美容皮肤科学课件：4损容性皮肤病的诊断

复习自觉症状是指患者主观感觉到的症状，瘙痒和疼痛是最常见的自觉症状。他觉症状是指用肉眼看得到或用手扪得到的发生于皮肤和粘膜上的病变。皮肤损害分为原发损害和继发损害两类。在病理过程中直接发生的，最早出现的损害称为原发损害继发于原发损害上的，由原发损害演变而成的损害称为继发损害第六章损容性皮肤病的诊断第五节损容性皮肤病的诊断路径学习要求难点：病史采集特点重点：皮疹检查了解：皮肤病的实验室检查熟悉：皮肤病的物理检查掌握：皮疹检查，病史采集特点皮肤病的诊断皮肤病的诊断主要依靠：临床检查（病史、体检）、实验室检查。对皮肤病加以有效防治的关键在于对疾病进行正确的诊断，而后者依赖于医师对患者的病史、临床表现及实验室检查等信息进行综合分析。（一）病史1．一般项目包括患者的姓名、性别、年龄、职业、民族、籍贯、婚姻状况、出生地等，因有些疾病的发生与年龄、性别、职业有关，有的疾病有地区性，故上述资料具有一定的诊断价值。（一）病史2．主诉患者就诊的主要原因，提供关于发病的主要部位，主要症状和发病时间等多方面的信息。（一）病史3．现病史应详细记录患者发病直至就诊时的全过程，包括初发皮损的部位、性质、数目、扩展顺序、病情变化及规律、局部及全身症状、曾接受的治疗方案及其疗效、各种环境因素（季节、气候、饮食及嗜好等）与疾病发生与发展的关系等，可及关于病因、加重因素等的信息。（一）病史4．既往史过去曾罹患的疾病名称、经治方案及其疗效，特别是与现有皮肤病相关的疾病，应注意有无药物过敏史和其他过敏史。（一）病史5．个人史患者的生活习惯、饮食习惯、婚姻情况、生育情况及性活动史等。6．家族史应询问家族中有无类似疾病及其他遗传病的患者，有无近亲结婚等，对于遗传性皮肤病的诊断尤为重要。（二）体格检查1.全身检查：人是一个有机整体，许多皮肤病常伴发全身或系统性表现，故体格检查也应重视系统检查。全身体格检查同内科诊断学2.皮肤粘膜检查主要是对皮肤及其附属器的各种损害或变化（特别是原发性皮损）进行检查，包括视诊、触诊及其他特殊手段；皮肤检查时光线应充足，最好以自然光为光源，以获得最接近真实的皮损信息；室内温度应适宜，过冷或过热均可影响皮损性状；应充分暴露皮损，皮损分布较广者应检查全身皮肤。A．视诊部分皮肤病的原发性皮损具有高度特异性（如带状疱疹、疣等），仅通过视诊就可明确诊断.注意皮损在疾病不同阶段可能出现的不同状态。皮损表面如有化妆品、油或其他污秽物附着，应仔细清除以免影响检查。一些较细微的特殊变化（如扁平苔藓的Wickham纹、盘状红斑狼疮的毛囊角栓等）可借助放大镜检查。对皮损进行视诊应注意获取以下信息：（1）性质：主要应区别原发性皮损与继发性皮损以及是否多种损害并存。（2）大小和数目：大小可实际测量，亦可用实物描述，如芝麻、小米、黄豆、鸽卵、鸡蛋或手掌大小；数目为单发、多发或用数字表示。（3）颜色及其色调：正常皮色或红、黄、紫、黑、褐、蓝、白等，红色还可表现为淡红、暗红、鲜红等色调。（4）界限及边缘：界限可为清楚、比较清楚或模糊，边缘可整齐或不整齐等。（5）形状：可呈圆形、椭圆形、多角形、不规则形或地图状等。（6）表面：可为光滑、粗糙、扁平、隆起、中央脐凹、乳头状、菜花状、半球形等，还应观察有无糜烂、溃疡、渗出、出血、脓液、鳞屑和痂等。（7）基底：可为较宽、较窄或呈蒂状。（8）内容：主要用于观察水疱、脓疱和囊肿，可为血液、浆液、粘液、脓液、皮脂、角化物或其他异物等。（9）排列：可呈孤立或群集，排列可呈线状、带状、环状或无规律。（10）部位和分布：皮损位于暴露部位/覆盖部位；与血管、神经走向的关系；分布单侧还是双侧；是否呈对称分布等。B.触诊：硬度深度活动度基底有无浸润压痛感波动感温度、湿度第二节损容性皮肤病的物理检查（1）玻片压诊：可用以简单区分出血和充血性皮损，玻片压迫皮损处至少15秒后，充血性红斑会消失而出血性红斑及色素斑不会消失。寻常狼疮皮损可出现特有的苹果酱颜色。寻常型狼疮苹果酱颜色（2）鳞屑刮除法：可用以了解皮损的表面性质，如花斑癣轻刮后可出现糠秕样鳞屑，寻常型银屑病刮除鳞屑后可出现特征性薄膜现象和点状出血。花斑癣寻常型银屑病银白色的鳞屑,薄膜现象,点状出血（3）皮肤划痕试验：在荨麻疹患者皮肤表面用钝器以适当压力划过，可能出现以下三联反应，称为皮肤划痕试验阳性：①划后3～15秒，在划过处出现红色线条，可能由真皮肥大细胞释放组胺引起毛细血管扩张所致；②15～45秒后，在红色线条两侧出现红晕，此为神经轴索反应引起的小动脉扩张所致，麻风皮损处不发生这种反应；③划后1～3分钟，划过处出现隆起、苍白色风团状线条，可能是组胺、激肽等引起水肿所致。3~15秒由于真皮肥大细胞放的组织胺所致15~45秒后出现红晕由于神经轴索反应1~3分钟后,白色风团由于组织胺,激肽等引起的水肿所致皮肤划痕征（4）棘层松解征又称尼氏征，是某些皮肤病发生棘层松解性水疱的触诊表现。可有四种阳性表现：①手指推压水疱一侧，可使水疱沿推压方向移动；②手指轻压疱顶，疱液可向四周移动；③稍用力在外观正常皮肤上推擦，表皮即剥离；④牵扯已破损的水疱壁时，可见水疱以外的外观正常皮肤一同剥离。（五）滤过紫外线（Wood灯）滤过紫外线灯又称Wood灯，是把光线经含氧化镍的石英玻璃过滤后获得的320—400nm紫外线光波照射到皮肤，以皮肤是否产生荧光和产生什么样荧光的颜色来诊断皮肤病的一种方法。用途：协助诊断某些色素异常性疾病、皮肤感染性疾病、皮肤卟啉病、某些肿瘤等。（六）“皮肤CT”共聚焦激光扫描显微镜（confocallaserscanningmicroscope,CLSM）是20世纪80年代发展起来的一种先进的细胞生物学分析仪，是近代生物医学图像分析仪器最重要的发展之一。CLSM以激光作为点光源，通过物镜聚焦于组织细胞内，其交点处反射或反向反射回来的光由同一物镜接受，然后探测光路系统的针孔传输至探测器而成像从而构成以薄层组织光学切片，交点以外的光则被针孔滤除，通过计算机辅助成像，实现皮肤无损伤组织细胞学检查，故有“皮肤CT之称”。扫描皮肤细胞内乃至核内显微结构可以协助诊断良恶性肿瘤或者癌前病变皮损，并观察浸润深浅、肿瘤的界限；可以确认银屑病、毛囊炎、过敏性皮炎或者接触性皮炎等常见病的诊断；可以观察皮肤正常组织结构并进行测量，为皮肤美容提供重要的指导作用。皮肤CT的优点：1.无创性：扫描时无需进行组织活检及其他处理，对组织不造成损伤。2.可实时动态地进行监测3.适用范围广4.成像迅速、数据易于存储传输缺点：1.角化过度时激光的成像深度不够2.图像质量与病理切片差距明显3.影像学资料缺乏（七）皮肤无创性检测技术主要服务于化妆品保湿、美白等临床功效评价。在皮肤衰老与抗衰老、皮肤药代动力学、甚至在皮肤疾病的研究中显示出越来越多的作用。皮肤美容的咨询、诊断、治疗效果评价做到客观量化的分析多功能皮肤测试仪带有图像分析系统，可开展如下检测：皮肤弹性测定、皮肤油脂测定、皮肤表皮水分测定、经表皮失水测定、皮肤色素检测、皮肤PH值测定此外，无创性皮肤生理功能测试还可以测量皮肤皱纹、皮肤纤维组织方向、皮肤防晒功能等。第三节实验室检查

（一）斑贴试验（patchtest）以Ⅳ型皮肤超敏反应原理为基础，根据受试物的性质配制成适当浓度的浸液、溶液、软膏或原物做试剂，然后以适当的方法贴于皮肤，一定时间后观察机体是否产生超敏反应的方法。是检查皮肤接触性过敏原的经典实验。适应证：接触性皮炎、职业性皮炎、手部湿疹、化妆品皮炎等。结果及意义（24～48小时后观察）受试部位无反应为（－），出现痒或轻度发红为（±），出现单纯红斑、瘙痒为（＋），出现水肿性红斑、丘疹为（＋＋），出现显著红肿、伴丘疹或水疱为（＋＋＋）。阳性反应说明患者对受试物过敏，但应排除原发性刺激或其他因素所致的假阳性反应，假阳性反应者将受试物除去后，皮肤表现很快消失，而真阳性反应除去受试物后24～48小时内皮肤表现往往可增强。阴性反应则表示患者对试验物无敏感性。注意事项①应注意区分过敏反应及刺激反应；②阴性反应可能与试剂浓度低、斑试物质与皮肤接触时间太短等有关；③不宜在皮肤病急性发作期作试验，不可用高浓度的原发性刺激物作试验；④受试前2周和受试期间曾服用糖皮质激素、或受试前3天和受试期间曾服用抗组织胺类药物均可出现假阴性；⑤如果在贴敷后72小时至贴敷后1周内斑试部位出现红、痒等情况，应及时到医院检查。（二）皮内试验1．适应证用于测试Ⅰ型（如青霉素试验）和Ⅳ型变态反应（如结核菌素试验）。2．方法一般选择前臂屈侧为受试部位，局部清洁消毒后取配制好的皮试液进行皮内注射，形成直径为0.1ml的皮丘。3．结果15～20分钟后观察结果。受试部位无反应为（－），出现红斑直径＞1cm、伴风团为（＋），直径2cm、伴风团为（＋＋），直径＞2cm、伴风团或伪足为（＋＋＋），6～48小时后出现反应并出现浸润性结节为迟发反应阳性。4．注意事项①宜在病情稳定期进行；②应设生理盐水和组胺液做阴性和阳性对照，③结果为阴性时，应继续观察3～4天，必要时3～4周后重复试验；④有过敏性休克史者禁用；⑤应做好抢救准备，以对应可能发生的过敏性休克；⑥受试前2天应停用抗组胺药物；⑦妊娠期应尽量避免检查。（三）点刺试验点刺试验可视为一种特殊的皮内试验，是目前国际特别是欧美国家推崇的过敏原体内检测方法。因其是皮肤的点刺液仅为皮内试验的万分之一，安全性及灵敏度高、准确度高，由于皮损小，患者无痛楚，就如被蚊叮一样等特点，已逐渐取代了传统的皮内试验。（三）点刺试验原理：

当有某种变应原进入皮肤时，对某些物质有速发型过敏反应的患者，立即特异性地引起皮肤内的肥大细胞脱颗粒，释放组胺等活性物质，导致局部毛细血管扩张(红斑)，毛细血管通透性增强(水肿、风团)，阳性者表示对该抗原过敏。（三）点刺试验

先将点刺皮试液滴在皮肤上，然后用点刺针穿过液滴，轻轻刺入皮内。不引起出血为宜，然后观察15分钟。（四）真菌检查检查方法：真菌检查的方法是皮肤病中很常见的一项检查方法。直接镜检:浅部真菌感染常采取皮屑、毛发、甲屑、分泌物、痂皮等；深部真菌需根据病情采取尿液、痰液、粪便、口腔及阴道分泌物，血液或者活体组织。将标本放入载玻片上，加一滴10%KOH溶液，盖上载玻片，微火加热后在光学显微镜下观察，看是否有真菌感染。在显微镜下可见到孢子、菌丝等以明确诊断，如标本不纯，或是未检查出真菌而又怀疑有真菌感染时，可以进一步用真菌培养方法来检查，必要时用载玻片小培养来协助鉴定，以达到最佳治疗。光镜下可见菌丝、孢子真菌培养：用沙氏培养基（Sabouraudagar）培养出致病真菌。（五）蠕形螨检查一般采取挤刮法和胶带粘贴法。用刀片或手挤压面部油脂分泌多的部位，如鼻翼、鼻沟、颊部、口腔周围部位，挤压出分泌物或刮取的分泌物置于载玻片上，滴上一滴生理盐水便可检查出有无蠕形螨。而透明胶法则是粘贴在上述部位，待几小时后或者是过夜后，取下胶带，复贴于载玻片上可在显微镜下看见蠕形螨。镜下见蠕形螨。（六）疥螨的检查选择指缝、手腕的屈侧等处未经搔抓的丘疱疹、水疱或隧道，用消毒针头挑出隧道盲端灰白色小点置玻片上，或用蘸上矿物油的消毒手术刀轻刮皮损6～7次，取附着物移至玻片上，滴一滴生理盐水后镜检。

镜下见成虫。（七）阴虱的检查用剪刀剪下附有阴虱和虫卵的阴毛，以70％乙醇或5％～10％甲醛溶液固定后放在玻片上，滴一滴10％KOH