NCCN指南2018年第2版：皮肤鳞状细胞癌

2018

年第

2

版，2017

年

10

月5

日。©美国国家综合癌症网络，2017

年，保留所有权利。未得到NCCN®明确书面许可，不得以任何形式对本《NCCN指南®》及插图进行复制。

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NCCN

肿

瘤

学

临

床

实

践

指

南（

NCCN

指

南 ）

皮肤鳞状细胞

癌

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月

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日

NCCN.org继

续2018

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指南2018

年第2

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专家组成员皮肤鳞状细胞癌

ϖϖϖŸϖ

ϖŸϖϖϖ继

续

Nϖϖϖϖϖϖ

皮肤科放射诊断/介入科外科/肿瘤外科耳鼻喉科病理科/皮肤病理科肿瘤内科内科放疗/肿瘤放疗科Ÿ

重建外科血液/肿瘤血液科讨论部分编委会CCN

专家组公开信息2018

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前言皮肤鳞状细胞癌

前言公元2017年

1月17日，中华人民共和国国家主席习近平访问瑞士途中出席世界经济论坛2017年年会开幕式并发表了题为《共担时代责任，共促全球发展》的主旨演讲，其中引用了伟大的英国文学家狄更斯的名言“这是最好的时代，也是最坏的时代”来形容我们今天的这个矛盾的世界。一方面，物质财富不断积累，科技进步日新月异，人类文明发展到历史最高水平。另一方面，地区冲突频繁发生，恐怖主义、难民潮等全球性挑战此起彼伏，贫困、失业、收入差距拉大，世界面临的不确定性上升。其实，这何尝不是今日中国以及全球医疗健康生态的真实写照。古语云：“没有规矩，不成方圆”。在医学特别是肿瘤治疗领域，更是如此。目前中国医疗改革正在深入推进，医疗环境变幻莫测，医患关系矛盾丛生。虽然随着国家经济发展和医疗投入的增加，老百姓看病难、看病贵的问题得到了一定程度的缓解。同时，各种医疗机构特别是大型公立性医院积极采购新设备、发展新疗法，获得了很大成绩。但是，患者的治疗费用也是节节攀升，医保系统也进一步收紧了报销关卡，给奋斗在临床一线的医务人员及患者都带来了极大的压力。特别是在昂贵的肿瘤诊疗中尤其如此。在中国，随着分级诊疗的推广，越来越多的肿瘤患者在县级基层医院完成初诊甚至是初始治疗，而化疗的开展更是普遍，甚至有“生命不息、化疗不止”的说法。肿瘤治疗的无序混乱，给患者及其家庭成员带来了深重的经济灾难及心灵折磨，也为医患关系的恶化和社会和谐的破坏埋下了导火索。因此，加强肿瘤医务人员特别是基层机构的医务人员肿瘤规范诊疗的意识及能力，成为当前及今后相当长的一个时期中国肿瘤防治工作的当务之急。美国国家综合癌症网络®（NCCN®），一个由

27

个居世界领导地位的癌症中心所组成的非营利联盟组织，致力于癌症的诊疗、研究和教育事业，努力提高癌症医疗的管理品质、效能及效率并帮助患者获得更好的生存体验。凭借成员机构中临床人才的专业知识及领导能力，NCCN®将丰富的临床资源和有价值的信息提供给医疗保健系统决策者及利益相关者。作为高质量肿瘤治疗的权威机构，NCCN®强调持续的质量改善以及创造适用于患者、医师和其它健康事务决策人员的临床实践指南的重要意义。来自

NCCN®成员机构的世界知名肿瘤专家们每天对几乎所有种类的肿瘤患者进行诊疗活动，他们在复杂性、侵袭性或罕见肿瘤的诊疗中所获得的经验与共识得到了世界公认。NCCN®成员机构是多学科诊疗理念的倡导和先行者，在认识、诊断和治疗肿瘤方面取得了显著的创新性研究成果。NCCN®的各种项目活动为世界各地的肿瘤医师和研究人员提供了与医学专家研讨、获得高端医疗信息，以及获取持续改善肿瘤治疗效果的质量和安全方面的创新性知识的各种机会与途径。当今中国的肿瘤防治领域，普遍倡导以

NCCN®临床实践指南作为首选的循证学依据，以实现肿瘤诊疗的规范化、科学化和可持续化。在各个三级医院及部分优秀的二级医院，使用

NCCN®指南来指导临床肿瘤诊疗取得了显著的成效，但广大基层医院的医务人员由于各种主客观因素所限，难以学习原版的

NCCN

指南。同时由于许多原因，来自于网络及其他途径的各种

NCCN®指南中文译本均无法做到及时更新，有些甚至是两三年前、四五年前的版本，无法体现

NCCN®基于肿瘤领域前沿成果及时更新指南以优化患者治疗获益的优势，因此，作为一名三甲肿瘤专科医院的外科年轻医师，一名多年资历的丁香园®站友，我秉持“初生牛犊不怕虎”的精神及凭借平时对肿瘤学持续学习的功底，积极响应丁香园®论坛肿瘤版

NCCN®指南草根汉化活动的号召，翻译最新版的

NCCN®指南奉献给广大丁香园站友及更多的从事肿瘤临床教学研究的人员学习、交流使用，请勿用于任何商业性及盈利性操作。并尽本人之力，尽量争取在英文版本更新

2

月内实现中文版本的追踪跟新，以飨读者。虽然在指南翻译过程中投入了极大的心力，但由于平时工作繁忙，空闲时间不多，加上时间仓促，个人水平有限，译文中一定存在不尽完善和错讹疏漏之处，恳请广大前辈同道及后来者能够不吝赐教，特奉上鄙人电子邮箱（gy1982gy@），以供批评交流学习之用。最后，恭祝全中国辛勤从事肿瘤防治事业的人们，2017农历鸡年春节快乐、阖家幸福、万事如意。译者：（丁香园®站友）2017年1

月®NCCN指南索引目录讨论NCCN

指南2018

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缩略语表皮肤鳞状细胞癌

继续缩略语表

缩略词

英文全称

中文全称

AADAmericanAcademyof

Dermatology

美国皮肤病学会

AJCCAmericanJointCommitteeon

Cancer

美国癌症联合委员会

ALAAminolevulinic

Acid

氨基酮戊酸

ASDSAmericanSocietyforDermatologic

Surgery

美国皮肤外科学会

AUCAppropriateUse

Criteria

适用标准

C&ECurettageand

Electrodesiccation

刮除术和电干燥术

CAPCollegeofAmericanPathologists

美国病理学家协会

CCPDMACompleteCircumferentialandPeripheral

Deep整体环周深部切缘评估

CI

Confidence

Interval

可信区间

COX-2Cyclooxygenase

2

环氧酶-2CTLA-4CytotoxicTlymphocyte

Antigen-4

细胞毒性T

淋巴细胞抗原-4ECEExtracapsular

Extension

包膜外浸润

EGFREpidermalGrowthGactor

Receptor

表皮生长因子受体

EGFREpidermalGrowthFactor

Receptor

表皮生长因子受体

ENEExtranodal

Extension

淋巴结外侵犯

FDAFoodandDrug

Administration

美国食品药品监督管理局

FNAFine-needle

Aspiration

细针抽吸（活检）

GI

Gastrointestinal

胃肠道的

H&PHistoryandPhysical

Examination

病史问诊&体格检查

HIVHumanImmunodeficiency

Virus

人类免疫缺陷病毒

ABBR1/2

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缩略语表皮肤鳞状细胞癌

缩略词

英文全称

中文全称

HPVHuman

Papillomavirus

人乳头瘤病毒

HR

Hazard

Ratio

风险比

IOFSIntraoperativeFrozen

Section

术中冰冻切片

LVILymphovascular

Invasion

淋巴脉管浸润

MALMethyl

Aminolevulinate

氨基酮戊酸甲酯

MMSMohs

Micrographic

Surgery

Mohs

显微手术

mTORMammalianTargetof

Rapamycin

哺乳动物雷帕霉素靶蛋白

MU

Marjolin’s

Ulcer

马乔林溃疡

NMSCNon-MelanomaSkin

Cancer

非黑素瘤皮肤癌

PD-1ProgrammedCellDeathProtein

1

程序性死亡受体

1

PDTPhotodynamic

Therapy

光动力治疗

PNIPerineural

Invasion

神经周围浸润

RCTRandomizedControlled

Trial

随机对照试验

RT

RadiationTherapy

放疗

SBRTStereotacticBodyRadiation

Therapy

立体定向体部放疗

SCCSquamousCell

Cancer

鳞状细胞癌

SLNBSentinelLymphNode

Biopsy

前哨淋巴结活检

UV

Ultraviolet

紫外线

ABBR2/2

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目录皮肤鳞状细胞癌

NCCN

皮肤鳞状细胞癌专家组成员

指南更新概要皮肤鳞状细胞癌（SCC）

皮肤鳞状细胞癌的检查及风险状态（SCC-1）皮肤鳞状细胞癌初始治疗和辅助治疗

局灶性、低危（SCC-2）

局灶性、高危（SCC-3）

区域淋巴结可触及或异常者的治疗（SCC-4）

皮肤鳞状细胞癌的随访和复发（SCC-6）

皮肤鳞状细胞癌局灶性复发或转移的风险因素（SCC-A）

皮肤鳞状细胞癌的治疗原则（SCC-B）

皮肤鳞状细胞癌的放疗原则（SCC-C）

高危患者的定义和管理（SCC-D）

分期（ST-1）本《NCCN

指南®》是作者依据他们对当前认可的治疗方法的看法，对证据和共识所作的陈述。欲参考或应用《NCCN

指南》的临床医师应根据个人具体的临床情况做出独立的医疗判断，以决定患者所需的护理和治疗。美国国家综合癌症网络®

（NCCN®）对于指南内容、使用或应用不做任何陈述或保证，对以任何形式使用或应用这些内容不负任何责任。《NCCN

指南》的版权归美国国家综合癌症网络®所有。保留所有权利。未经

NCCN

明文允许，不得以任何形式复制本《NCCN

指南》及其插图。©2018。临床试验：NCCN

认为任何肿瘤患者

都可以在临床试验中得到最佳处理，因此特别鼓励肿瘤患者参加临床试验。若要在网上查找NCCN

成员机构进行

的临床试验，请点击这里：

/clinical_trials/physician.html。

NCCN

对证据和共识的分类：除非另有说明，所有建议均为

2A类。见NCCN

证据和共识分类。2018

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更新

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年第

2

版

更新皮肤鳞状细胞癌

《NCCN

皮肤鳞状细胞癌指南》2018

年第

2版相对

2018

年第

1

版的更新内容包括：MS-1讨论部分根据指南近期的改动而更新。—————————————————————————————————————————————————————————————————《NCCN

皮肤鳞状细胞癌指南》2018

年第

1版相对

2017

年第

1

版的更新内容包括：皮肤鳞状细胞癌SCC-1可疑病灶检查►“全面皮肤检查”和“区域淋巴结检查，如有临床指征”的陈述成为“H&P”条目下的独立子条并接受了修订。►第三条修订为：“•如疑似广泛病变，根据指征对兴趣区行影像学检查”诊断►脚注“a”从“临床表现”的上标挪动为新的栏目标题“诊断”下的新陈述“确诊为鳞状细胞癌”的上标。脚注“c”修订为：“广泛性病变包括诸如骨、神经周围和深部软组织等深部结构受侵。如果怀疑神经周围病变或深部软组织受侵，首选增强

MRI

检查。如果怀疑骨受侵，除非禁忌，首选增强

CT

检查。”SCC-2“初始治疗”下的陈述修订为：“标准切除如果病灶可切除要求

4-6mm宽的临床切缘和术后切缘评估；二期愈合、线性修复或植皮”“辅助治疗”下针对标准切除后的阳性切缘的陈述修订为：“Mohs

显微手术或伴完整环周切缘评估的切除术”（也适用于SCC-3）脚注“i”修订为：“使用冰冻或永久切片分析或术中冰冻切片分析的整体环周深部切缘评估（CCPDMA）式切除术可作为

Mohs

显微手术的后备项。”

SCC-3初始治疗►陈述修订为：“Mohs

显微手术或伴完整环周切缘评估的切除术”►陈述修订为：“标准切除伴较宽的手术切缘和术后切缘评估；当存在高危肿瘤标准切除的情形时，线性或延期修复为推荐”►脚注“k”修订为：“对于某些高危病灶，可考虑前哨淋巴结显像，但该技术的获益情况和适应症等尚未经过证实。”辅助治疗►对于

Mohs

显微手术或伴完整环周切缘评估的切除术后切缘阳性的患者，后续陈述修订为：“放疗和/或多学科肿瘤会诊以讨论化放疗或临床试验”►对于标准切除后切缘阴性的患者，后续陈述为新增：“如果广泛神经周围或大神经受侵，推荐辅助放疗”►对于标准切除后切缘阳性的患者，后续接受

Mohs

显微手术或伴完整环周切缘评估的切除术或放疗，之后的陈述为新增：“如果存在残留病变且有进一步手术的禁忌，则考虑多学科肿瘤会诊并讨论化疗或临床试验”►脚注“p”修订为：“考虑多学科会诊以讨论化放疗或临床试验。部分患者放疗时可辅以化疗。参见《NCCN

头颈部肿瘤指南》。”►脚注“q”修订为：“如果疑似大神经受侵，可考虑行增强

MRI检查兴趣区以评估病变范围，排除头颈部肿瘤颅底侵犯或颅内浸润。”1/2

页注：除非另有说明，所有建议均为

IIA

类。临床试验：NCCN

认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中获得最佳治疗，因此特别鼓励肿瘤患者参加临床试验。

下页继续2018

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年，保留所有权利。未得到NCCN®明确书面许可，不得以任何形式对本《NCCN指南®》及插图进行复制。

更新®NCCN指南索引目录讨论NCCN

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年第

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版

更新皮肤鳞状细胞癌

SCC-4临床分期和术前评估►针对

FNA

或核芯针活检阳性结果的第二条修订为：“如有临床指征，行胸部/腹部/盆腔增强

CT

检查或

PET/CT

检查和以排除远处转移”SCC-6随访►“区域性病变”条目下：♢脚注“w”为新增：“使用增强

CT

检查监测区域淋巴结区并就远处转移疾病情况作出评估，最好依据多学科小组推荐实施，或视临床指征进行。”栏头“复发/疾病进展”被修订。►针对“多学科肿瘤小组会诊”的脚注“x”修订为：“转移性皮肤鳞状细胞癌患者推荐参与临床试验（例如，免疫检查点抑制剂治疗）。如果患者是正接受免疫抑制治疗的实体器官移植接受者，则可考虑适当时减少免疫抑制剂剂量和/或尽量减少钙调神经磷酸酶抑制剂和/或抗代谢药物的剂量以利于哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）抑制剂发挥作用。顺铂，无论是单用或与

5-氟尿嘧啶（5-FU）联合使用，以及表皮生长因子受体（EGFR）抑制剂（如西妥昔单抗）有时会产生协同作用，但缺乏有力的数据支持。考虑对存在症状的部位行姑息性放疗/手术。也可考虑对部分患者实施体部立体定向放疗（SBRT）。”SCC-A“病理”部分修订为：“腺样型（棘层松解型）棘层松解型（腺样型）、腺鳞型（表现为黏液的产生）、促结缔组织增生型，或者化生型（癌肉瘤样）等亚型”SCC-B皮肤鳞状细胞癌的治疗原则►第六条为新增：“使用烟酰胺可以有效减缓皮肤鳞状细胞癌的进展。”SCC-C“皮肤鳞状细胞癌的放疗原则”页经过了广泛修订。SCC-D（2/3

页）标题“癌前病变的治疗”修订为：“癌前病变的治疗（弥散性光线性角化、区域性癌化）”第一条修订为：“光线性角化在初发时应予积极治疗。”第一子条修订为：“可接受的治疗模式包括：冷冻治疗、5-氟尿嘧啶外用、咪喹莫特外用、巨大戟醇甲基丁烯酸酯外用、光动力治疗（例如：氨基酮戊酸[ALA]，卟吩姆钠），以及刮除术和电干燥术（C&E）。”SCC-D（3/3

页）预防►第一条修订为：“使用烟酰胺或口服维

A

酸（阿维

A酸、异维

A

酸）已被证实在一些高危患者中对于减少光线性角化和鳞状细胞癌的发生有效。口服维

A

酸类药物的副作用可能较为显著。治疗反应在停药后短期内消失。口服维

A

酸有致畸作用，故育龄期妇女使用时必须极为审慎。维A

酸外用经证实未能减少光线性角化或鳞状细胞癌的发生。”►第二条为新增：“应用烟酰胺可能对减少皮肤鳞状细胞癌的发生有效。”ST-1

和ST-2分期表AJCC

第八版癌症分期系统（2016

年）将从2018年1月

1

日起执行。2/2

页注：除非另有说明，所有建议均为

IIA

类。临床试验：NCCN

认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中获得最佳治疗，因此特别鼓励肿瘤患者参加临床试验。®NCCN指南索引目录讨论NCCN

指南

2018

年第2

版皮肤鳞状细胞癌

临床表现

检查

诊断

风险状态

参见“初始治疗”

（SCC-2）

低危

a

病史问诊和体格检查（H&P）

局灶性

▶

全面皮肤检查

▶

区域淋巴结检查

参见“初始治疗”

（SCC-3）

如有临床指征

高危

a,d

活检：

确诊为

可疑病灶

▶

如果病灶范围超过浅表，

皮肤鳞状

活检范围包括真皮深部

细胞癌

b

网织层为首选a

如疑似广泛病变，

根据指征对兴趣区

关于区域淋巴结的

临床或放射影像学处理

参见“临床分期和

术前评估”（SCC-4）

行影像学检查c

a

参

见“局灶性复发或转移的风险因素”（SCC-A）和“高危患者的定义和管理”（SCC-D）。b

包括皮肤原位鳞状细胞癌（表现为表皮全层的不典型增生，除外日光性角化）。c

广泛性病变包括诸如骨、神经周围和深部软组织等深部结构受侵。如果怀疑神经周围病变或深部软组织受侵，首选增强

MRI

检查。如果怀疑骨受侵，除非禁忌，首选增强CT检查。d

具备任何高危因素的患者都属于高危级别。注：除非另有说明，所有建议均为

IIA

类。临床试验：NCCN

认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中获得最佳治疗，因此特别鼓励肿瘤患者参加临床试验。2018年第2版，2017年10月5日。©美国国家综合癌症网络，2017年，保留所有权利。未得到NCCN®明确书面许可，不得以任何形式对本《NCCN指南®》及插图进行复制。

SCC-1

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指南

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版皮肤鳞状细胞癌

初始治疗

e

辅助治疗

刮除术和电干燥术：

除外末梢毛发覆盖的区域、如头皮、会阴部和腋区，以及男性胡须区域

如果达到脂肪，通常应手术切除

Mohs

显微手术或

伴完整环周切缘

评估的切除术

i

或

或

阳性

对

L

区病灶行

局灶性、低危皮肤鳞状细胞癌

a,e

标准再切除

j

参见“随访”

（SCC-6）

标准切除要求

4-6mm

或

宽的临床切缘和

放疗

g（针对不适合

术后切缘评估；

切缘

手术的患者

e）

二期愈合、线性

修复或植皮

f

阴性

或

放疗

g,h（针对不适合

手术的患者

e）

a

参

见“局灶性复发或转移的风险因素”（SCC-A）和“高危患者的定义和管理”（SCC-D）。e

参见“皮肤鳞状细胞癌的治疗原则”（SCC-B）。f

类似于有明显组织重排的相邻组织转移的切口闭合，最好在确认切缘无瘤后进行。g

参

见“皮肤鳞状细胞癌的放疗原则”（SCC-C）。h

由于对长期后遗症的担忧，放疗常用于年龄在

60

岁以上的患者。i

使用永久切片分析或术中冰冻切片分析的整体环周深部切缘评估（CCPDMA）式切除术可作为

Mohs

显微手术的后备项。jL

区=躯干和四肢（胫前、手、足、指趾甲及踝关节除外）。（参见

SCC-A）注：除非另有说明，所有建议均为

IIA

类。临床试验：NCCN

认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中获得最佳治疗，因此特别鼓励肿瘤患者参加临床试验。2018年第2版，2017年10月5日。©美国国家综合癌症网络，2017年，保留所有权利。未得到NCCN®明确书面许可，不得以任何形式对本《NCCN指南®》及插图进行复制。

SCC-2

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指南

2018

年第2

版皮肤鳞状细胞癌

pi

初始治疗

d

辅助治疗

放疗

g

和/或

多学科肿瘤会诊以讨论化放疗或临床试验

p

阳性

o

Mohs

显微手术或

伴完整环周切缘

切缘

评估的切除术

i,m

如果广泛神经周围或大神经受侵，q

推荐辅助放疗g

阴性

或

参见“随访”

（SCC-6）

局灶性、高危皮肤鳞状细胞癌

a,d,e,k,l

Mohs

显微手术或伴完整环周切缘评估的切除术

i或放疗g

如果存在残留病变且有进一步手术的禁忌，则考虑多学科肿瘤会诊并讨论化放疗或临床试验

标准切除伴较宽

的手术切缘

n

和

切缘

阳性

术后切缘评估；

线性或延期修复

e,f

或

放疗

g,h±全身治疗

（针对不适合手术的患者e）

a

参见“局灶性复发或转移的风险因素”（SCC-A）和“高危患者的定义和管理”（SCC-D）。d

具备任何高危因素的患者都属于高危级别。e

参见“皮肤鳞状细胞癌的治疗原则”（SCC-B）。f

类似于有明显组织重排的相邻组织转移的切口闭合，最好在确认切缘无瘤后进行。g

参见“皮肤鳞状细胞癌的放疗原则”（SCC-C）。h

由于对长期后遗症的担忧，放疗常用于年龄在

60

岁以上的患者。c

具备任何高危因素的患者都属于高危级别。使用永久切片分析或术中冰冻切片分析的整体环周深部切缘评估（CCPDMA）式切除术可作为

Mohs

显微手术的后备项。k

对于某些高危病灶，可考虑前哨淋巴结显像，但该技术的获益情况和适应症等尚未经过证实。

注：除非另有说明，所有建议均为

IIA

类。临床试验：NCCN

认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中获得最佳治疗，因此特别鼓励肿l

对于复杂病例，可考虑进行多学科肿瘤会诊。m

如果腮腺筋膜受侵，应行腮腺浅叶切除术。n

由于定义高危肿瘤的临床特点广泛多样，所以无法为高危皮肤鳞状细胞癌标准切除术推荐明确的边缘宽度。当在没有对高危肿瘤进行全面切缘评估而选择治疗手段时，建议应敏锐意识到鳞状细胞癌亚临床浸润的问题。这类切缘可能需要根据肿瘤或患者特异性因素进行修改。oMohs

显微手术或更广泛的切除术无法获得阴性切缘。p

部分患者放疗时可辅以化疗。

参见《NCCN

头颈部肿瘤指南》。q

如果疑似大神经受侵，可考虑行增强

MRI

检查兴趣区以评估病变范围，排除头颈部肿瘤颅底侵犯或颅内浸润。

患者参加临床试验。瘤2018年第2版，2017年10月5日。©美国国家综合癌症网络，2017年，保留所有权利。未得到NCCN®明确书面许可，不得以任何形式对本《NCCN指南®》及插图进行复制。

SCC-3

2018

年第

2

版，2017

年

10

月5

日。©美国国家综合癌症网络，2017

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SCC-4®NCCN指南索引目录讨论NCCN

指南

2018

年第2

版皮肤鳞状细胞癌

临床分期和术前评估初始治疗

e

辅助治疗

阴性

参见“随访”

（SCC-6）

考虑再评估：临床查体；阴性

淋巴结区的增强CT

检查；

阳性

重复细针抽吸（FNA）、

核芯针活检或淋巴结开放手术活检参见“区域淋巴结”（SCC-5）

头颈部

FNA或核芯针活检淋巴结区的增强

CT

检查以明确淋巴结的大小、数目和位置如有临床指征，行胸部/腹部/盆腔增强

CT检查或PET/CT

检查以排除远处转移可手术病变

可触及的区域淋巴结或影像学检查确定的异常淋巴结阳性

外科评估r

躯干和四肢

原发肿瘤切除并区域淋巴结清扫考虑放疗，g尤其是如果存在多发淋巴结受侵或包膜外浸润（ECE）观察

t

参见“随访”

（SCC-6）

无法手术病变

放疗

g±同步全身治疗

se

参见“皮肤鳞状细胞癌的治疗原则”（SCC-B）。g

参见“皮肤鳞状细胞癌的放疗原则”（SCC-C）。r

除非患者无手术适应症，否则首选区域淋巴结清扫。s

推荐多学科会诊。考虑推荐的全身治疗联合放疗用于头颈部皮肤鳞状细胞癌。

参见《NCCN

头颈部肿瘤指南》。t

重新评估放疗后淋巴结清扫的手术指征。增强

CT

可用来评估残余病变的范围。注：除非另有说明，所有建议均为

IIA

类。临床试验：NCCN

认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中获得最佳治疗，因此特别鼓励肿瘤患者参加临床试验。®NCCN指南索引目录讨论NCCN

指南

2018

年第2

版皮肤鳞状细胞癌

e

参见“皮肤鳞状细胞癌的治疗原则”（SCC-B）。g

参见“皮肤鳞状细胞癌的放疗原则”（SCC-C）。s

推荐多学科会诊。考虑推荐的全身治疗联合放疗用于头颈部皮肤鳞状细胞癌。

参见《NCCN

头颈部肿瘤指南》。区域淋巴结

头颈部治疗

e

病理结果

辅助治疗

原发肿瘤切除及

单个阳性淋巴结≤3cm，

放疗

g

或观察

孤立淋巴结

视指征行同侧

无包膜外浸润（ECE）

≤3cm

选择性颈

淋巴结清扫

孤立淋巴结

原发肿瘤切除及

≥2

个阳性淋巴结或

＞3cm，

视指征行

单个淋巴结＞3cm，

放疗

g

或多发

同侧全颈

无包膜外浸润（ECE）

同侧淋巴结

淋巴结清扫

参见

“随访”

（SCC-6）

观察

原发肿瘤切除及

双侧淋巴结

视指征行

双侧全颈

无论淋巴结数目如何，

淋巴结清扫

存在包膜外浸润（ECE）

放疗

g

并

考虑

同步全身治疗s

原发肿瘤切除和

腮腺淋巴结

腮腺浅叶切除及

受侵

视指征行同侧颈

淋巴结清扫

未完全切除病变淋巴结

注：除非另有说明，所有建议均为

IIA

类。临床试验：NCCN

认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中获得最佳治疗，因此特别鼓励肿瘤患者参加临床试验。2018年第2版，2017年10月5日。©美国国家综合癌症网络，2017年，保留所有权利。未得到NCCN®明确书面许可，不得以任何形式对本《NCCN指南®》及插图进行复制。

SCC-5

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指南

2018

年第2

版皮肤鳞状细胞癌

随访

复发

局灶性病变：

局灶性

参见“局灶性疾病的初始治疗”（SCC-1）

H&Pu,v

▶

每

3-12

个月

1

次，持续

2

年，

后每

6-12

个月1

次，持续

3

年，

后终生每年

1

次

患者宣教

▶

防晒

▶

皮肤自查

新的区域性病变

参见“区域性疾病的初始治疗”（SCC-4）

区域性病变：

H&Pu,v,w

▶

每

1-3

个月1

次，持续1

年，

后每

2-4

个月

1

次，持续

1

年，

后每

4-6

个月

1

次，持续

3

年，

后每

6-12

个月

1

次，持续终生

患者宣教

区域复发或远处转移

▶

防晒

多学科肿瘤组会诊

x

▶

皮肤自查

u

包括全面的皮肤和区域淋巴结检查。v

随访的频次应根据风险情况作出调整。w

使用增强

CT

检查监测区域淋巴结区并就远处转移疾病情况作出评估，最好依据多学科小组推荐实施，或视临床指征进行。x

转移性皮肤鳞状细胞癌患者推荐参与临床试验（例如，免疫检查点抑制剂治疗）。如果患者是正接受免疫抑制治疗的实体器官移植接受者，则可考虑适当时减少免疫抑制剂剂量和/或尽量减少钙调神经磷酸酶抑制剂和/或抗代谢药物的剂量以利于哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）抑制剂发挥作用。顺铂，无论是单用或与

5-氟尿嘧啶（5-FU）联合使用，以及表皮生长因子受体（EGFR）抑制剂（如西妥昔单抗）有时会产生协同作用，但缺乏有力的数据支持。考虑对存在症状的部位行姑息性放疗/手术。也可考虑对部分患者实施体部立体定向放疗（SBRT）。注：除非另有说明，所有建议均为

IIA

类。临床试验：NCCN

认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中获得最佳治疗，因此特别鼓励肿瘤患者参加临床试验。2018年第2版，2017年10月5日。©美国国家综合癌症网络，2017年，保留所有权利。未得到NCCN®明确书面许可，不得以任何形式对本《NCCN指南®》及插图进行复制。

SCC-6

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指南

2018

年第2

版皮肤鳞状细胞癌

局灶性复发或转移的风险因素

病史问诊和体格检查（H&P）部位/大小1边界原发或复发免疫抑制既往放疗过或处于慢性炎症过程中的部位快速生长的肿瘤神经症状低危L

区＜20mmM

区＜10mm4清晰原发（-）（-）（-）（-）高危L

区≥20mmM

区≥10mmH区

5不清复发（+）（+）（+）（+）病理分化程度棘层松解型（腺样型）、腺鳞型（表现为黏液的产生）、促结缔组织增生型，或者化生型（癌肉瘤样）等亚型深度2,3：厚度或

Clark

分级神经周围、淋巴或血管受侵高分化或中分化（-）＜2mm

或

I

级、II

级、III

级（-）低分化（+）≥2mm

或IV

级、V

级（+）H

区=面部“面具区”（面中区、眼睑、睫毛、眶周、鼻、唇[皮肤和唇红]、颏、下颚、耳前及耳后部皮肤/沟、颞部、耳）、生殖器、手足。M

区=颊部，额部，头皮，颈和胫前。L

区=躯干和四肢（除外胫前，手，足，甲和踝关节）。1

必须包括红斑外缘。2

如果对切取活检的临床评估不足以实现镜下分期，则可考虑窄切缘切除活检。3

改良的

Breslow

测量法应排除角化不全和结痂，如果存在溃疡，应从溃疡的基底开始测量。4

部位可以独立于大小而构成高危因素。5H

区基于部位可以不依赖病变大小而独立构成高危因素。即使采用了标准的组织学评估过程，由于解剖位置和功能要求，手术边缘变窄也会导致复发率的增加。在手术中，如

Mohs

显微手术，推荐全面切缘评估从而尽可能清除肿瘤并最大程度保留组织。对于大小＜6mm

且没有其它高危因素的肿瘤，如果能实现至少

4mm

的无瘤切缘而不显著侵害解剖结构和功能的话，则可考虑其他治疗模式。注：除非另有说明，所有建议均为

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认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中获得最佳治疗，因此特别鼓励肿瘤患者参加临床试验。2018年第2版，2017年10月5日。©美国国家综合癌症网络，2017年，保留所有权利。未得到NCCN®明确书面许可，不得以任何形式对本《NCCN指南®》及插图进行复制。

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2018

年第2

版皮肤鳞状细胞癌

皮肤鳞状细胞癌的治疗原则

皮肤鳞状细胞癌治疗的首要目标是完全切除肿瘤并最大程度地保存功能和美观。所有的治疗决策均应个体化，需考虑个体病例的特点和患者的意愿。外科治疗通常是最有效及最有效率的达到治愈程度的治疗方式，但是对功能、美观和患者意愿的考虑可导致选择放疗作为初始治疗手段以达到最佳的总体效果。对于存在多个原发瘤灶的高危患者，可能需要增加监测次数并考虑预防性治疗。（参见“高危患者的定义和管理”[SCC-D]）对于患有低危原位鳞状细胞癌（Bowen

病）的患者，可考虑诸如

5-氟尿嘧啶外用、咪喹莫特外用，光动力治疗（如氨基酮戊酸[ALA]，卟吩姆钠[PorfimerSodium]）或强力冷冻治疗等替代治疗方式，即使这些方式的治愈率可能低于手术治疗。当实施

Mohs

显微手术并评估切缘且术前活检结果被认为不足以提供肿瘤合理治疗所需的全部分期信息时，建议将标本中央部分标本送去制作永久性垂直切片。使用烟酰胺可以有效减缓皮肤鳞状细胞癌的进展。注：除非另有说明，所有建议均为

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年第2

版皮肤鳞状细胞癌

皮肤鳞状细胞癌的放疗原则

原发性肿瘤根治性放疗

肿瘤直径＜2cm

肿瘤直径≥2cm，T3/T4，或肿瘤侵犯骨或深部组织

术后辅助

区域性病变

淋巴结区，在淋巴结清扫后

▶

阴性切缘，无

ECE

▶

阳性切缘或

ECE淋巴结区，未清扫淋巴结

▶

临床阴性，存在风险

▶

临床阳性

临床存在风险的神经

剂量时间分割计划

剂量分割和治疗持续时间举例

60-64Gy，持续

6-7

周

50-55Gy，持续

3-4

周

40Gy，共

2

周

30Gy，共分

5

次，持续2-3

周

60-70Gy，持续

6-7

周

45-55Gy，持续

3-4

周

60-64Gy，持续

6-7

周

50Gy，持续

4

周

50-60Gy，持续

5-6

周

60-66Gy，持续

6-7

周

50Gy，持续

5

周

60-70Gy，持续

6-7

周

50-60Gy，持续

5-6

周

ECE＝包膜外浸润（Extracapsular

Extension）

超分割（Protracted

Fractionation）技术改善了相关的美容效果，故应用于乏血管或软骨的区域。

对于广泛神经周围浸润、有神经周围浸润，或具名神经受侵的临床证据者，（尤其在头颈部区域）：可考虑接近局部神经的疗程。

放疗禁用于一些皮肤肿瘤易感的遗传性疾病（例如，基底细胞痣综合征），相对禁用于患有结缔组织病（例如，硬皮病）的患者。

鉴于并发症的发生率较高，对于既往辐照区域内的复发性病变，不常规进行二次放疗。

目前缺乏支持电子束浅表近距离放疗常规应用的长期有效性和安全性数据。在严格选择的病例中可考虑放射性同位素近距离放疗。

注：除非另有说明，所有建议均为

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认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中获得最佳治疗，因此特别鼓励肿瘤患者参加临床试验。2018年第2版，2017年10月5日。©美国国家综合癌症网络，2017年，保留所有权利。未得到NCCN®明确书面许可，不得以任何形式对本《NCCN指南®》及插图进行复制。

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年第2

版皮肤鳞状细胞癌

高危患者的定义和管理

定义存在多发性皮肤鳞状细胞癌和侵袭性肿瘤发病高危因素的某些患者群。其包括：▶

器官移植接受者▶

其他免疫抑制状态者（例如，淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病、药物导致、人类免疫缺陷病毒[HIV]）▶

着色性干皮病在这些高危人群中，存在个体高危因素的患者应该接受更频繁的随访。重要的个体风险因素包括：▶

肿瘤总数目▶

发生频度▶

侵袭性肿瘤的发生（例如，皮肤以外结构浸润、神经周围浸润、病灶面积大且低分化、复发风险因素≥3

个）（参见“局灶性复发或转移的风险因素”[SCC-A]）诊断这些高危人群的皮肤病灶可能难以临床评估。因此，有必要降低对可疑病灶进行皮肤活检的门槛。在这些患者中，皮肤病灶的快速诊断和治疗至关重要。对于那些存在明显淋巴结转移风险的患者，可考虑进行淋巴结分期（增强

CT

和/或超声或病理检查）。定义和管理下页继续注：除非另有说明，所有建议均为

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版皮肤鳞状细胞癌

高危患者的定义和管理

癌前病变的治疗（弥散性光线性角化、区域性癌化）光线性角化在初发时应予治疗。▶

可接受的治疗模式包括：冷冻治疗、5-氟尿嘧啶外用、咪喹莫特外用、巨大戟醇甲基丁烯酸酯外用、光动力治疗（例如：氨基酮戊酸[ALA]，卟吩姆钠），

以及刮除术和电干燥术（C&E）。▶

其他可考虑的治疗模式包括双氯芬酸外用（2B

类）、化学剥脱（三氯乙酸），和剥脱性换肤术（例如：激光、皮肤磨削）。临床表现非典型或对相应治疗无效的光线性角化应予活检以进行组织学评估。口唇激光烧蚀治疗在治疗广泛光化性唇炎中可能是有价值的。皮肤癌的治疗由于高危患者在短期内可能形成多发病灶，所以毁伤性治疗（如

C&E、冷冻治疗）可能是临床低危肿瘤的首选治疗，因为其在病人的单次疗程中能够治疗多个病灶。如果单从低危肿瘤的临床表现实施了

C&E，则应复查在

C&E

时所取活检的病理情况以确保没有需要

C&E

以外进一步治疗的高危病理特征。在近距离范围内出现多发相邻肿瘤的患者中，浸润性病变的手术切除有时不包括周围的原位癌，且应尽量减少组织重排。其后原位癌可接受二次治疗。在手背和前臂有多发相邻肿瘤的患者，整块切除和移植在应用中已被证实有效。不过，其愈合时间延长并有显著的并发症。相较于低危人群，放疗更多地作为辅助治疗用于高危患者和神经周围病变者。卫星灶和移行皮肤转移灶可能好发于此类人群。他们必须通过多学科肿瘤组会诊予以积极治疗。对于器官移植受者，当发生危及生命的皮肤癌或多发肿瘤快速进展时，可考虑降低免疫抑制治疗的水平和/或联合使用mTOR

抑制剂。随访随访计划需根据肿瘤发生频次予以调整，在一些罕见的病例中可能需每周随访一次。定义和管理下页继续注：除非另有说明，所有建议均为

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年第2

版皮肤鳞状细胞癌

高危患者的定义和管理

患者宣教需进行个体风险评估并应就此讨论。需要对患者进行关于防晒和皮肤保护的广泛反复的宣教。需严格执行防晒及保护措施。推荐每月全身皮肤表面自查。有浸润性皮肤癌病史者，需学会并进行淋巴结自查。在肿瘤发病最初尽快到医疗机构就诊至关重要。对于器官移植受者，患者宣教应在移植时开始；对于着色性干皮病者，患者宣教应在出生或确诊时开始。预防口服维

A

酸（阿维

A

酸、异维

A

酸）已被证实在一些高危患者中对于减少光线性角化和鳞状细胞癌的发生有效。口服维

A

酸类药物的副作用可能较为显著。治疗反应在停药后短期内消失。口服维

A

酸有致畸作用，故育龄期妇女使用时必须极为审慎。维

A

酸外用经证实未能减少光线性角化或鳞状细胞癌的发生。应用烟酰胺可能对减少皮肤鳞状细胞癌的发生有效。对癌前病变的积极治疗可以预防后续侵袭性肿瘤的发生。注：除非另有说明，所有建议均为

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科学与商业媒体有限责任公司（SBM）出版的《AJCC

癌症分期手册第八版（2016

年）》。（如需了解分期表的完整支持信息和数据，请访问

。）所有对这些材料的引用和印证必须将

AJCC

标注为最初来源。未经代表

AJCC

的

Springer

SBM

的明确书面许可，此处列出的信息并不代表授权再次使用或进一步传播。继续2018年第2版，2017年10月5日。©美国国家综合癌症网络，2017年，保留所有权利。未得到NCCN®明确书面许可，不得以任何形式对本《NCCN指南®》及插图进行复制。

ST-1

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指南2018

年第

2

版

分期皮肤鳞状细胞癌

分期

美国癌症联合委员会（AJCC）

头颈部皮肤鳞状细胞癌（cSCC）TNM

分期（第

8

版，2016

年）

原发肿瘤（T）的定义

区域淋巴结（N）临床

N（cN）

NX区域淋巴结无法评估N0无区域淋巴结转移N1同侧单个淋巴结转移，最大径≤3cm

且无淋巴结外侵犯（ENE）[ENE（-）]N2同侧单个淋巴结转移，最大径＞3cm

但≤6cm

且无

ENE[ENE（-）]；

或同侧多个淋巴结转移，最大径均≤6cm

且无

ENE[ENE（-）]；或双侧或对侧淋巴结转移，最大径均≤6cm

且无

ENE[ENE（-）]

N2a同侧单个淋巴结转移，最大径＞3cm

但≤6cm

且无

ENE[ENE（-）]

N2b同侧多个淋巴结转移，最大径均≤6cm

且无

ENE[ENE（-）]

N2c双侧或对侧淋巴结转移，最大径均≤6cm

且无

ENE[ENE（-）]

N3一个转移淋巴结最大径＞6cm

且无

ENE[ENE（-）]；

或任何数目的淋巴结转移且临床有

ENE[ENE（+）]

N3a一个转移淋巴结最大径＞6cm

且无

ENE[ENE（-）]

N3b任何数目的淋巴结转移且临床有

ENE[ENE（+）]

注：名称“U”或“L”可用于任何

N

分类中，意思是转移灶位于环状软骨下缘以上（U）或以下（L）。同样的，临床和病理淋巴结外侵犯（ENE）应被记录为

ENE（-）或

ENE（+）。

TX原发肿瘤无法评估Tis原位癌T1肿瘤最大径＜2cm

T2肿瘤最大径≥2cm，但＜4cm

T3肿瘤最大径≥4cm

或轻微骨侵蚀或神经周围浸润或深部浸润*

T4肿瘤伴肉眼可见的骨皮质/骨髓、颅底受侵和/或颅底孔道受侵T4a肿瘤伴肉眼可见的骨皮质/骨髓受侵

T4b肿瘤