NCCN指南2017年第2版：胰腺癌

2017

年第

2

版，2017

年

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月

27

日。©美国国家综合癌症网络，2017

年，保留所有权利。未得到NCCN®明确书面许可，不得以任何形式对本《NCCN指南®》及插图进行复制。

®®NCCN肿瘤学临床实践指南（NCCN

指

南 ）

胰腺

癌

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NCCN.org

继

续2017

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指南2017

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专家组成员胰腺癌

₪

NCCN

专家组公开信息¥继

续胃肠科外科

肿瘤外科放疗

肿瘤放射科肿瘤内科血液科

血液肿瘤科内科₪

老年病内科放射介入科病理科¥患者权益协会编委会成员2017

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前言胰腺癌

前言公元2017年

1月17日，中华人民共和国国家主席习近平访问瑞士途中出席世界经济论坛2017年年会开幕式并发表了题为《共担时代责任，共促全球发展》的主旨演讲，其中引用了伟大的英国文学家狄更斯的名言“这是最好的时代，也是最坏的时代”来形容我们今天的这个矛盾的世界。一方面，物质财富不断积累，科技进步日新月异，人类文明发展到历史最高水平。另一方面，地区冲突频繁发生，恐怖主义、难民潮等全球性挑战此起彼伏，贫困、失业、收入差距拉大，世界面临的不确定性上升。其实，这何尝不是今日中国以及全球医疗健康生态的真实写照。古语云：“没有规矩，不成方圆”。在医学特别是肿瘤治疗领域，更是如此。目前中国医疗改革正在深入推进，医疗环境变幻莫测，医患关系矛盾丛生。虽然随着国家经济发展和医疗投入的增加，老百姓看病难、看病贵的问题得到了一定程度的缓解。同时，各种医疗机构特别是大型公立性医院积极采购新设备、发展新疗法，获得了很大成绩。但是，患者的治疗费用也是节节攀升，医保系统也进一步收紧了报销关卡，给奋斗在临床一线的医务人员及患者都带来了极大的压力。特别是在昂贵的肿瘤诊疗中尤其如此。在中国，随着分级诊疗的推广，越来越多的肿瘤患者在县级基层医院完成初诊甚至是初始治疗，而化疗的开展更是普遍，甚至有“生命不息、化疗不止”的说法。肿瘤治疗的无序混乱，给患者及其家庭成员带来了深重的经济灾难及心灵折磨，也为医患关系的恶化和社会和谐的破坏埋下了导火索。因此，加强肿瘤医务人员特别是基层机构的医务人员肿瘤规范诊疗的意识及能力，成为当前及今后相当长的一个时期中国肿瘤防治工作的当务之急。美国国家综合癌症网络®（NCCN®），一个由

27

个居世界领导地位的癌症中心所组成的非营利联盟组织，致力于癌症的诊疗、研究和教育事业，努力提高癌症医疗的管理品质、效能及效率并帮助患者获得更好的生存体验。凭借成员机构中临床人才的专业知识及领导能力，NCCN®将丰富的临床资源和有价值的信息提供给医疗保健系统决策者及利益相关者。作为高质量肿瘤治疗的权威机构，NCCN®强调持续的质量改善以及创造适用于患者、医师和其它健康事务决策人员的临床实践指南的重要意义。来自

NCCN®成员机构的世界知名肿瘤专家们每天对几乎所有种类的肿瘤患者进行诊疗活动，他们在复杂性、侵袭性或罕见肿瘤的诊疗中所获得的经验与共识得到了世界公认。NCCN®成员机构是多学科诊疗理念的倡导和先行者，在认识、诊断和治疗肿瘤方面取得了显著的创新性研究成果。NCCN®的各种项目活动为世界各地的肿瘤医师和研究人员提供了与医学专家研讨、获得高端医疗信息，以及获取持续改善肿瘤治疗效果的质量和安全方面的创新性知识的各种机会与途径。当今中国的肿瘤防治领域，普遍倡导以

NCCN®临床实践指南作为首选的循证学依据，以实现肿瘤诊疗的规范化、科学化和可持续化。在各个三级医院及部分优秀的二级医院，使用

NCCN®指南来指导临床肿瘤诊疗取得了显著的成效，但广大基层医院的医务人员由于各种主客观因素所限，难以学习原版的

NCCN

指南。同时由于许多原因，来自于网络及其他途径的各种

NCCN®指南中文译本均无法做到及时更新，有些甚至是两三年前、四五年前的版本，无法体现

NCCN®基于肿瘤领域前沿成果及时更新指南以优化患者治疗获益的优势，因此，作为一名三甲肿瘤专科医院的外科年轻医师，一名多年资历的丁香园®站友，我秉持“初生牛犊不怕虎”的精神及凭借平时对肿瘤学持续学习的功底，积极响应丁香园®论坛肿瘤版

NCCN®指南草根汉化活动的号召，翻译最新版的

NCCN®指南奉献给广大丁香园站友及更多的从事肿瘤临床教学研究的人员学习、交流使用，请勿用于任何商业性及盈利性操作。并尽本人之力，尽量争取在英文版本更新

2

月内实现中文版本的追踪跟新，以飨读者。虽然在指南翻译过程中投入了极大的心力，但由于平时工作繁忙，空闲时间不多，加上时间仓促，个人水平有限，译文中一定存在不尽完善和错讹疏漏之处，恳请广大前辈同道及后来者能够不吝赐教，特奉上鄙人电子邮箱（gy1982gy@），以供批评交流学习之用。最后，恭祝全中国辛勤从事肿瘤防治事业的人们，2017农历鸡年春节快乐、阖家幸福、万事如意。译者：（丁香园®站友）2017年1

月2017

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目录胰腺癌

NCCN

胰腺癌专家组成员指南更新概要引言临床疑似胰腺癌/胰管和/或胆管扩张的证据（PANC-1）体格检查和影像学检查未见转移性病变（PANC-2）可切除病变、检查、治疗（PANC-3）可切除边界，无转移性病变（PANC-4）术后辅助治疗（PANC-5）局部晚期、无法切除的病变（PANC-6）转移性病变（PANC-8）切除后复发（PANC-9）诊断、影像学检查和分期原则（PANC-A）胰腺癌影像学报告模板（PANC-A，5/8）可切除状态的定义标准（PANC-B）手术原则（PANC-C）病理分析:标本取向,组织学切片和报告（PANC-D）姑息和支持治疗原则（PANC-E）放射治疗原则（PANC-F）化疗原则（PANC-G）美国癌症联合委员会（AJCC）胰腺癌

TNM

分期（2010

年）（ST-1）本《NCCN

指南®》是作者依据他们对当前认可的治疗方法的看法，对证据和共识所作的陈述。欲参考或应用《NCCN

指南》的临床医师应根据个人具体的临床情况做出独立的医疗判断，以决定患者所需的护理和治疗。美国国家综合癌症网络®

（NCCN®）对于指南内容、使用或应用不做任何陈述或保证，对以任何形式使用或应用这些内容不负任何责任。《NCCN

指南》的版权归美国国家综合癌症网络®所有。保留所有权利。未经

NCCN

明文允许，不得以任何形式复制本《NCCN

指南》及其插图。©2017。临床试验：NCCN

认为任何肿瘤患者

都可以在临床试验中得到最佳处理，因此特别鼓励肿瘤患者参加临床试验。若要在网上查找NCCN

成员机构进行

的临床试验，请点击这里：

/clinical_trials/physician.html。

NCCN

对证据和共识的分类：除非另有说明，所有建议均为

2A类。见NCCN

证据和共识分类。《NCCN

患者指南®》请至/patients获取。2017

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更新

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版

更新胰腺癌

《NCCN

胰腺癌指南》2017

年第

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版相相对

2017

年第

1

版的更新内容包括：MS-1“讨论”部分已经更新以反映规则系统的变化。《NCCN

胰腺癌指南》2017

年第

1

版相相对

2016

年第

2

版的更新内容包括PANC-1对于那些无影像学胰腺肿块的患者，超声内镜（EUS）的地位已被提升，推荐在其他评估手段之前使用。脚注“a”修订为：“如果诊断为胰腺癌，对于年轻患者，肿瘤家族史患者或德系犹太后裔患者，考虑转诊行遗传学咨询。”脚注“b”增加了：“考虑请注册营养师会诊。”脚注“c”修订为：“超声内镜（EUS）用于确认肿瘤侵犯的初始部位；如有临床指征行超声内镜—细针抽吸穿刺（EUS-FNA）。”新增了脚注“d”：“除非禁忌，应行应用造影剂的影像学检查。”（也见于PANC-4）新增了脚注“e”：“MRCP=磁共振胰胆管造影；ERCP=经内镜逆行胰胆管造影”PANC-2针对存在胆管炎症状或发热表现的黄疸患者的检查修订为：“短的、自膨式金

属塑料支架或考虑金属支架（如果组织诊断明确）和抗生素治疗。”脚注“f”修订为：“如有临床指征，塑料或考虑自膨式金属支架（如果组织学诊断明确）……”PANC-3剖腹术改为“手术（剖腹术或微创手术）。”手术时无法切除且无黄疸，“如有临床指征”加到“考虑胃空肠吻合术。”脚注“k”修订为：“对于肿瘤明确可切除且不存在高危因素的患者……获取可接受的新辅助治疗请参见

PANC-G

。

可接受的新辅助方案包括FOLFIRINOX

或吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇。有时也包括序贯化放疗。大多数NCCN

成员机构推荐在高质量中心或通过与大型中心合作使用新辅助治疗。”：PANC-4在从活检明确后推荐的初始检查之后的内容已经做了修订：“如果存在胆道梗阻，应用短的、自膨式金属支架。”下面的建议已添加在再活检后面，如果肿瘤尚未确诊的话：“转至大型中心评估。”后面针对交界性可切除病变和肿瘤未能确诊（以前的

PANC-5）的建议已经被删除。脚注“o”修订为：“关于推荐的非研究性的具体新辅助治疗方案的证据有限，关于化疗和化放疗应用的实践多种多样。可接受的新辅助治疗选项参见PANC-G。可接受的新辅助方案包括

FOLFIRINOX

或吉西他滨+白蛋白结合

型紫杉醇（参见

PANC-G）。有时需要序贯化放疗（参见

PANC-F）。大多数NCCN

成员机构推荐在高质量中心或通过与大型中心合作使用新辅助治疗。不推荐对切缘高度阳性可能者手术。”PANC-5基线预治疗和监测影像学检查修订为：“腹部增强

CT。”化疗选项列表已经移动至“化疗原则”（PANC-G）。如果既往未接受过新辅助治疗且无复发或转移性疾病的证据，下述内容已被修订以制定后续化疗方案：“诱导化疗后跟化放疗±序贯化疗。”PANC-6如果再活检后肿瘤仍未确诊，下属内容已经替换了针对再活检的推荐：“转至大型中心评估。”注：除非另有说明，所有建议均为

IIA

类。临床试验：NCCN

认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中获得最佳治疗，因此特别鼓励肿瘤患者参加临床试验。下页继续®NCCN

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《NCCN

胰腺癌指南》2017

年第

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版相相对

2016

年第

2版的更新内容包括：PANC-7化疗方案列表和相关脚注已经被移动至“化疗原则”（PANC-G）。对于功能状态好者，下面的一线治疗选项已经删除：“对部分患者（局部晚期无全身转移）行化放疗，首选在充分疗程的化疗后进行，”，并替换为下述选项：►“诱导化疗（推荐

4-6

个月）后跟化放疗或对部分患者（局部晚期且无全身转移）行立体定向放疗（SBRT）”，或►“化放疗或对部分不适合联合化疗的患者行

SBRT”对于功能状态差者，一线治疗选项已经修订为：“单药化疗吉西他滨（1

类）或姑息放疗和/或其它姑息和最佳支持治疗。”（也见于

PANC-8）在一线治疗后，清楚表明对功能状态好且疾病进展的那些患者推荐额外治疗。（也见于

PANC-8）如果既往接受过以氟嘧啶为基础的治疗，“5-FU＋甲酰四氢叶酸＋脂质体伊立替康（如既往未使用过伊立替康）”已增加作为那些存在局限晚期、无法切除病变患者的二线治疗选项。在二线治疗后，新增了一条针对功能状态好且疾病进展患者的路径。推荐行临床试验。脚注“v”修订为：“ECOG0-1

定义为患者疼痛控制好，留置有胆道支架且营养摄入充足。”PANC-8化疗方案列表和相关脚注已经被移动至“化疗原则”（PANC-G）。如果既往接受过以氟嘧啶为基础的治疗，“5-FU＋甲酰四氢叶酸＋脂质体伊立替康（如既往未使用过伊立替康）”已增加作为那些存在转移性病变患者的二线治疗选项。PANC-9如果局部复发，针对仅胰腺复发和胰床复发各新增独立的路径。►如果复发仅在胰腺，推荐行外科会诊。►针对胰床复发当俄下列选项已经添加：“考虑诱导化疗后跟

SBRT（如果既往未行放疗）。”PANC-A（1/8

页）#2

修订为：“胰腺的高质量专用影像学检查应在有症状表现时进行（即使已有可用的标准

CT

影像），最好在术前

4

周内实施，后跟随新辅助治疗以实现充分的分期和对可切除状态的评估。如果可能，影像学检查应在放置支架前进行。”#3

修订为：提到影像学建议的位置增加了“增强”。（也见于

PANC-A，2/8页，#10.）PANC-B交界性可切除，在动脉项下方：►胰头/钩突，第三个着重号处修订为：

存在“实体肿瘤接触变异动脉解剖……”►胰体/胰尾，第

2

个着重号处修订为：实体肿瘤接触腹腔干且＞180°，无主动脉受累，胃十二指肠动脉完整无受累，故可行改良Appleby

手术[某些学者更倾向于该标准隶属于不可切除类别]。PANC-D（1/4

页）Whipple

标本，标本取向，亚着重号处修订为：“……例如：肠系膜上静脉和肠系膜上动脉的远端和近端切缘以及胆管切缘应予标记。

在后切缘处缝线，

在后腹膜/钩突切缘放曲别针。”下页继续注：除非另有说明，所有建议均为

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更新胰腺癌

《NCCN

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年第

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版相相对

2016

年第

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版的更新内容包括：PANC-D(3/4

页)增加的着重号处为：“病理医师应评估并报告治疗效果，因为肿瘤生存能力将影响术后治疗选择。获取关于病理分析的更多信息，请参见

CAP

胰腺癌肿瘤方案模板。（BrantonP,etal.Protocolfor

theExaminationofSpecimensfromPatientswithCarcinomaoftheExocrinePancreas.CollegeofAmericanPathologists.CancerProtocolTemplates;2016.）”PANC-E在“抑郁、疼痛和营养不良”项下，第

2

个着重号处修订为：“适时由注册营养学家行营养评估。”PANC-F放疗原则已经大幅修订并重新撰写。PANC-G全身治疗的原则已经大幅修订并扩展以清晰表述针对下列情形的治疗方案：新辅助治疗、辅助治疗、局部晚期/无法切除病变、转移性病变、二线治疗和复发病变。新增吉西他滨＋卡培他滨作为辅助治疗的

1

类方案。注：除非另有说明，所有建议均为

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年第

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版胰腺癌

引言

关于诊疗和可切除性的决策应通过在大型中心应用适宜的影像学检查由多学科会诊参与做出。注：除非另有说明，所有建议均为

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引言

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版胰腺癌

临床表现

检查

多学科评估

b

考虑行超声内镜（EUS）c

检查

无

转移性病变

考虑手术

（参见

PANC-2）

肝功能检测

影像学见

胰腺肿块

胸部

CTd（首选）或

X

线摄片

参见“转移性病变”

（PANC-8）

转移性病变

活检确认转移部位

临床疑似胰腺癌/胰管和/或胆管扩张

（狭窄）的证据

胰腺模式

CT（参见

PANC-A）获取家族史

a

肝功能检测

胸部CTd（首选）或

X

线摄片

无

转移性病变

如有临床指征行磁共振（MRI）/磁共振胰胆管造影（MRCP）e或经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）e

如果检查支持胰腺癌，推荐外科会诊

（参见

PANC-2）

影像学未见

胰腺肿块

EUSc

转移性病变

活检确认转移部位

参见“转移性病变”

（PANC-8）

a

如果诊断为胰腺癌，对于年轻患者，肿瘤家族史患者或德系犹太后裔患者，考虑转诊行遗传学咨询。b

理想的多学科评估应包括来自影像诊断科、介入内镜科、肿瘤内科、放射治疗科、外科和病理科的专家意见。考虑请注册营养师会诊。c

超声内镜（EUS）用于确认肿瘤侵犯的初始部位；如有临床指征行超声内镜—细针抽吸穿刺（EUS-FNA）。d

除非禁忌，应行应用造影剂的影像学检查。eMRCP=磁共振胰胆管造影；ERCP=经内镜逆行胰胆管造影注：除非另有说明，所有建议均为

IIA

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PANC-1

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版胰腺癌

临床

检查

表现

术前糖类抗原

，（CA）19-9检测g

h

参见“检查和治疗”

无黄疸

（PANC-3）

参见“检查”

（PANC-4）

胆管炎症状或

检测

g，h

术前

糖类抗原

黄疸

（CA）19-9

存在发热

参见“检查和治疗”

（PANC-6）

无胆管炎症状

可切除h,I,j

交界性切除h,I,j

局部晚期不可切除，

体格检查

和影像学检查

未见转移性病变

和发热

f

塑料支架或

考虑金属支架

（如果组织诊

断明确）

和

抗生素治疗

（3

类）

无转移

f

如有临床指征，对于存在特定并发症的患者或当手术可能要推迟时，考虑放置塑料或自膨式金属支架。（参见“讨论”）gCA19-9

升高并不一定指示肿瘤或晚期病变。CA19-9

升高可能是胆道感染（胆管炎）、炎症或梗阻（良性或恶性）导致的。另外，CA19-9

在

Lewis

抗体阴性个体中无法检出。（参见“讨论”）h

参见“诊断、影像学检查和分期原则”（PANC-A）。i

参见“可切除性状态标准定义”（PANC-B）。j

参见“手术原则”（PANC-C）和“病理分析:标本取向,组织学切片和报告”（PANC-D）。注：除非另有说明，所有建议均为

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PANC-2

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指南

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版胰腺癌

可切除

检查

j

治疗

成功切除

j

参见“辅助治疗和监测”（PANC-5）

如有临床指征

考虑胃空肠吻合术

（对于预防性胃空

肠吻合术为

2B

类）

±如有疼痛考虑腹腔神经丛松解术

（如无疼痛为

2B

类）考虑对高危患者或有临床指征时行腹腔镜分期

l

参见“局部晚期

无法切除”

（PANC-6）

手术

（剖腹术或

微创手术）可切除

i,j,k

无黄疸

如果

之前未做，

可行活检证实腺癌

手术无法切除

m

自膨式金属支架或胆道旁路

±胃空肠吻合处

（对于预防性胃空

±如有疼痛考虑腹腔神经丛松解术

参见

“转移性

病变”

（PANC-8）

黄疸

肠吻合术为

2B

类）

（如无疼痛为

2B

类）

i

参见“可切除性状态标准定义”（PANC-B）。j

参见“手术原则”（PANC-C）和“病理分析:标本取向,组织学切片和报告”（PANC-D）。k

对于肿瘤明确可切除且不存在高危因素的患者，新辅助治疗仅推荐用于临床试验。对于存在高危因素的患者（例如，CA19-9

极度升高、巨大原发肿瘤、很大的区域淋巴结、体重明显减轻、剧烈疼痛），需要在活检确认腺癌的情况下考虑新辅助化疗（参见PANC-4）。可接受的新辅助治疗请参见

PANC-G。有时需要序贯化放疗（参见PANC-F）。大多数

NCCN

成员机构推荐在高质量中心或通过与大型中心合作使用新辅助治疗。l

参见“诊断、影像学检查和分期原则#8”（PANC-A）。m

参见“姑息和支持治疗原则”（PANC-E）。注：除非另有说明，所有建议均为

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交界性切除

h,i无转移

检查

参见“辅助治疗

和监测”（PANC-5）

治疗

手术切除

j

如果

之前未做，

考虑腹腔镜

（腹部

（首选）

黄疸

考虑胆管旁路手术

±

胃空肠吻合术

（对于预防性胃空

肠吻合术为

2B

类）

活检

手术

阳性

如果存在胆道梗阻放置短的

（如无疼痛为

2B

类）

自膨式

治疗

o

活检，首选EUS-FNAn

考虑

•

胰腺模式

分期

CT或

MRI

新

和盆腔）

辅助 •

胸部CTd

摄片

疗后

可切除

9

检测

g

排除手术

m

无法切除

j,m

交界性

疾病进展

转移性病变（PANC-8）

腹腔镜分期

l

基线

CA19-9

检测

g

阳性

无法明确

肿瘤

重复活检

无法明确肿瘤

（排除自身免疫性胰腺炎）

±如有疼痛考虑

腹腔神经丛松解术

无 参见“局部

黄疸 晚期

无法切除”

（PANC-6）或

转至大型

中心评估

d

除非禁忌，应行应用造影剂的影像学检查。gCA19-9

升高并不一定指示肿瘤或晚期病变。CA19-9

升高可能是胆道感染（胆管炎）、炎症或梗阻（良性或恶性）导致的。另外，CA19-9

在

Lewis

抗体阴性个体中无法检出。（参见“讨论”）h

参见“诊断、影像学检查和分期原则”（PANC-A）。i

参见“可切除性状态标准定义”（PANC-B）。j

参见“手术原则”（PANC-C）和“病理分析:标本取向,组织学切片和报告”（PANC-D）。m

参见“姑息和支持治疗原则”（PANC-E）。n

参见“诊断、影像学检查和分期原则#1

和#7”（PANC-A）。o

关于推荐的非研究性的具体新辅助治疗方案的证据有限，关于化疗和化放疗应用的实践多种多样。可接受的新辅助治疗选项参见PANC-G。有时需要序贯化放疗（参见PANC-F）。大多数NCCN

成员机构推荐在高质量中心或通过与大型中心合作使用新辅助治疗。不推荐金属支架

或

X

治

CA19-

活检

对切缘高度阳性可能者手术。l

参见“诊断、影像学检查和分期原则#8”（PANC-A）。注：除非另有说明，所有建议均为

IIA

类。临床试验：NCCN

认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中获得最佳治疗，因此特别鼓励肿瘤患者参加临床试验。2017

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2

版，2017

年4

月

27

日。©美国国家综合癌症网络，2017

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PANC-4

®NCCN

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指南2017

年第

2

版胰腺癌

术后辅助治疗

p,q

监测

首选临床试验或

单纯化疗

r

或

诱导化疗

r

后跟

化放疗

s±

序贯化疗

r

既往未行

新辅助治疗

无复发或转移性病变

证据

前

2

年每

3-6

个月，

后每

6-12

个月监测

1

次幽门螺杆菌检测（H&P以评估症状

CA19-9

水平检测

（2B

类）

腹部增强

CT（2B

类）

：

）

切除后复发

（参见

PANC-9）

治疗前基线

腹部增强

CTCA19-9

检测

既往行

新辅助治疗

无复发或转移性病变

证据

考虑其它化疗

q

确诊为

转移性病变

参见“转移性病变”（PANC-8）

p

应对未曾接受过新辅助化疗以及手术后充分恢复的患者进行新辅助治疗；治疗应在

12

周内开始。如果在化放疗前已行全身化疗，则每次治疗后应行影像学检查并重新分期。q

曾接受过新辅助化放疗或化疗的患者可能适合于在手术和多学科评估后接受其他化疗。新辅助治疗的选择取决于新辅助治疗的效果和其它临床考虑。r

参见“化疗原则”（PANC-G）。s参见“放射治疗原则”（PANC-F）。注：除非另有说明，所有建议均为

IIA

类。临床试验：NCCN

认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中获得最佳治疗，因此特别鼓励肿瘤患者参加临床试验。2017

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PANC-5

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2

版胰腺癌

检查

确诊为腺癌

如有黄疸，放置自膨式金属支架

t

（首选短的

如有黄疸，

局限晚期无法切除

局限晚期

如果

无法切除

m

之前未做则活检

n

放置

带毛刷的

自膨式

金属支架

金属支架）

无法确诊

确诊为其它肿瘤

按照适宜的

NCCN

指南治疗

确诊为腺癌

重复活检u

无法确诊

确诊为其它肿瘤

参见“治疗”（PANC-7）

遵循上述路径

转至大型中心评估

按照适宜的

NCCN

指南治疗

m

参见“姑息和支持治疗原则”（PANC-E）。n

参见“诊断、影像学检查和分期原则#1

和#7”（PANC-A）。t

除非在腹腔镜或剖腹探查时行胆道旁路手术。u

首选在有多学科专业的中心行EUS-FAN±核芯组织活检（core

biopsy）。注：除非另有说明，所有建议均为

IIA

类。临床试验：NCCN

认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中获得最佳治疗，因此特别鼓励肿瘤患者参加临床试验。2017

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PANC-6

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版胰腺癌

局限晚期

无法切除

一线治疗

w

二线治疗w,bb

临床试验（首选）或

以氟嘧啶为基础的化疗r

或

如果既往未行且原发部位是唯一进展部位时行化放疗

s

既往接受过

以吉西他滨为基础的治疗

临床试验（首选）或

化疗r

或

诱导化疗

r（推荐

4-6

个月）后跟化放疗

s

或对部分患者

（局部晚期且无全身转移）x

行立体定向放疗（SBRT）s

或

化放疗r,s,y,z

或

对部分不适合联合化疗的患者行

SBRTs

姑息和

最佳支持治疗

m

功能状态差

功能状态好

v,aa

且

疾病进展

功能状态好

v

临床试验（首选）或

以吉西他滨为基础的化疗

r

或

5-氟尿嘧啶（5-FU）

＋亚叶酸钙＋脂质体伊立替康

r

（如果既往未应用过伊立替康）或

如果既往未行且原发部位是唯一进展部位时行化放疗

s

既往接受过

以氟嘧啶为基础的治疗

功能状态好

且

疾病进展

临床试验

单药化疗

r

或

姑息放疗

s

和/或

其它姑息和最佳支持治疗

m

功能状态

差

m

参见“姑息和支持治疗原则”（PANC-E）。r

参见“化疗原则”（PANC-G）。s参见“放射治疗原则”（PANC-F）。v

ECOG0-1

定义为患者留置有胆道支架且营养摄入充足。w

参见“诊断、影像学检查和分期原则#10”（PANC-A）。x

腹腔镜适用于评估远处病变。y

化放疗应用于未发生转移性病变而正接受全身化疗的患者。z

根据来自LAP-07

试验的初步数据，吉西他滨单药治疗后加行常规化放疗并无明显生存获益。化放疗可以改善局部控制并推迟再次治疗的时机。（Huguet

F,

et

al.

Impact

of

chemoradio-therapyonlocalcontrolandtimewithouttreatmentinpatientswithlocallyadvancedpancreaticcancerincludedintheinternationalphaseIIILAP07study.JClinOncol2014;32:5s.Abstract

4001.）aa

治疗后出现显著缓解的患者可考虑手术切除。bb

对于功能状态良好的患者最好行保守治疗。注：除非另有说明，所有建议均为

IIA

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转移性病变

一线治疗

w

二线治疗w,bb

临床试验（首选）

或

既往接受过

以氟嘧啶为基础的化疗

r

以吉西他滨

或

为基础的治疗

剧烈疼痛

麻醉治疗无效时

行化疗

s

临床试验（首选）

功能状态

功能状态好v

且疾病进展

临床试验（首选）或

或

5-氟尿嘧啶（5-FU）

＋亚叶酸钙

＋脂质体伊立替康

r

好

v

放置自膨式

如有黄疸：

以吉西他滨为基础的化疗

r

转移性

金属支架

t

既往接受过

以氟嘧啶

或化疗

r

单药化疗

r

或

姑息放疗

s

和/或

其它姑息和最佳支持治疗

m

为基础的治疗

功能状态

（如果既往未用过伊立替康）

或

剧烈疼痛麻醉治疗无效时

差

行化疗

s

姑息和

最佳支持治疗m

或

临床试验

病变

m

参见“姑息和支持治疗原则”（PANC-E）。r

参见“化疗原则”（PANC-G）。s参见“放射治疗原则”（PANC-F）。t

除非在腹腔镜或剖腹探查时行胆道旁路手术。v

ECOG0-1

定义为患者留置有胆道支架且营养摄入充足。w

参见“诊断、影像学检查和分期原则#10”（PANC-A）。bb

对于功能状态良好的患者最好行保守治疗。注：除非另有说明，所有建议均为

IIA

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PANC-8

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版胰腺癌

切除后复发

二线治疗

bb

局部复发

切除后

考虑活检

以确诊（2B

类）

仅胰腺

胰床

距初始治疗

无论

是否存在局部

复发

的转移性病变

cc

完成超过

6

个月

外科会诊，参见“手术原则”（PANC-C）

临床试验（首选）或

考虑化放疗

r,s（如果既往未行）或

考虑诱导化疗r

后跟

立体定向放疗（SBRT）s

（如果既往未行放疗）或

可替代的全身化疗

r

或

姑息和最佳支持治疗

m

临床试验（首选）或

如果既往已行则行全身治疗

r

或

可替代的全身化疗

r

或

姑息和最佳支持治疗

m

临床试验（首选）或

转化为可替代的全身化疗

r

或

姑息和最佳支持治疗

m

距初始治疗

完成不足

6

个月

复发

m

参见“姑息和支持治疗原则”（PANC-E）。r

参见“化疗原则”（PANC-G）。s参见“放射治疗原则”（PANC-F）。bb

对于功能状态良好的患者最好行保守治疗。cc

获取孤立性肺转移治疗的更多信息，请参见“讨论”。注：除非另有说明，所有建议均为

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PANC-9

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2

版胰腺癌

1Al-Hawary

MM,

Francis

IR,

Chari

ST,

et

al.

Pancreatic

ductal

adenocarcinoma

radiology

reporting

template:

consensus

statement

of

the

Society

of

Abdominal诊断、影像学检查和分期原则

#1

关于诊断性治疗和可切除性的决策应在大型中心中由多学科会诊参与，并参照合理的影像学检查来判断肿瘤的范围。胰腺癌切除术应该在每年进行大量（至少15~20

例）胰腺切除术的机构实施。

#2

胰腺的高质量专用影像学检查应在有症状表现时进行（即使已有可用的标准CT

影像），最好在术前

4

周内实施，后跟随新辅助治疗以实现充分的分期和对可切除状态的评估。如果可能，影像学检查应在放置支架前进行。

#3

影像学检查应包括胰腺专用

CT（首选）或增强磁共振检查。

多层螺旋

CT（MDCT）血管造影通过双期胰腺方案获取薄层、最好是亚毫米的轴向断层，得到胰腺和门静脉期对比强化的图像，是胰腺首选的胰腺专用成像手段。1

扫描范围应按照操作常规扩展至胸腔和盆腔以利于全面分期。多平面重建技术推荐用于精确显示原发肿瘤与肠系膜血管的关系，并检测到亚厘米的转移灶。参见“MDCT

胰腺癌方案”，PANC-A（3/8

页）。MRI

是最常使用的一种解决问题的手段，特别用于

CT

上不确定的肝脏病灶的特征显示以及当

CT上无法显示可疑胰腺肿瘤时或无法行增强

CT

检查时（例如在对碘离子静脉造影剂严重过敏的病例中）。由于相较

CT

而言

MRI

的费用较高且缺乏广泛的适用性，许多医院和影像中心首选应用

MDCT

作为主要影像学检查手段。参见“MRI

胰腺癌方案”，PANC-A（4/8

页）。无静脉增强的磁共振胰胆管造影（MRCP）不应用于胰腺肿瘤的分期，除非用于肾衰竭或其它存在静脉应用钆造影剂禁忌症的病例。#4

关于可切除状态的判断应在获得包括完整分期的专用胰腺影像后基于多学科会议/讨论形成的共识做出。推荐使用放射学分期报告模板以保证全面评估并报告所有对优化分期而言关键的影像学标准，进而改善决策过程。1

参见“胰腺肿瘤放射学报告模板”，PANC-A（5/8

页）

下页继续RadiologyandtheAmericanPancreaticAssociation.Radiology2014Jan;

270(1):248-260.注：除非另有说明，所有建议均为

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年第

2

版，2017

年4

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27

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PANC-A

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指南2017

年第

2

版胰腺癌

诊断、影像学检查和分期原则

#5

PET/CT（无碘离子静脉造影剂）的作用仍不清楚。上文讨论的应用静脉造影剂的诊断性

CT

或MRI

联合功能性

PET

成像可根据通常喜好使用。PET/CT

扫描在高危2

患者在接受正规胰腺

CT

方案检查后为探查胰腺外转移可予考虑。它不能替代高质量、对比增强

CT。

#6

超声内镜（EUS）不推荐作为一种常规分期手段。在某些病例中，EUS

可能成为CT

分期的补充。

#7

对于可切除病变的患者超声内镜引导的细针抽吸（EUS-FNA）优于CT

引导的细针抽吸（CT-guided

FNA），因为与经皮方式比较，EUS-FNA

的诊断率更高、更安全且潜在腹膜种植的风险更小。手术切除前无需活检证实恶性病变，且