瘢痕。2023/2/17二、匐行性角膜溃疡（又名：前房积脓性角膜溃疡）病因：主要为毒力较强的细菌引起：金葡菌、链球菌、肺炎双球菌、淋球菌、枯草杆菌等。起病：外伤史-----树枝、柴草、棉杆触伤，指甲睫毛擦伤；灰尘泥土进入睑裂、慢性泪囊炎、戴接触镜感染等。2023/2/17匐行性角膜溃疡临床表现：主要症状：异物感、刺痛感或烧灼感。体征：1.球结膜混合充血、水肿。2.溃疡特点：初为灰白或黄白色浓密浸润，米粒或绿豆大小，不久坏死脱落，直径可达5~8mm，四周围绕灰暗色水肿区。溃疡可向深部侵犯，形成实质脓疡

---->后弹力层膨出----->穿孔。2023/2/17匐行性角膜溃疡临床表现3、严重的虹睫炎反应：瞳孔缩小，前房积脓。4、晚期：粘连性角膜白斑，继发性青光眼，角膜葡萄肿或眼内感染，眼球萎缩。实验室检查：结膜囊细菌培养，常有葡萄球菌、链球菌生长，分泌物涂片常可见G+球菌。2023/2/172023/2/17图4-28匐行性角膜溃疡

图7-7细菌性角膜溃疡前房积脓2023/2/172023/2/17细菌性角膜溃疡前房积脓细菌性角膜溃疡后弹力层膨出2023/2/17治疗原则：迅速控制溃疡发展。1、常用：妥布霉素、庆大霉素、磺苄西林，高浓度眼液频繁滴眼，结膜下注射。2、每日散瞳。3、穿孔者，涂阿托品眼膏和抗生素眼膏，加压包扎以促进溃疡愈合。4、行将穿孔者，可考虑行治疗性角膜移植术。2023/2/172023/2/17三、绿脓杆菌性角膜溃疡

——爆发性角膜化脓性感染病因：角膜外伤后绿脓杆菌感染。常见于剔除角膜异物术后，使用被绿脓杆菌污染的表麻药水、荧光素液或手术器械；亦可见于暴露性角膜炎后和戴接触镜时间过长，或使用了污染的隐形眼镜清洁液。绿脓杆菌致病特点：G-、毒力强、侵袭力弱；必须通过破损的上皮才能侵犯角膜组织，引起感染。2023/2/17

绿脓杆菌能产生蛋白溶酶和胶原酶—>角膜小板溶解、坏死。临床表现：潜伏期短，半天~1天，发病急、进展快、后果严重。症状：剧烈眼痛，视力急剧下降，眼睑红肿，结膜充血水肿，偶见全身症状：头痛、发热。绿脓杆菌性角膜溃疡2023/2/17绿脓杆菌性角膜溃疡体征：角膜浸润，有粘性坏死组织或分泌物，周围有一圈较宽的灰暗色水肿区—>黄白色溃疡：半透明油脂状，表面坏死组织不易脱落。前房积脓。1~2天后溃疡迅速扩大，向深部发展—>形成5~8mm同心圆，周边仍留有1~2mm透明区，大量黄白带绿色粘稠角膜坏死组织脱落于结膜囊—>形成脓样“分泌物”，2023/2/17

前房大量黄白色积脓，视力仅留手动或光感。溃疡继续发展—>穿孔、全眼球炎或角膜葡萄肿。虹睫炎反应严重，70%前房积脓。见图4--29绿脓杆菌性角膜溃疡2023/2/17图4—29绿脓杆菌性角膜溃疡2023/2/17治疗抢救治疗，高浓度有效抗生素频繁滴眼（多黏菌素B、磺苄西林、妥布霉素、庆大霉素）阿托品每日散瞳。溃疡愈合后可加用微量皮质类固醇眼液可—>促进基质浸润吸收—>减少瘢痕形成。2023/2/17预防取角膜异物的器械及药品严格消毒，定期更换，手术次日常规随访。加强接触镜配戴指导，避免镜片护理液污染。2023/2/17第四节真菌性角膜溃疡常发生于植物引起的外伤温热潮湿地区多见植物叶枝带有真菌：镰刀菌属、念珠菌属、曲霉菌属、青霉菌属、酵母菌属。2023/2/17临床表现：1、起病相对缓慢，病程较长，角膜刺激症状较轻。2、角膜炎症浸润灶、溃疡灶呈灰白色、欠光泽，外观干燥、粗糙。呈“苔垢”或“牙膏样”，表面微隆起，溃疡周边有浅沟，时有“伪足”或“卫星灶”。3、角膜后有斑块状沉着物，前房积脓粘稠。4、溃疡灶刮片找菌丝、孢子或酵母状菌体。2023/2/17图片7-8真菌性角膜溃疡2023/2/172023/2/17图片4-32真菌性角膜溃疡治疗1、0.25%二性霉素、0.5%咪康唑、5%匹马霉素眼液滴眼1次/1~2小时。2、口服酮康唑200~400mg/日。3、咪康唑5~10mg结膜下注射，400~600mg静点。2023/2/17第五节病毒性角膜炎单纯疱疹病毒性角膜炎：居角膜病致盲首位病因：单疱病毒Ⅰ型：眼部原发感染后病毒在三叉神经节内长期潜伏，机体抵抗力下降，例如：感冒或使用皮质类固醇、免疫抑制剂后，病毒沿三叉神经逆行→靶组织→单疱病毒性角膜炎复发。2023/2/17单纯疱疹病毒性角膜炎临床表现：1、树枝状、地图状上皮性角膜炎。上皮混浊斑点—>1天左右斑点脱落—>树枝状缺损—>基质水肿，上皮下浸润—>愈合后浅层云雾状瘢痕。反复发作，久治不愈—>树枝状角膜向周围及基质发展—>地图状角膜溃疡。2023/2/17树枝状上皮性角膜炎2023/2/17树枝状上皮性角膜炎2023/2/17地图状上皮性角膜炎2023/2/172、盘状角膜炎：角膜中央基质出现盘状水肿增厚，伴后弹力层皱折——病毒抗原致细胞免疫发应。见下图。单纯疱疹病毒性角膜炎

2023/2/17盘状角膜炎2023/2/17单纯疱疹病毒性角膜炎3、坏死性角膜基质炎：有树枝状角膜炎发作史。表现为：炎症浸润、坏死—>血管形成，瘢痕—>变薄或穿孔。2023/2/17坏死性角膜基质炎2023/2/17治疗1、抗单疱病毒眼药水、眼膏。0.1%疱疹净，1%无环鸟苷，0.05%环胞苷，0.5%疱疹净眼膏，3%无环鸟苷眼膏。2、口服抗病毒药，无环鸟苷片0.2g,5/日。2023/2/17第六节非感染性角膜炎为非化脓性免疫反应性炎症不累及上皮、内皮先天性梅毒最常见原因。2023/2/17临床表现：母体内感染，青少年时期发病。1、角膜刺激症状、视力下降。2、角膜基质深层浓密细胞浸润，由周边向中央扩展—>外观毛玻璃状；角膜板层浸润，新生血管呈暗红色毛刷状—>萎缩为幻影血管。2023/2/17治疗抗梅毒局部皮质类固醇点眼或结膜下注射。2023/2/17非感染性角膜炎暴露性角膜炎病因：角膜失去眼睑保护，角膜干燥，上皮脱落