NCCN指南2017第3版：肝胆肿瘤

2017

年第

3

版，2017

年

8

月

15

日。©美国国家综合癌症网络，2017

年，保留所有权利。未得到NCCN®明确书面许可，不得以任何形式对本《NCCN指南®》及插图进行复制。

®®

NCCN

肿

瘤

学

临

床

实

践

指

南（

NCCN

指

南 ）

肝胆肿

瘤

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版—2017

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NCCN.org

继

续®NCCN

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指南2017

年第3

版

专家组成员肝胆肿瘤

†

肿瘤内科§

放疗/介入科¶外科/肿瘤外科Þ

内科‡

血液科/血液肿瘤科继

续*

编委会成员ξ

骨髓移植科ф

放射诊断科NCCN

专家组公开信息2017

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分委会肝胆肿瘤

影像学检查原则*DanielBrown,MD†

§Vanderbilt-IngramCancer

CenterMichaelI.D’Angelica,MD/Vice-Chair¶MemorialSloanKetteringCancer

CenterAnneM.Covey,MD

§MemorialSloanKetteringCancer

Center*NCCN

衷心感谢下面各位

NCCN

影像学专家组成员在撰写《NCCN

肝胆肿瘤指南》2017

年第

1

版中活检原则和影像学检查原则等页内容中做出的贡献：DesireeMorgan,MD

фUniversityofAlabamaat

BirminghamComprehensiveCancerCenterClaudeSirlin,MD

фUCSanDiegoMooresCancer

CenterVahidYaghmai,MD

фRobertH.LurieComprehensiveCancerCenterofNorthwestern

University继

续†

肿瘤内科§

放疗/介入科¶

外科/肿瘤外科Þ

内科‡

血液科/血液肿瘤科*

编委会成员ξ

骨髓移植科ф

放射诊断科NCCN

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前言肝胆肿瘤

：前言公元2017年

1月17日，中华人民共和国国家主席习近平访问瑞士途中出席世界经济论坛2017年年会开幕式并发表了题为《共担时代责任，共促全球发展》的主旨演讲，其中引用了伟大的英国文学家狄更斯的名言“这是最好的时代，也是最坏的时代”来形容我们今天的这个矛盾的世界。一方面，物质财富不断积累，科技进步日新月异，人类文明发展到历史最高水平。另一方面，地区冲突频繁发生，恐怖主义、难民潮等全球性挑战此起彼伏，贫困、失业、收入差距拉大，世界面临的不确定性上升。其实，这何尝不是今日中国以及全球医疗健康生态的真实写照。古语云：“没有规矩，不成方圆”。在医学特别是肿瘤治疗领域，更是如此。目前中国医疗改革正在深入推进，医疗环境变幻莫测，医患关系矛盾丛生。虽然随着国家经济发展和医疗投入的增加，老百姓看病难、看病贵的问题得到了一定程度的缓解。同时，各种医疗机构特别是大型公立性医院积极采购新设备、发展新疗法，获得了很大成绩。但是，患者的治疗费用也是节节攀升，医保系统也进一步收紧了报销关卡，给奋斗在临床一线的医务人员及患者都带来了极大的压力。特别是在昂贵的肿瘤诊疗中尤其如此。在中国，随着分级诊疗的推广，越来越多的肿瘤患者在县级基层医院完成初诊甚至是初始治疗，而化疗的开展更是普遍，甚至有“生命不息、化疗不止”的说法。肿瘤治疗的无序混乱，给患者及其家庭成员带来了深重的经济灾难及心灵折磨，也为医患关系的恶化和社会和谐的破坏埋下了导火索。因此，加强肿瘤医务人员特别是基层机构的医务人员肿瘤规范诊疗的意识及能力，成为当前及今后相当长的一个时期中国肿瘤防治工作的当务之急。美国国家综合癌症网络®（NCCN®），一个由

27

个居世界领导地位的癌症中心所组成的非营利联盟组织，致力于癌症的诊疗、研究和教育事业，努力提高癌症医疗的管理品质、效能及效率并帮助患者获得更好的生存体验。凭借成员机构中临床人才的专业知识及领导能力，NCCN®将丰富的临床资源和有价值的信息提供给医疗保健系统决策者及利益相关者。作为高质量肿瘤治疗的权威机构，NCCN®强调持续的质量改善以及创造适用于患者、医师和其它健康事务决策人员的临床实践指南的重要意义。来自

NCCN®成员机构的世界知名肿瘤专家们每天对几乎所有种类的肿瘤患者进行诊疗活动，他们在复杂性、侵袭性或罕见肿瘤的诊疗中所获得的经验与共识得到了世界公认。NCCN®成员机构是多学科诊疗理念的倡导和先行者，在认识、诊断和治疗肿瘤方面取得了显著的创新性研究成果。NCCN®的各种项目活动为世界各地的肿瘤医师和研究人员提供了与医学专家研讨、获得高端医疗信息，以及获取持续改善肿瘤治疗效果的质量和安全方面的创新性知识的各种机会与途径。当今中国的肿瘤防治领域，普遍倡导以

NCCN®临床实践指南作为首选的循证学依据，以实现肿瘤诊疗的规范化、科学化和可持续化。在各个三级医院及部分优秀的二级医院，使用

NCCN®指南来指导临床肿瘤诊疗取得了显著的成效，但广大基层医院的医务人员由于各种主客观因素所限，难以学习原版的

NCCN

指南。同时由于许多原因，来自于网络及其他途径的各种

NCCN®指南中文译本均无法做到及时更新，有些甚至是两三年前、四五年前的版本，无法体现

NCCN®基于肿瘤领域前沿成果及时更新指南以优化患者治疗获益的优势，因此，作为一名三甲肿瘤专科医院的外科年轻医师，一名多年资历的丁香园®站友，我秉持“初生牛犊不怕虎”的精神及凭借平时对肿瘤学持续学习的功底，积极响应丁香园®论坛肿瘤版

NCCN®指南草根汉化活动的号召，翻译最新版的

NCCN®指南奉献给广大丁香园站友及更多的从事肿瘤临床教学研究的人员学习、交流使用，请勿用于任何商业性及盈利性操作。并尽本人之力，尽量争取在英文版本更新

2

月内实现中文版本的追踪跟新，以飨读者。虽然在指南翻译过程中投入了极大的心力，但由于平时工作繁忙，空闲时间不多，加上时间仓促，个人水平有限，译文中一定存在不尽完善和错讹疏漏之处，恳请广大前辈同道及后来者能够不吝赐教，特奉上鄙人电子邮箱（gy1982gy@），以供批评交流学习之用。最后，恭祝全中国辛勤从事肿瘤防治事业的人们，2017农历鸡年春节快乐、阖家幸福、万事如意。译者 （丁香园®站友）2017年1

月2017

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目录肝胆肿瘤

NCCN

肝胆肿瘤专家组成员指南更新概要肝细胞癌（HCC）肝细胞癌的筛查（HCC-1）肝细胞癌的诊断（HCC-2）确诊的肝细胞癌（HCC-3）潜在可切除或可移植、可手术（HCC-4）无法切除（HCC-5）无法手术，局部疾病，转移性疾病和广泛性肝脏肿瘤负荷（HCC-6）影像学检查原则（HCC-A）活检原则（HCC-B）Child-Pugh

分期（HCC-C）外科治疗原则（HCC-D）局部治疗原则（HCC-E）胆囊癌术中偶发

(GALL-1)病理检查偶发(GALL-2)影像学检查中的肿块(GALL-3)黄疸(GALL-4)转移性疾病(GALL-4)切除术后(GALL-5)影像学检查原则(GALL-A)外科治疗和病理检查原则(GALL-B)放疗原则(GALL-C)肝内胆管癌临床表现、检查、初步治疗(INTRA-1)辅助治疗、监测(INTRA-2)外科治疗原则(INTRA-A)本《NCCN

指南®》是作者依据他们对当前认可的治疗方法的看法，对证据和共识所作的陈述。欲参考或应用《NCCN

指南》的临床医师应根据个人具体的临床情况做出独立的医疗判断，以决定患者所需的护理和治疗。美国国家综合癌症网络®

（NCCN®）对于指南内容、使用或应用不做任何陈述或保证，对以任何形式使用或应用这些内容不负任何责任。《NCCN

指南》的版权归美国国家综合癌症网络®所有。保临床试验：NCCN

认为任何肿瘤患者

都可以在临床试验中得到最佳处理，因此特别鼓励肿瘤患者参加临床试验。若要在网上查找NCCN

成员机构进行

的临床试验，请点击这里：

/clinical_trials/physician.html。

NCCN

对证据和共识的分类：除非另有说明，所有建议均为

2A类。见NCCN

证据和共识分类。肝外胆管癌临床表现、检查、初始治疗(EXTRA-1)辅助治疗、监测(EXTRA-2)影像学检查原则(EXTRA-A)外科治疗原则(EXTRA-B)肝细胞癌(HCC)分期(ST-1)留所有权利。未经

NCCN

明文允许，不得以任何形式复制本《NCCN

指南》及其插图。©2017。2017

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更新

继续

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更新肝胆肿瘤

《NCCN

肝胆肿瘤指南》2017年第

3

版相相对

2017年第

2

版的更新内容包括：MS-1对讨论章节进行了更新，以反映算法方面的改变。®NCCN

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更新肝胆肿瘤

《NCCN

肝胆肿瘤指南》2017

年第2版相相对2017

年第1版的更新内容包括：HCC-5对于存在无法切除病变，不适合肝移植的患者，如果在索拉非尼治疗中或治疗后疾病进展，行瑞戈非尼治疗（仅针对

Child-Pugh

A

级患者）的证据级别从

2B类变更到

1

类。HCC-6如果在索拉非尼治疗中或治疗后疾病进展，行瑞戈非尼治疗（仅针对

Child-Pugh

A级患者）►该选项对于由于功能状态或伴随疾病而无法手术的肝细胞癌患者的证据级别从

2B

类变更到1类►该选项对于存在转移性病变或广泛性肝脏肿瘤负荷的患者的证据级别从

2B

类变更到

1

类——————————————————————————————————————————————《NCCN

肝胆肿瘤指南》2017

年第1版相相对2016

年第2版的更新内容包括：总体更新新增了影像学检查页面并全篇参考。针对影像学检查，通篇指南中

CT

部分增加了目标解剖结构和造影剂的应用。肝细胞癌

HCC-1筛查后的影像学检查获得了广泛的修订。HCC-2“肝细胞癌诊断”页（HCC-2&HCC-3）被合并并获得了广泛的修订。HCC-3检查►增加了第

9处着重号：“腹部/盆腔增强

CT

或

MRI”HCC-4外科评估►针对

UNOS

标准第

1

个亚着重号修改为：“患者存在直径

2-5cm

的单发肿瘤或每个肿瘤直径≤3cm

的2-3个肿瘤”►“如果符合移植的要求”的表述被删除。治疗►对于局部治疗，“（适形或立体定向）”被从

EBRT

中删去。（也见于

HCC-5和HCC-6）监测►关于影像学检查的脚注“cc”修订为：“多期腹部

MRI

或多期

CT

扫描被推荐用于肝脏评价。如有临床指征，应考虑胸部

CT

检查。参见“影像学检查原则”(HCC-A)”（也见于HCC-5）HCC-5治疗►“移植”被置于“治疗”下，引导“监测”下的各着重号内容。不适合移植♢对于索拉非尼（Child-Pugh

A

级[1

类]或

B），新增了“如果在索拉非尼治疗中或治疗后进展，行瑞戈非尼治疗（仅针对

Child-PughA

级患者）（2B

类证据）”。♢对于化疗，全身化疗后加上了“（2B

类）”。HCC-6由于功能状态或伴随疾病的原因而无法手术……►对于索拉非尼（Child-Pugh

A

级[1

类]或

B），新增了“如果在索拉非尼治疗中或治疗后进展，行瑞戈非尼治疗（仅针对Child-Pugh

A

级患者）（2B类证据）”。►在“选项”下，除了增加了“全身治疗”和“化疗”外，还有：♢全身治疗（2B

类）♢动脉灌注化疗转移性疾病或广泛性肝脏肿瘤负荷的治疗►对于索拉非尼（Child-Pugh

A

级[1

类]或

B），新增了“如果在索拉非尼治疗中或治疗后进展，行瑞戈非尼治疗（仅针对

Child-PughA

级患者）（1类证据）”。®NCCN

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更新肝胆肿瘤

更新续►在“选项”下，除了增加了“化疗”外，还有：♢全身治疗（2B

类）♢动脉灌注化疗HCC-B

活检原则“活检原则”页是新增的。HCC-E（2/3

页）局部治疗原则外照射放疗（EBRT）►第

1

个着重号处增加了：“EBRT

是病变无法切除的患者或者那些由于伴随疾病而无法手术的患者的可选治疗（2B

类）。”►第

3

个着重号处增加了：“光子或质子的大剂量分割放疗是肝内肿瘤的可接受的治疗选择，但治疗推荐在有经验的中心进行。”►第

4

个着重号处修订为：“SBRT是一种通过光子施加大消融放疗剂量的先进的大剂量分割

EBRT

技术。”►第

6

个着重号处修订为：“SBRT（1-5

次）常用于有1-3个肿瘤的患者。”HCC-E（3/3

页）局部治疗原则参考文献

9,19，和25-27是新增的。胆囊癌GALL-1表现►术中偶然发现♢第二个着重号处修订为：“切除的胆囊＋可疑淋巴结的冰冻切片检查”♢一个着重号处被删除：“考虑胆囊扩大切除术”术后检查表述修订为：“多期腹部/盆腔静脉增强CT/MRI，胸部CT（可增强）”（也见于GALL-2、GALL-3，和GALL-4）关于“可切除”病变的初始治疗表述修订为：“……±切除恶性受侵的胆管”（也见于GALL-2

和GALL-3）脚注“c”增加了：“如果存在局部晚期病变（大的肿块侵犯肝脏和/或淋巴结病变）的证据，新辅助化疗应予考虑，这主要是为了排除病变快速进展并避免无意义的手术。”（也见于

GALL-2和GALL-3）脚注“d”修订为：“取决于术者的经验和/或病变的可切除性。考虑咨询有肝胆科专业术者，并考虑术中影像学检查。如果病变可切除性不清楚，关闭切口。”脚注“h”增加了：“参见“放疗原则”(GALL-C)”（也见于

GALL-2、GALL-3，和

GALL-4）GALL-2表现►考虑新辅助化疗的路径及其两个选项添加到胆囊管淋巴结阳性患者的治疗中。♢“以氟嘧啶类为基础或吉西他滨为基础的化疗方案”♢“临床试验”®NCCN

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更新肝胆肿瘤

胆囊癌·续脚注“k”增加了：“新辅助化疗方案包括：吉西他滨/顺铂、吉西他滨/奥沙利铂、吉西他滨/卡培他滨、卡培他滨/顺铂、卡培他滨/奥沙利铂、5-氟尿嘧啶/奥沙利铂、5-氟尿嘧啶/顺铂，以及单药吉西他滨、卡培他滨和

5-氟尿嘧啶等。”（也见于GALL-4）GALL-4考虑新辅助化疗的路径及其两个选项添加到黄疸患者的治疗中（2B

类）。►“以氟嘧啶类为基础或吉西他滨为基础的化疗方案”►“临床试验”GALL-5此页经过修订以反映与

EXTRA-2的一致性。GALL-B

外科治疗和病理检查原则“外科治疗原则”标题修订为：“外科治疗和病理检查原则”病理学检查中偶然发现►第一个着重号处修订为：“检查手术记录考虑由肝胆病理专家进行病理复核和/或告诉术者检查胆囊切除的完整度、播散病变的征象、肿瘤的位置，以及其它相关信息。回顾病理报告中的

T

分期、胆囊管边缘状态，以及其它边缘情况。”►参考文献“7”增加了：“Nishio

H,

Ebata

T,

Yokoyama

Y,

et

al.

Gallbladder

cancer

involvingthe

extrahepatic

bile

duct

is

worthy

of

resection.

”GALL-

B

外科治疗和病理检查原则AnnSurg

2011;253(5):953-960.”GALL-C

放疗原则“放疗原则”页是新增的。肝内胆管癌

INTRA-1检查►第

2

个着重号处修订为：“多期腹部/盆腔静脉增强CT/MRI”►第

8

个着重号处修订为：“食管十二直肠镜食管胃十二指肠镜”►第

10

个着重号处修订为：“考虑活检”初始治疗，无法切除►对于局部治疗，第

2个着重号处增加了：“EBRT”和“动脉介入治疗。”脚注“h”修订为：“全身或动脉灌注化疗（联合或不联合全身化疗）可在临床试验或有经验的中心应用。”（也见于

INTRA-2）脚注“j”增加了：“参见“放疗原则”（GALL-C）。”（也见于

INTRA-2）脚注“k”增加了：“参见“局部治疗原则”（HCC-E）。”（也见于

INTRA-2）INTRA-2®NCCN

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更新肝胆肿瘤

肝内胆管癌·续标题修订为：“辅助治疗”►对于“镜下切缘残留（R1）或阳性淋巴结，”选项里增加了“临床试验”。►对于“局部残留病变（R2

切除）”，“吉西他滨/顺铂联合治疗”的级别从

1

类改为

2A

类。着重号被移除，且该方案现列于脚注“l”中。监测►路径修订为：“如有临床指征，每

6个月考虑行影像学检查持续2

年，后每年

1

次持续

5

年”（也见于

EXTRA-2）肝外胆管癌

EXTRA-1检查►第

2

个着重号处修订为：“多期腹部/盆腔静脉增强CT/MRI（评估血管侵犯）”►第

9

个着重号处增加了：“考虑血清

IgG4

检测以排除自身免疫性胆管炎”（也见于EXTRA-2）脚注“k”增加了：“参见“放疗原则”（GALL-C）。”（也见于

EXTRA-2）EXTRA-2辅助治疗►对于“切除后，切缘阳性（R1）或切除后肉眼见残留病变（R2）或区域淋巴结阳性”，选项里增加了“临床试验”。®NCCN

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版肝胆肿瘤

肝细胞癌（HCC）筛查a

存在罹患肝细胞癌风险的患者：b

肝硬化c

►乙型肝炎、丙型肝炎d►酒精►遗传性血色病►非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）e►

4

期原发性胆汁性肝硬化►α-1-抗胰蛋白酶缺乏症►其它肝硬化病因f无肝硬化

►乙型肝炎病毒携带者c,g

AFP阳性

j

腹部

多期CTl

或

MRIm

或

额外检查

超声下淋巴结≥

（参见

HCC-2）超声

（US）h

＋/—

甲胎蛋白

（AFP）i

10mm

超声下淋巴结＜10mm

3-6

个月后复查超声＋甲胎蛋白

超声阴性

k

6

个月后复查超声＋甲胎蛋白

a

参见影像学检查原则（HCC-A）。b

经

BruixJ

和

Sherman

M

授权改编。Management

of

Hepatocellular

Carcinoma:

anUpdate.

Hepatology

2011;53(3):1020-1022.doi:

10.1002/hep.24199。c

存在肝硬化或者慢性乙型肝炎病毒感染的患者应被纳入肝细胞癌筛查项目中来。（参见“讨论”）。d

有证据提示存在

HBV

或

HCV

肝硬化的肝细胞癌患者在成功治疗

HBV/HCV

时生存获得了改善。应该考虑转至肝病医师处治疗这些患者。eWhiteDL,KanwalF,El-SeragHB.Associationbetweennonalcoholicfattyliverdiseaseandriskforhepatocellularcancer,basedonsystemicreview.ClinGastroenterolHepatol2012;10:1342-1359.fSchiffER,SorrellMF,andMaddreyWC.Schiff'sDiseasesoftheLiver.Philadelphia:LippincottWilliams&Wilkins(LWW);

2007.g

其它风险因素包括有肝细胞癌家族史的

HBV

携带者、年龄≥40

岁的亚洲男性、年龄≥50

岁的亚洲女性以及患有乙型肝炎的非洲/北美洲黑人。h

大多数临床实践指南推荐超声用于肝细胞癌筛查。超声检查应该由合格的超声科医师或内科医师操作。i

甲胎蛋白（AFP）被视为监测的手段。（参见“影像学检查原则”，HCC-A）。jAFP阳性：AFP＞100ng/mL（WaidelyE,Al-YuobiAR,BashammakhAS,etal.SerumproteinbiomarkersrelevanttohepatocellularcarcinomaandtheirdetectionAnalyst2016;141:36-44），或在至少三次临床决策中

AFP

升高≥7ng/mL/月（Arrieta

O,

Cacho

B,

Morales-Espinosa

D,

et

al.

The

progressive

elevation

of

alpha

fetoprotein

for

the

diagnosisof

hepatocellular

carcinoma

in

patients

with

liver

cirrhosis.

BMC

Cancer

2007;7:28）。AFP阳性者无论超声结果如何应要求行

CT

或

MRI

检查。k

超声阴性意味着无发现或仅有明确的良性病变发现。l

多期CT：推荐提前注射造影剂。后要求行肝动脉期（AP）、门静脉期（PVP）和延迟期（DP）扫描。m

多期

MRI：提前注射造影剂。后要求行肝动脉期（AP）、门静脉期（PVP）和延迟期（DP）扫描。注：除非另有说明，所有建议均为

IIA

类。临床试验：NCCN

认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中获得最佳治疗，因此特别鼓励肿瘤患者参加临床试验。2017

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版肝胆肿瘤

肝细胞癌的诊断

b

影像学检查

a

发现

额外检查

确诊肝细胞癌

明显为肝细胞癌o

（参见HCC-3）

定制化检查，

可能包括

有

不明显的肝细胞癌，

多学科讨论

观察所见

n

不明显的良性病变

提出的其它阳性影像学检查

影像学检查结果

或活检p因其他原因

腹部

所行的影像学检查中

多期

CTl

明显为良性病变

回到

6

个月后筛查q（参见

HCC-1）

发现

或

MRIm

异常

AFP

阳性

无观察所见n

回到

6

个月后筛查（参见HCC-1）

a

参见影像学检查原则（HCC-A）。b

经

BruixJ

和

Sherman

M

授权改编。Management

of

Hepatocellular

Carcinoma:

an

Update.

Hepatology

2011;53(3):1020-1022.doi:

10.1002/hep.24199。l

多期CT：推荐提前注射造影剂。后要求行肝动脉期（AP）、门静脉期（PVP）和延迟期（DP）扫描。m

多期

MRI：提前注射造影剂。后要求行肝动脉期（AP）、门静脉期（PVP）和延迟期（DP）扫描。n

观察所见是指影像中与背景肝脏明显不同的鉴别性区域。其可能是一个肿块或伪病灶。o

明显的肝细胞癌检查所见的标准已经由LI-RADS、OPTN

和AASLD

制定。这些标准仅适用于罹患肝细胞癌高风险患者。（参见“影像学检查原则”，HCC-A）。p

活检之前，如果患者适合行切除术或移植手术，需进行评估。如果患者具有行移植手术的潜在可能性，考虑活检前转至移植中心。q

如果在诊断性影像学检查中未发现任何观察所见而监测检验阳性，那么若最合理的解释是监测检验为假阳性的话，则回到

6

个月后监测一次的路径。如果有理由怀疑诊断性影像学检查呈假阴性，则考虑影像学检查和一种替代性手段＋/—AFP

检测。注：除非另有说明，所有建议均为

IIA

类。临床试验：NCCN

认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中获得最佳治疗，因此特别鼓励肿瘤患者参加临床试验。2017

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HCC-2

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年第

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版肝胆肿瘤

临床表现

检查

由功能状态或伴随疾病判断为潜在可切除或可移植、可手术（参见

HCC-4）

多学科评估（评估肝脏储备

r

和伴随疾病）

并分期：

无法切除（参见HCC-5）

病史问诊和体格检查

肝炎专项模板s

胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶

确认的肝细胞癌

凝血酶原时间（PT）或国际标准化比值（INR）、白蛋白、尿素氮、肌酐

全血细胞计数、血小板计数

由功能状态或伴随疾病判断为无法手术的疾病，仅为局部疾病（参见HCC-6）

AFP

胸部CTa

如有临床指征行骨扫描

a

腹部/盆腔增强CT

或增强MRIa

转移性疾病（参见

HCC-6）

a

参见影像学检查原则（HCC-A）。r

参见“Child-Pugh

评分”（HCC-C）和门静脉高压的评估（例如，静脉曲张、脾大、血小板减少）。s适宜的肝炎专项评估模板最好应包括：乙型肝炎表面抗原（HBsAg）。如果

HBsAg

阳性，应检查

HBeAg、HBeAb

和

HBV

DNA

量值并转至肝病专家处。乙型肝炎表面抗体（仅用于疫苗接种评价）乙型肝炎核心抗体(HBcAb)IgG。仅在急性病毒性肝炎病例中检查

HBcAb

IgM。慢性

HBV

病例仍然只检测

HBcAb

IgG，应提倡检测

HBV

DNA

量值。•

丙型肝炎抗体。若为阳性，应检测

HCV

RNA

量值和

HCV

基因型并转至肝病专家处。注：除非另有说明，所有建议均为

IIA

类。临床试验：NCCN

认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中获得最佳治疗，因此特别鼓励肿瘤患者参加临床试验。2017

年第

3

版，2017

年8

月

15

日。©美国国家综合癌症网络，2017

年，保留所有权利。未得到NCCN®明确书面许可，不得以任何形式对本《NCCN指南®》及插图进行复制。

HCC-3

®NCCN

指南索引目录讨论NCCN

指南2017

年第

3

版肝胆肿瘤

交界性切除

h,i

无转移

外科评估

t,u,v

治疗

监测

Child-Pugh

A

级、B

级

w

如果可行则

无门静脉高压

切除手术治疗（首选）v

适宜的肿瘤位置

或者

影像学检查cc

每

3-6

个月复查持续

2

年，

后每

6-12

个月复查

AFP，每

3-6

个月复查持续

2

年，后每

6-12个月复查

如果疾病复发，参见相关路径

（HCC-2

至

HCC-6）

转至肝病医师处讨论肝炎携带者的

抗病毒治疗

充分的肝脏储备

局域治疗

适宜的肝脏残留

参见“局域治疗原则”

由功能状态或伴随疾病

如果不适合移植

（HCC-E）

判断为潜在可切除或

UNOS标准

v,x

消融治疗

aa

可移植、可手术

►患者有一个肿瘤

动脉介入治疗

且直径

2-5cm

外照射放疗（EBRT）bb

或有

2-3

个肿瘤，

（2B

类）

每个直径≤3cm

►无肉眼血管受侵

►无肝外病变

转至肝脏移植中心

u,y

如有指征考虑过渡性治疗

z

移植

t

讨论患者的外科治疗并确定患者是否愿意手术。u

肝功能为Child-Pugh

A

级，符合UNOS

标准（）并且病变可切除的患者应考虑切除术或移植手术。关于治疗此类患者的首选初始治疗策略尚有争议。这类患者应该由多学科团队进行评估。v

参见“外科原则”（HCC-D）。w

某些不符合

Milan

标准的患者可以考虑移植手术。在部分中心和器官共享联合网络（UNOS）内可采用放宽标准/降期方案。yMazzaferroV,RegaliaE,Doci,R,etal.Livertransplantationforthetreatmentofsmallhepatocellularcarcinomasinpatientswithcirrhosis.NEnglJMed

1996;334(11):693-700.z

许多移植中心考虑对移植候选者行过渡性治疗。（参见“讨论”）。aa

对于仔细选择的肿瘤较小且十分局限的患者，在多学科会诊的情况下，消融应作为根治性治疗加以考虑。(Feng

K,

Yan

J,

Li

X,

et

al.

A

randomized

controlled

trial

of

radiofrequencyablationandsurgicalresectioninthetreatmentofsmallhepatocellularcarcinoma.JHepatol2012;57(4):794-802andChenMS,LiJQ,ZhengY,etal.Aprospectiverandomizedtrialcomparingpercutaneouslocalablativetherapyandpartialhepatectomyforsmallhepatocellularcarcinoma.Ann

Surg2006,243(3):321-328).bb

病例队列和单组研究提示在部分病例中放射治疗安全且可能有效。(参见“局域治疗原则”HCC-E)。cc

多期腹部

MRI

或多期CT

扫描被推荐用于肝脏评价。应考虑胸部

CT

检查。参见“影像学检查原则”(HCC-A)。如果复发，请参见初始检查HCC-3注：除非另有说明，所有建议均为

IIA

类。临床试验：NCCN

认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中获得最佳治疗，因此特别鼓励肿瘤患者参加临床试验。2017

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15

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HCC-4

®NCCN

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指南2017

年第

3

版肝胆肿瘤

治疗

适合移植

移植

选项：dd局域治疗首选

ee,ff►消融治疗►动脉介入治疗►外照射放疗

bb（2B

类）全身治疗

ii►索拉非尼（Child-PughA

级[1

类]或

B）r,gg,hh►化疗♢全身治疗（2B

类）临床表现

无法切除

评估患者是否适合移植手术监测

影像学检查cc

每

3-6

个月复查持续

2

年，

后每

6-12

个月复查

AFP，每

3-6

个月复查持续

2

年，

后每

6-12

个月复查

如果疾病复发，参见相关路径

（HCC-2

至

HCC-6）

肝脏储备不足

r

（参见

HCC-4

中

如果在索拉非尼治疗中或治疗后进展，行瑞戈非尼治疗肿瘤位置

“外科评估”下

的

UNOS

标准）v,y

不适合

（仅针对

Child-r

参见“Child-Pugh

评分”（HCC-C）。v

参见“外科原则”（HCC-D）。Pugh

A

级患者）

移植

转至肝脏

移植中心

如有指征

考虑

过渡性

治疗

z

（1

类证据）1996;334(11):693-700.zyMazzaferroV,RegaliaE,Doci,R,etal.Livertransplantationforthetreatmentofsmallhepatocellularcarcinomasinpatientswithcirrhosis.NEnglJ

Med很多移植中心考虑对适合移植者行过渡性治疗。（参见“讨论”）。bb

病例队列和单组研究提示在部分病例中放射治疗安全且可能有效。(参见“局域治疗原则”HCC-E)。cc

多期腹部

MRI

或多期CT

扫描被推荐用于肝脏评价。应考虑胸部

CT

检查。参见“影像学检查原则”(HCC-A)。dd

顺序不表示优先度。治疗模式的选择取决于病变的范围/位置、肝脏储备和机构能力。CM,NganH,TsoWK,etal.Randomizedcontrolledtrialoftransarteriallipiodolchemoembolizationforunresectablehepatocellularcarcinoma.Hepatology2002;35:1164-1171)和(LlovetJM,

Real

MI,Montaña

X,

et

al.

Arterial

embolisation

orchemoembolisationversussymptomatictreatmentinpatientswith

unresectable

♢动脉灌注化疗

临床试验

最佳支持治疗

gg

对于选定的患者，两项随机化

III

期临床试验均已显示存在生存获益。(Llovet

J,Ricci

S,MazzaferroV,etal.SorafenibinadvancedhepatocellularcarcinomaNewEnglJMed

2008;359(4):378-390)和(Cheng

A,

KangY,

ChenZ,

et

al.

Efficacy

and

safety

ofsorafenibinpatientsintheAsiaPacificregionwithadvancedhepatocellularcarcinoma:aphaseIIIrandomized,double-blind,placebo-controlledtrial.

Lancetee

参见“局域治疗原则”(HCC-E)。 Oncol

2009;10:25-34).ff

化疗栓塞的应用优于最佳支持治疗也已经被多个在选定人群中进行的随机对照试验所支持。(Lo

hh

注意：对于Child-Pugh

B

级或C

级的患者安全性数据还很有限，剂量还不明确。对胆红素水平增高患者应用需格外小心。(Miller

AA,

Murry

K,Owzar

DR,

et

al.

Phase

I

andpharmacokineticstudyofsorafenibinpatientswithhepaticorrenaldysfunction:CALGB

60301.

J

Clin

Oncol

2009;27:1800-1805).索拉非尼在具有移植潜在可能的患者治疗中的作用的影响还不清楚。hepatocellular

carcinoma:

a

randomized

controlled

trial.

Lancet2002;359:1734-1739).

ii

支持使用化疗的数据很有限，其首选用于临床试验。注：除非另有说明，所有建议均为

IIA

类。临床试验：NCCN

认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中获得最佳治疗，因此特别鼓励肿瘤患者参加临床试验。2017

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版，2017

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年，保留所有权利。未得到NCCN®明确书面许可，不得以任何形式对本《NCCN指南®》及插图进行复制。

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年第

3

版肝胆肿瘤

临床表现

治疗

选项：dd

局域治疗首选

ee

►消融治疗

►动脉介入治疗

►外照射放疗bb（2B

类）

由于功能状态或伴随疾病的原因而无法手术，局部疾病

或仅有轻微肝外病变的局部疾病

全身治疗

ii

►索拉非尼

（Child-Pugh

A

级[1

类]或

B）r,gg,hh

►化疗

♢全身治疗（2B

类）

如果在索拉非尼

♢动脉灌注化疗

治疗中或治疗后

临床试验

进展，

最佳支持治疗

行瑞戈非尼治疗

（仅针对

Child-

Pugh

A

级患者）

选项：dd

（1

类证据）

全身治疗

ii

►索拉非尼

转移性疾病

考虑活检

（Child-Pugh

A

级[1

类]或

B）r,gg,hh

或

以证实

►化疗

广泛性肝脏肿瘤负荷

转移性疾病

♢全身治疗（2B

类）

♢动脉灌注化疗

临床试验

最佳支持治疗

r

参见“Child-Pugh

评分”（HCC-C）。bb

病例队列和单组研究提示在部分病例中放射治疗安全且可能有效。(参见“局域治疗原则”HCC-E)。dd

顺序不表示优先度。治疗模式的选择取决于病变的范围/位置、肝脏储备和机构能力。ee

参见“局域治疗原则”(HCC-E)。gg

对于选定的患者，两项随机化

III

期临床试验均已显示存在生存获益。(Llovet

J,

Ricci

S,

Mazzaferro

V,

et

al.

Sorafenib

in

advanced

hepatocellular

carcinoma

New

Engl

J

Med2008;359(4):378-390)和(Cheng

A,

Kang

Y,

Chen

Z,

et

al.

Efficacy

and

safety

of

sorafenib

in

patients

in

the

Asia

Pacific

region

with

advanced

hepatocellular

carcinoma:aphaseIIIrandomized,double-blind,placebo-controlledtrial.LancetOncol

2009;10:25-34).hh

注意：对于

Child-Pugh

B

级或

C

级的患者安全性数据还很有限，剂量还不明确。对胆红素水平增高患者应用需格外小心。(Miller

AA,

Murry

K,

Owzar

DR,

et

al.

Phase

I

andpharmacokinetic

study

of

sorafenib

in

patients

with

hepatic

or

renal

dysfunction:CALGB

60301.

J

Clin

Oncol

2009;27:1800-1805).索拉非尼在具有移植潜在可能的患者治疗中的作用的影响还不清楚。ii

支持使用化疗的数据很有限，其首选用于临床试验。注：除非另有说明，所有建议均为

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类。临床试验：NCCN

认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中获得最佳治疗，因此特别鼓励肿瘤患者参加临床试验。2017

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版，2017

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15

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年第

3

版肝胆肿瘤

影像学检查原则

筛查和监测

在任何原因所致的肝硬化患者以及即使没有肝硬化但存在慢性乙型肝炎（CHB）的患者中进行肝细胞癌的筛查和诊断被认为最有性价比。1,2

推荐的筛查和监测影像学手段是超声（US），推荐的时间间隔是每

6

个月。1,2CT

和

MRI

在探查肝细胞癌方面比超声更敏感

3，但它们更加昂贵，因而应用于超声检查不充分的患者（见下文）。诸如AFP

的血清生物标志物可能渐渐改善了影像学为基础的筛查和监测的表现，但它们的费效比尚未明确；1,2

它们可选择作为补充监测手段使用。

肝细胞癌的影像学诊断

当筛查和监测检验呈阳性或由于其他原因而常规行影像学检查时偶然发现病灶后，推荐行多期腹部增强

CT

或

MRI

来明确肝内肿瘤负荷的诊断和分期。如LI-RADS

总结的那样，最佳影像学技术取决于设备和造影剂。4

为了使读片标准化，AASLD、EASL、OPTN

和LI-RADS

提出了诊断≥10mm

的肝细胞癌的影像学检查标准。由于小于

10mm

的结节在成像中难以确定明显的特征，因而尚无针对性标准。肝细胞癌的主要影像学特征包括动脉期强化、静脉期洗脱表现和包膜表现，以及阈值增加。4,6LI-RADS

也提供了大血管侵犯诊断的成像标准。4

建立血管侵犯标准是必要的，因为静脉内肿瘤可能与实体肿瘤的影像学表现不同。重要的是，实质结节的成像标准只应用于罹患肝细胞癌高风险患者：也就是说，那些存在肝硬化、慢性乙型肝炎，或者当前或既往患有肝细胞癌的患者。在这些患者中，肝细胞癌发病如此之高以至于符合肝细胞癌成像标准的病灶几乎

100%为肝细胞癌。该标准不适用于一般人群，或者除乙型肝炎外有慢性肝病尚未发展至肝硬化的患者。该标准被设计为对肝细胞癌具有较高的特异性：因此，符合这些标准的病灶可被视为代表患有肝细胞癌，且可以按照无确诊活检的此类情况治疗。因此，该标准的敏感性一般：即，许多肝细胞癌无法达到所需的标准，且不符合无法排除肝细胞癌的标准。4不符合上文提及的肝细胞癌成像标准的病灶需要个体化检查，其可能包括多学科讨论提出的额外影像学检查或活检，而且应罗列在治疗单中。肝外分期

肝细胞癌的肝外转移常见部位包括肺和骨骼。肾上腺和腹膜转移也可见到。因此，推荐在肝细胞癌的初始诊断时以及移植等待期间或治疗后监测疾病时，行胸部

CT、使用增强

CT

或

MRI

进行全面的腹部和盆腔成像，以及当表现出骨转移症状时选择性使用骨扫描。如果当前在进行增强腹部/盆腔

CT检查，则胸部CT

应增强。如果做过

MRI，胸部CT

无需增强。注：除非另有说明，所有建议均为

IIA

类。临床试验：NCCN

认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中获得最佳治疗，因此特别鼓励肿瘤患者参加临床试验。2017年第3版，2017年8月15日。©美国国家综合癌症网络，2017年，保留所有权利。未得到NCCN®明确书面许可，不得以任何形式对本《NCCN指南®》及插图进行复制。

HCC-A

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指南2017

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版肝胆肿瘤

影像学检查原则

ICC

和H-ChC

的影像学诊断

由于肝硬化、乙型肝炎或其它疾病而存在罹患肝细胞癌风险的患者罹患诸如肝内胆管癌（ICC）和肝胆管癌（H-ChC）等非肝细胞癌性原发肝恶性肿瘤的风险也增高了。肝内胆管癌和肝胆管癌常有恶性影像学特征，但这些特征的特异性尚不足以做出非侵犯性诊断。6

活检和根治性切除通常是做出诊断所必须的。

针对治疗后疗效评价的